FL/03-06
Formulir Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora/Sosial-Budaya/BBT & Non klinis lainnya 1*)
No. Register: 0 8 1 7 0 5 0 7 4 6
A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) Dhika Dharmansyah, S.Kep.,Ners.,M.Kep
Keahlian/Spesialisasi Keperawatan Komunitas
Jabatan/kedudukan Dosen
Telp. Rumah: HP.: 082214105241 e-mail: dhika_fikup06@yahoo.co.id
2. Asal Instansi Pengusul: STIKep PPNI Jawa Barat Telp.: 0226121914
Fax.:
Email: stikepppnijabar@gmail.com
Sponsor (Individu/Swasta/hibah Hibah Dikti
Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain:
Peneliti 2 : Heni Purnama, MNS
Peneliti 3 : Nyayu Nina Putri C, S.Kep., Ners., M.Kep
3. Judul Penelitian: INOVASI PENGEMBANGAN METODE PEMBELAJARAN DENGAN MENGGUNAKAN
AVATAR-BASED LEARNING DALAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN: A BRIDE CONNECTION THEORY AND
PRACTICE DI STIKEP PPNI JAWA BARAT
4. Multisenter o Ya Senter Penelitian Utama:
Senter Penelitian Satelit:
Tidak
5. Penelitian
Bukan kerja sama
o Kerjasama nasional
o Internasional, jumlah negara sebutkan:
o Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan ijin)
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing
No. Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian (Sebutkan nama rumah sakit, ruang perawatan, poliklinik atau tempat pelayanan
kesehatan lainnya): Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan PPNI Jawa Barat
Rev-19042017
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
Tujuan Penelitian:
untuk mengkaji kebutuhan belajar mahasiswa dan mengembangkan metode pembelajaran dengan
menggunakan avatar-based learning dengan mengadopsi virtual web-based learning.
Manfaat Penelitian:
Pengembangan avatar based learning pada studi ini akan membantu untuk mengembangkan stategi
inovatif dalam pembelajaran. Pada negara-negara berkembanga seperti Indonesia dimana teknologi
masih cukup mahal, dibutuhkan suatu modifikasi yang lebih hemat dan bisa diterapkan dengan berbagai
keterbatasan terutama keuangan.
Rev-19042017
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
oAnalitik o Korelasi
o Kasus Kontrol
o Kohort
o Intervensi o Studi o Eksperimental Semu
Eksperimental o Eksperimental Murni
o Mixed methods Triangulasi o A one – phased
Design o Convergence
o Data Transformation
o Validating Quantitative Data
Multilevel
o Embedded o Embedded Eksperimental
Design o Embedded Correlational
o Explanatory o Quan Emphasized
Design o Qual Emphasized
o Exploratory o Intrument Development
Design o Taxonomy Development
3. Unit Sampel
o Bahan Biologi Tersimpan (BBT) Linked (sampel yang diambil tidak hanya dari BBT saja tetapi
perlu ada kontak langsung kepada pemilik sampel)
o BBT Unlinked (sampel yang diambil hanya dari BBT tanpa harus ada kontak langsung ke
pemilik sampel)
oIndividu
o Masyarakat
Institusi (lampirkan draft surat permohonan izin ke institusi yang bersangkutan
4. Cara Penetapan Besar Sampel
o Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
o Participant observation
o Indepth interview
o Berdasarkan total populasi (sensus)
5. Cara Penarikan Sampel
a. Probability Acak sederhana (quantitative study) o Acak sistematik o Acak
bertingkat
o Lain-lain, sebutkan:
b. Non Probability Purposive Samples (qualitative study) o Quota Samples
o Snow Ball o Concecutive Samples
o Lain-lain, sebutkan:
6. Jenis Data
Data Primer o Rentan o Usia Anak < 12 tahun
o Narapidana
o Orang Sakit
o Ibu Hamil
o TNI dan Kepolisian
o Lainnya, sebutkan : .................................................
Tidak Rentan
o Data Sekunder
Rev-19042017
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
Rev-19042017
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab:
Rev-19042017
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh masyarakat
atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
o Tidak o Ya, jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? …. tahun setelah penelitian selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan?
Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
o Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.
Rev-19042017
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
INFORMASI
Saya adalah Dosen yang berasal dari Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Jawa Barat yang sedang melakukan
penelitian untuk Mengkaji kebutuhan belajar mahasiswa keperawatan dan mengevaluasi effektifitas
metode pembelajaran dengan menggunakan avatar-based learning dalam pendidikan keperawatan: A
Bridge Connecting Theory And Practice di Stikep PPNI Jawa Barat mengundang Anda untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini, keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat
memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.
Rev-19042017
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
Tujuan Penelitian:
untuk mengkaji kebutuhan belajar mahasiswa dan mengembangkan metode pembelajaran dengan
menggunakan avatar-based learning dengan mengadopsi virtual web-based learning.
Mengapa Subjek terpilih:
Subjek merupakan mahasiswa sarjana keperawatan tingkat I,II,III, IV yang akan melanjutkan studi Profesi
Ners.
Tata Cara/Prosedur:
Bila anda bersedia mengikuti penelitian ini, maka akan dilakukan wawancara tatap muka dengan semi-
terstruktur yang akan dilakukan ditempat yang tertutup untuk menjaga privacy anda. Wawancara akan
direkam dengan menggunakan MP3 player (tape recorder). Setiap wawancara berlangsung selama 45-60
menit. Setelah wawancara selesai, anda akan diberikan kuesioner.
Risiko dan ketidaknyamanan:
Penelitian ini adalah jenis penelitian yang bertujuan mengembangkan metode pembelajaran untuk
mahasiswa keperatatan sehinga tidak ada resiko yang mungkin akan timbul.
Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):
Manfaat langsung untuk anda adalah mampu membantu anda memahami kondisi nyata diklinik.
Manfaat umum adalah mengembangkan metode avatar-based learning sebagai salah satu metode
pembelajaran yang mampu membantu mahasiswa membangun koneksi dari teori ke praktik.
Prosedur alternatif:
“tidak ada”
Kerahasiaan data:
Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:
Jumlah mahasiswa yang akan direkrut untuk interview berkisar 40
Kesukarelaan:
Anda mengikuti penelitian ini dengan sukarela tanpa paksaan
Periode Keikutsertaan Subjek:
Periode bulan Juli sampai dengan Oktober 2017
Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:
Rev-19042017
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
Anda bebas untuk berhenti atau menolak saat proses wawancara, tanpa pengaruh dari peneliti.
Pertanyaan:
Tuliskan contact person yang bisa dihubungi oleh subjek
Dhika Dharmansyah, S.Kep.,Ners.,M.Kep 08562061145
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari
keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:
Rev-19042017
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya
akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk
arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)
Nama Saksi:
Rev-19042017
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
Pengalaman Penelitian
Rev-19042017
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
Pengalaman Penelitian
Rev-19042017
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
Pengalaman Penelitian
Rev-19042017