SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama :
2. NIM :
3. Program Studi :
4. Semester :
5. Alamat :
6. No. Telp. / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa, belum bekerja dan tidak terikat dengan
instansi baik negeri maupun swasta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk persyaratan permohonan
Keringanan UKT Semester Ganjil 2018.

Mengetahui : Yang menyatakan,

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Dr. Sapta Kunta Purnama, M.Pd Nama Pemohon

NIP. 196803231993031012 NIM.