UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Gedung Hz. Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp: (021) 78894043. Fax: (021) 78894045
Email: kepkuima@gmail.com

FORMULIR PROTOKOL PENELITIAN

DEPARTEMEN ETIKA RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH
UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

1. Nama Peneliti Utama : Murdiyaningsih

2. Anggota Peneliti :-
Multisenter :
3. Judul Penelitian : Hubungan Kelengkapan Imunisasi, Penyakit Infeksi Dan
Pola Pemberian Makanan Pada Balita Usia 12-59 Bulan Dengan Kejadian Stunting Di
Puskesmas Labuan Tahun 2022
4. Subjek Penelitian : Balita usia 12-59 bulan
5. Perkiraan waktu penelitian yang digunakan untuk menyelesaikan satu subjek :10 menit
6. Jika penelitian bertahap mohon isi pertanyaan dibawah : Penelitian akan dilaksanakan
pada bulan tahun s/d bulan tahun dengan perincian sebagai berikut:
Penelitian : Januari - Februari 2023
7. Ringkasan usulan penelitian termasuk tujuan dan manfaat dan latar belakang penelitian :
Judul : Hubungan Kelengkapan Imunisasi, Penyakit Infeksi Dan Pola Pemberian
Makanan Pada Balita Usia 12-59 Bulan Dengan Kejadian Stunting Di Puskesmas Labuan
Tahun 2022
8.
a. Latar Belakang : Faktor pengetahuan masih penyebab tertinggi balita yang
mengalami pengetahuan yang kurang sangat rentan terhadap terjadinya ststaus gizi
rendah, karena ibu balita dengan pengetahuan yang cukup dapat menjadikan sttaus
gizi yang baik pada balita tersebut.
b. Rumusan Masalah :Berdasarkan hasil studi pendahuluan di Puskesmas Labuan
didapatkan data bulan Januari 2023 dari 120 balita, saat dilakukan pemeriksaan balita
terdapat 120 balita yang diperiksa status gizinya.
Berdasarkan data dan fakta yang ada yang telah dipaparkan oleh peneliti di atas
menjadi variabel utama dan urgensi dalam melakukan penelitian ini. Peneliti juga
telah melakukan review beberapa jurnal penelitian terdahulu yang relevan serta
melakukan wawancara terhadap beberapa ibu balita yang memiliki pengetahuan
kurang sebagai rujukan dasar dalam penelitian ini.
9. Tujuan Penelitian :Untuk mengetahui Hubungan Kelengkapan Imunisasi, Penyakit
Infeksi Dan Pola Pemberian Makanan Pada Balita Usia 12-59 Bulan Dengan Kejadian
Stunting Di Puskesmas Labuan Tahun 2022.
10. Tujuan Umum: untuk mengetahui Hubungan Kelengkapan Imunisasi, Penyakit Infeksi
Dan Pola Pemberian Makanan Pada Balita Usia 12-59 Bulan Dengan Kejadian Stunting
Di Puskesmas Labuan Tahun 2022.
11. Tujuan Khusus:
 UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Gedung Hz. Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp: (021) 78894043. Fax: (021) 78894045
Email: kepkuima@gmail.com

Mengetahui gambaran distribusi Kelengkapan Imunisasi, Penyakit Infeksi Dan Pola

Pemberian Makanan Pada Balita Usia 12-59 Bulan Dengan Kejadian Stunting Di
Puskesmas Labuan Tahun 2022
1. Mengetahui hubungan kelengkapan imunisasi dengan kejadian
stunting pada balita usia 12 – 59 bulan di Puskesmas Labuan tahun
2022.
2. Mengetahui hubungan penyakit infeksi dengan kejadian stunting pada
balita usia 12 – 59 bulan di Puskesmas Labuan tahun 2022.
3. Mengetahui hubungan pola pemberian makanan dengan kejadian
stunting pada balita usia 12 – 59 bulan di Puskesmas Labuan tahun
2022.
c. Metode Penelitian :Analitik korelasi
d. Lokasi Penelitian : Puskesmas Labuan
e. Sampel Penelitian : Accidental sampling
F. Pengumpulan Data :kuesioner
g. Tahapan Kegiatan Pengumpulan Data: kuesioner
h. Prosedur Kerja :tahap persiapan, tahap pelaksanaan dan tahap pelaporan
12. Masalah etika yang mungkin timbul :
13. Prosedur perlakuan : frekuensi, interval dan jumlah perlakuan yang akan diberikan dl.
14. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara
mencegah atau mengatasi kejadian : bahaya potensial .
15. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang akan diterapkan :
16. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subyek
yang bersangkutan, uraikan manfaat itu : bermanfaat untuk menaikan status gizi pada
remaja putri.
17. Bagaimana cara memilih penderita / sukarelawan sehat : responden merupakan balita usia
12 – 59 bulan yg sedang Dilakukan pemeriksaan di Puskesmas Labuan.
18. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti utama
dengan subyek yang diteliti : hubungan peneliti dan subyek sebagai bidan dan
klien/pasien.
19. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat, jelaskan cara
pengecekan kesehatannya : cara mengecek dengan menggunakan lembar observasi
20. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila
ada : pencatatan dilakukan setealah melakukan pemeriksaan atau observasi terhadap
subyek . tidak ada efek samping.
21. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat, jelaskan cara
pengecekan kesehatannya : diagnosis menggunakan diagnosis kebidanan yaitu remaja
 UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Gedung Hz. Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp: (021) 78894043. Fax: (021) 78894045
Email: kepkuima@gmail.com

putri dengan melakukan pemeriksaan fisik dari kepala hingga kaki, Tanda-tanda vital,
keadaan umum, dan melakukan pemeriksaan status gizi.
22. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahukan dan mengajak subyek (lampirkan surat persetujuan penderita) : dengan
menggunakan informed consent
23. Bila penelitian dilakukan pada manusia, berapa banyak efek samping yang mungkin dan
cara megatasinya : tidak ada efek samping
24. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan : asurasi
dengan kartu bpjs.
25. Bentuk insentif bagi responden : sembako
26. Tempat dan waktu penelitian : bertempat di Puskesmas Labuan bulan Januari - Februari
2023

Jakarta, 16 Januari 2023

(Murdiyaningsih)