KEMENTERIAN RISET DAN TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
Kampus B Universitas Negeri Jakarta, Jalan Pemuda No. 10 Jakarta Timur 13220
Telp. (62 - 21) 4893534 Faximile. (62 - 21) 4893534

FORMULIR PERMOHONAN DOSEN PEMBIMBING

Kepada Yth
Koor Prodi Ilmu Keolahragaan
Di tempat

Bersama ini saya

Nama : Michael Widi Pratikno
No. Reg : 6815165292
Tahun / Angkatan : 2020 / 2016
Program Studi : Ilmu Keolahragaan

Mengajukan usulan penelitian Skripsi/Komperensif dengan judul sebagai berikut :

1. Judul

“Survei Aktivitas Olahraga Yang Mengacu Pada Formula FITT Selama Masa
Karantina COVID-19 Pada Mahasiswa Fakultas Ilmu Keolahragaan Angkatan
2016”

2. Metode : Survei/Eksperimen/Kualitatif/Teoritik/Studi Pustaka

3. Bidang Ilmu : Pedagogik/Sosiologi/Psikologi/Manajemen/Pengajaran
4. Tgl Persetujuan Judul :
5. Pembimbing Akademik : Albert Wolter Aridan Tangkudung, M.Pd
6. Pembimbing : 1. dr. Bazzar Ari Mighra
2. Kuswahyudi, S.Or , M.Kes
3. Dr. Yasep Setiakarnawijaya, M.Kes
4. Yuliasih, M.pd

Formulir ini harus dikembalikan kepada koor program studi

Menyetujui :
Koor Prodi, Mahasiswa

Dr. Yasep Setiakarnawijaya, M.Kes Michael Widi Pratikno

NIP 19740906200112 1 002 No. Reg 6815165292