KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, telp. (0271) 669124. Fax (0271) 648939

Website : http//fkip.uns.ac.id, Email : fkip@fkip.uns.ac.id

Nomor : /UN27.02/DP/2018
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Permohonan Ijin mengadakan Observasi

Yth. : Kepala SMA Negeri 5 Surakarta

Jalan Letjen Sutoyo No. 18 Nusukan, Banjarsari
Surakarta

Bersama ini kami antarkan mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret
tersebut di bawah ini untuk mohon ijin mengadakan Observasi di Institusi yang Saudara pimpin guna
mendapatkan data untuk melengkapi persyaratan kelulusan mata kuliah, yakni :
Nama : Assifa Fadila
NIM : K4316013
Program Studi : Pendidikan Biologi
Tempat/ Tgl Lahir : Karanganyar/ 25 Agustus 1998
Alamat : Jumok RT 4/VIII, Jaten, Karanganyar
Mata Kuliah : Bimbingan Konseling
Dosen Pengampu : Dra. Siti Mardiyati, M.Si.
Data Dimaksud : Observasi kerja sama guru BK dan guru Biologi
Waktu pelaksanaan : 9 Mei 2018 – 16 Mei 2018

Atas perhatian dan ijin yang diberikan, kami ucapkan terimakasih.

Surakarta,
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan & Alumni
 Dr. SAPTA KUNTA PURNAMA, M.Pd.
NIP. 196803231993031012

Tembusan : Yth.
1. Dekan FKIP (sebagai
laporan)
2. Kepala Program Studi
3. Ybs

Lampiran : 1 (satu) berkas.

Hal : Permohonan Surat Pengantar Ijin Observasi

Yth. : Dekan
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Guna memenuhi persyaratan kelulusan mata kuliah tertentu, bersama ini saya mohon dengan hormat surat
pengantar permohonan ijin mengadakan Observasi di Institusi tersebut dibawah ini, yakni ;
Nama : Assifa Fadila
NIM : K4316013
Program Studi : Pendidikan Biologi
Tempat/ Tgl lahir : Karanganyar/ 25 Agustus 1998
Alamat : Jumok RT 5/VIII, Jaten, Karanganyar
Mata kuliah : Bimbingan Konseling
Dosen Pengampu : Dra. Siti Mardiyati, M.Si.
Nama Instansi/ : SMA Negeri 5 Surakarta
Lembaga tujuan
Alamat Institusi / : Jalan Letjen Sutoyo No. 18 Nusukan, Banjarsari, Surakarta
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, telp. (0271) 669124. Fax (0271) 648939

Website : http//fkip.uns.ac.id, Email : fkip@fkip.uns.ac.id

Lembaga
Waktu pelaksanaan : 9 Mei 2018 – 16 Mei 2018

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya ucapkan terimakasih.

Surakarta,
Mengetahui : Hormat kami,
Dosen Pengampu Mata Kuliah Pemohon,

Dra. Siti Mardiyati, M.Si. Anita Rahmawati Sutanto

NIP. 195101011980032002 NIM. K4316008

Menyetujui :
Kepala Program Studi

PUGUH KARYANTO S.Si., M.Si., Ph.D.

NIP. 197508312001121001
Nomor : /UN27.02/DP/2018
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Permohonan Ijin mengadakan Observasi

Yth. : Kepala SMA Negeri 5 Surakarta

Jalan Letjen Sutoyo No. 18 Nusukan, Banjarsari
Surakarta

Bersama ini kami antarkan mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret tersebut di
bawah ini untuk mohon ijin mengadakan Observasi di Institusi yang Saudara pimpin guna memperdalam serta
menambah pengalaman praktik dalam mata kuliah / melengkapi tugas – tugas mata kuliah dan mendapatkan data
untuk melengkapi persyaratan kelulusan, yakni :

No. Nama NIM Keterangan

1. Assifa Fadila K4316013

2. Egi Setianingrum K4316023

3. Fabella Dwi Budiartiningsih K4316027

4. Nofiyanti Safitri K4316047

5. Silmi Nur Rohmani K4316059

Program Studi : Pendidikan Biologi

Mata Kuliah : Bimbingan Konseling
Dosen Pengampu : Dra. Siti Mardiyati, M.Si.
Data Dimaksud : Observasi kerja sama guru BK dan guru Biologi
Waktu pelaksanaan : 9 Mei 2018 – 16 Mei 2018

Atas perhatian dan ijin yang diberikan, kami ucapkan terimakasih.

Surakarta,
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan & Alumni
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, telp. (0271) 669124. Fax (0271) 648939

Website : http//fkip.uns.ac.id, Email : fkip@fkip.uns.ac.id

Dr. SAPTA KUNTA PURNAMA, M.Pd.

Tembusan : Yth. NIP. 196803231993031012
1. Dekan FKIP (sebagai laporan)
2. Kepala Program Studi
3. Ybs

FORM VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN ADMINISTRASI AKADEMIK

NO.FORM :

JENIS LAYANAN : PERMOHONAN IJIN OBSERVASI

NAMA MAHASISWA : Assifa Fadila

NIM : K4316013

PRODI : Pendidikan Biologi

Verifikasi

No. Jenis Persyaratan Ada Tidak ada Ket

1 Surat permohonan Fakultas

2 Permohonan pribadi diketahui Kepala Program Studi

3 Copy SPP terakhir

4 KRS Semester berjalan