KUESIONER

KETERSEDIAAN SANITASI DASAR

A. Identitas Responden Kode Responden :

1. Inisial kk :
2. Alamat : RT : RW :
3. Umur : Tahun
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
B. Petunjuk Pengisian
Berilah check list (√) pada setiap pernyataan yang menurut anda benar.

C. Kuesioner
Menurut Kepmenkes RI no: 829/Menkes/SK/VII/2010
Tentang sanitasi dasar
NO Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1 Fasilitas air bersih :
1. Apakah sumber air bersih di konsumsi berasal
dari air hujan ?
2. Apakah sumber air bersih di konsumsi berasal
dari air sungai ?
3. Apakah tersedia menampung air bersih ?
4. Apakah penampung air bersih terbuat dari
bahan yang kuat (semen atau pibber) ?
5. Apakah tempat penampungan air bersih selalu
tertutup ?
6. Apakah penampung air bersih selalu di
bersihkan/kuras ?
7. Apakah air bersih yang di tampung ada jentik-
jentik nyamuk ?
 8. Apakah air bersih yang di konsumsi berbau,
berasa dan berwarna ?
9. Apakah air bersih yang di konsumsi selalu
dimasak ?

Fasilitas pembuangan sampah :

1. Apakah tersedia tempat sampah dirumah anda?
2. Apakah tempat sampah yang anda miliki kedap
air ?
3. Apakah tersedia tempat sampah sesuai dengan
jenis sampah ?
4. Apakah tempat pembuangan sampah mudah
dijangkau ?
5. Apakah tempat sampah tidak mengganggu
lingkungan sekitar ?
6. Apakah tempat sampah terbuat dari bahan yang
tidak mudah rusak ?
7. Apakah tempat sampah selalu tertutup ?
8. Apakah tempat sampah mudah digunakan atau
dikosongkan ?
9. Apakah sampahnya dibakar ?

3 Fasilitas WC :
1. Apakah dirumah anda tersedia jamban atau
WC ?
2. Apakah jamban atau WC yang anda miliki
tertutup ?
3. Apakah jamban atau WC di rumah anda
memiliki lantai atau pijakan yang memadai dan
mudah di bersihkan ?
4. Apakah jamban atau WC selalu bersih serta
memiliki pintu dan ventilasi ?
 5. Apakah letak jamban atau WC tidak
mengganggu pemandangan ?
6. Apakah tersedia air yang cukup pada jamban
atau WC ?
7. Apakah tersedia sabun sebagai pembersih
setelah BAB atau BAK ?
8. Apakah terdapat saluran pembuangan air yang
berfungsi dengan baik pada WC ?

4 Fasilitas pengelolaan saluran limbah :

1. Apakah ada saluran limbah di rumah anda ?
2. Apakah saluran limbah anda langsung dialirkan
ke permukaan tanah ?
3. Apakah saluran pembuangan limbah anda tidak
mengganngu pemandangan ?
4. Apakah saluran pembuangan limbah anda
langsung dialirkan keparit?
5. Apaka saluran pembuangan limbah anda selalu
dibersihkan ?
1 Prevalensi diare
1. Apakah anda mengetahui tentang diare ?
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita
diare selema 3 bulan terakhir ini ?
3. Jika ya apakah keluarga anda melakukan
pengobatan ?
4. Apakah keluarga anda mendatangi tempat
pelayanan kesehatan terdekat seperti
puskesmas ketika ada anggota keluarga yang
diare ?
5. Apakah keluarga anda melakukan tindakan
pencegahan diare ?