UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

FK
Formulir Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora/Sosial-Budaya/BBT & Nonklinis lainnya 1*)

No. Register:

A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (Nama dan Gelar) Sassty Julya Hidayat
Keahlian/Spesialisasi Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Jabatan/Kedudukan Peneliti Utama
Telp. Rumah: HP.: 081324360062 e-mail: Hidayatjulya@gmail.com
2. Asal Instansi Pengusul: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Telp.: (022) 4203365
Bandung Fax.:
Email:
sekretariat.fkunisba@gmail.com
Sponsor (Individu/Swasta/Hibah Individu
Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain:
1. Prof. Hendro Sudjono Yuwono, dr., Sp.B(K)V., PhD
2. Ismawati, dr., M.kes

3. Judul Penelitian: Perbandingan Daya Antibakteri Ekstrak air dengan Ekstrak Etanol Bubuk Kopi
Robusta (Coffea canephora) Pada Kultur Bakteri Propionibacterium Acnes
4. Multisenter o Senter penelitian utama:
Ya Senter penelitian satelit:
Tidak
5. Penelitian
Bukan kerja sama
o Kerja sama nasional
o Internasional, jumlah negara sebutkan:
o Melibatkan ketua peneliti asing (lampirkan izin)
6. Diisi Apabila Melibatkan Ketua Peneliti Asing
No. Nama, gelar, intitusi ketua peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian (Sebutkan Nama Rumah Sakit, Ruang Perawatan, Poliklinik atau Tempat Pelayanan
Kesehatan Lainnya): Laboratorium Farmasi Universitas Islam Bandung

8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: April 2022 Selesai: Desember 2022

9. Waktu Pengumpulan Data Mulai: Juli 2022

10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?

 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

o Ya o Diterima
89Jika ya lampirkan fotokopi dokumen! o Ditolak
Tidak
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian:
Rp. 2.000.000 – 4.000.000

B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Nonklinis Lainnya

B.1. Metode Penelitian
1. Alasan / Motivasi D+ilakukannya Penelitian:

Peneliti termotivasi dengan penelitian ini karena peneliti berharap dapat menjadikan penelitian ini
sebagai acuan untuk pengobatan Akne vulgaris dengan alternatif lain selain antibiotik yaitu
memanfaatkan bahan alam, seperti dengan ekstrak air atau ekstrak alkohol bubuk kopi robusta

Tujuan Penlitian:
Tujuan Umum
Untuk mengukur besar zona daya antibakteri ekstrak air dibandingkan ekstrak etanol bubuk kopi robusta
terhadap Propionibacterium acnes menggunakan metode disc diffusion (difusi cakram)
Tujuan Khusus
Untuk mengetahui kemampuan antibakteri ekstrak air bubuk kopi robusta dibandingkan dengan ekstrak
etanol pada kultur bakteri Propionibacterium acnes menggunakan metode disc diffusion (difusi cakram).

Jumlah Sampel Penelitian:

Perlakuan yang diberikan pada penelitian ini terdiri dari 2 perlakuan dalam 3 konsentrasi yaitu 50%,
75%, 100% ekstrak air kopi robusta, dan 3 konsentrasi 50%, 75%, 100% ekstrak etanol kopi robusta, 1
kontrol positif, dan 1 kontrol negatif sehingga jumlah kelompok yang ada adalah 8. Sampel minimal
yang harus terpenuhi dihitung dengan Rumus Federer, yaitu

( n−1 )( t−1 ) ≥15

( n−1 )( 8−1 ) ≥15
( n−1 )( 7 ) ≥ 15
( 7 n−7 ) ≥15
( 7 n ) ≥ 15+ 7
3 n ≥ 22

n ≥ 3 pengulangan

Keterangan:
n = banyak pengulangan
t = kelompok

Berdasarkan perhitungan di atas, maka dalam penelitian ini dilakukan 3 kali pengulangan dalam
8 sampel penelitian. Maka total sampel adalah 24 sampel penelitian.

Manfaat Penelitian:
Manfaat Akademis
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

Penelitian ini diharapkan dapat menjadi landasan ilmiah penelitian daya antibakteri ekstrak air dan
ekstrak etanol bubuk kopi robusta pada kultur Propionibacterium acnes.
Manfaat Praktis
Penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi bahwa ekstrak air dan ekstrak etanol bubuk kopi
ribusta memiliki daya antibakteri yang kuat, dan dapat dijadikan pilihan alternatif, untuk pengobatan
Acne vulgaris

Risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasi : Risiko yang mungkin timbul adalah kemungkinan
terinfeksi dan pencemaran lingkungan akibat pembuangan limbah bekas penelitian. Penelitian ini
dilakukan di Laboratorium Farmasi Universitas Islam Bandung da dilakukan dengan cara aseptic,
prosedur sesuai standar laboratorium menggunakan alat pelindung diri, dan bakteri yang telah digunakan
pada penelitian ini dimusnahkan dengan standar laboratorium.
2 Rancangan o Observasi o Eksploratif o Kualitatif/Etnografis
Penelitian o Participatory
o Deskriptif o Studi Kasus
o Seri Kasus
o Potong Lintang
o Registri
o Analitik o Korelasi
o Kasus Kontrol
o Kohort
 Intervensi  Studi o Eksperimental Semu
Eksperimental  Eksperimental Murni
o Mixed methods o Triangulasi o A one - phased
Design o Convergence
o Data Transformation
o Validating Quantitative Data
o Multilevel
o Embedded o Embedded Ekperimental
Design o Embedded Correlational
o Explanatory o Quan Emphasized
Design o Qual Emphasized
o Exploratory o Intrument Development
Design o Taxonomy Development
3. Unit Sampel
o Bahan biologi tersimpan (BBT) linked (sampel yang diambil tidak hanya dari BBT, tetapi
perlu ada kontak langsung kepada pemilik sampel)
 BBT unlinked (sampel yang diambil hanya dari BBT tanpa harus ada kontak langsung kepada
pemilik sampel)
o Individu (jika mengambil data primer kepada perorangan)
o Masyarakat
o Institusi (lampirkan draft surat permohonan izin ke institusi yang bersangkutan)
4. Cara Penetapan Besar Sampel
o Berdasar atas besaran masalah dan presisi perkiraannya
 Berdasar atas jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
o Participant observation
o Indepth interview
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

o Berdasar atas total populasi (sensus)

5. Cara Penarikan Sampel
a. Probability o Acak sederhana o Acak sistematik o Acak bertingkat
 Lain-lain, sebutkan: Random allocation
b. Non Probability o Purposive samples o Quota samples
o Snow ball o Concecutive samples
o Lain-lain, sebutkan:
6. Jenis Data
 Data primer o Rentan o Usia anak < 12 tahun
o Narapidana
o Orang sakit
o Ibu hamil
o TNI dan Kepolisian
o Lainnya, sebutkan
 Tidak rentan
o Data sekunder :
7. Cara Pengumpulan Data (boleh lebih dari satu)
o Wawancara  Pemeriksaan laboratorium o Penelusuran dokumen
o Pemeriksaan fisis o Pengamatan o Kuesioner
o Lain-lain, sebutkan:
8. a) Perkiraan Waktu yang Diperlukan untuk Waktu Pengumpulan Data: 5 – 7 hari (menit/jam/hari)
Masalah Etik (nyatakan pendapat Saudara tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi dalam
penelitian Saudara): Penelitian ini menggunakan objek penelitian berupa bakteri Propionibacterium
acnes ATCC 11827 yang didapat dari Laboratorium Farmasi Universitas Islam Bandung yang telah
dizinkan kegunaanya.
9. Data Penelitian Terduhulu sebagai Penunjang Perumusan Masalah (Dapat Lebih dari Satu Jurnal):

Nama peneliti: Ayu P, Widyasari M, Aman I, Mahendra AN

Judul penelitian: Aktivitas Antibakteri Ekstrak Etanol Biji Kopi Robusta (Coffea canephora) Terhadap
Bakteri Staphylococcus Epidermidis ATCC 12228 Penyebab Infeksi Nosokomial
Hasil penelitian: Penelitian yang dilakukan Widyasari yaitu menguji aktifitas ekstrak etanol kopi robusta
sebagai antibakteri terhadap Staphylococcus epidermidis didapatkan bahwa bakteri Gram positif dapat
dihambat dengan kosentrasi 10%, 50%, dan 100%.
10.
Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?

Kriteria Inklusi:
- Biji Kopi Robusta yang berasal dari Pabrik Kopi Aroma
- Ekstrak air dengan ekstrak etanol Kopi Robusta yang dibuat dengan teknik freeze drying
- Pengenceran ekstrak air dengan ekstrak etanol Kopi Robusta 100% agar mendapatkan
konsentrasi 50% dan 75%. Konsentrasi dihitung dengan menggunakan satuan konsentrasi persen
berat (g) / volume (ml) (%w/v).
- Propionibacterium Acnes ATCC 11827 yang berasal dari Laboratorium Farmasi Unisba

Kriteria Eksklusi:
- Tidak ada
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

(Diisi bila menggunakan data primer)
1. Kepada Siapa PSP Dijelaskan?  Individu o Kelompok o Wali
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan? Peneliti
b. Kapan akan dijelaskan? Pada saat penelitian
berlangsung
c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan? Tidak Perlu
c. Tempat memberikan penjelasan: laboratorium Farmasi Unisba
d. Siapa yang menandatangani PSP? Laboran
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP? Peneliti lain
3. Masalah Etik yang Mungkin Akan Dihadapi Subjek
a. Risiko penelitian
1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin  Ya o Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek o Ya  Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat o Ya  Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subjek o Ya  Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru  Ya o Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan o Ya  Tidak
3. Insentif o Uang tunai Tidak
o Barang/Cendramata
4. Kompensasi o Asuransi o Uang tunai
 Tidak o Lain-lain
c. Memengaruhi secara berlebihan (coercion)
1. Hubungan antara ketua peneliti dan subjek  Tidak o Ada
2. Bila ada: o Dokter-pasien o Guru/dosen o Atasan-bawahan o Lain-lain
murid/mahasiswa
d. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:
Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab:

D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan tentang:
a. Keterangan ringkasan penelitian Ya o Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek  Ya o Tidak o Not Avaliable
c. Manfaat untuk subjek o Ya o Tidak  Not Avaliable
d. Bahaya potensial  Ya o Tidak o Not Avaliable
e. Hak untuk mengundurkan diri o Ya o Tidak  Not Avaliable
f. Insentif untuk subjek (bila ada) o Ya o Tidak  Not Avaliable
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) o Ya o Tidak  Not Avaliable
h. Jenis kompensasi (bila ada) o Ya o Tidak  Not Avaliable
2. Pengambilan Spesimen (bila tidak, langsung ke poin 3)
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek o Tidak o Ya, sebutkan
b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil o Ya o Tidak
c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan o Ya o Tidak
d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan o Ya o Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara penanganan o Ya o Tidak
f. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan o Ya o Tidak
g. Apakah ada tindakan invasif pada subjek o Tidak o Ya, sebutkan
3. Kerahasian Subjek
a.Adakah keterangan tentang kerahasian subjek?
a.Adakah keterangan tentang kerahasian spesimen?
b.Adakah keterangan tentang kerahasian data?
4. Kontak Person Lokal bagi Responden, sebutkan:
Kontak Person Pusat bagi Responden, sebutkan:

E. Pernyataan
1. Pernahkah Ketua Pelaksana Penelitian Terlibat/Dihukum karena Tindak Kriminal/Disiplin oleh
Masyarakat atau Organisasi Kedokteran Swasta/suatu Badan yang Berwenang?
 Tidak o Ya, jelaskan:
2. Berapa Lama Data Penelitian akan Disimpan oleh Peneliti Utama ? …. tahun setelah penelitian selesai.
3. Apa Tindakan Pencegahan yang Dilakukan untuk Menjaga Kerahasian Data Kesehatan?
o Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
o Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
o Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
o Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk menjaga
kerahasiaan dokumen
o Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
o Lainnya, jelaskan
4. Isi Formulir Ini Akan Saya Pertanggungjawabkan dan Akan Dilaksanakan Sesuai dengan
Proposal/Usulan Penelitian yang Diajukan serta Sesuai dengan Prinsip Etika Penelitian.

Bandung, 27 Maret 2022

Mengetahui,
Ka. Departemen/Prodi Peneliti Utama,
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

Alya Tursina, dr., Sp.N., MH.Kes. Sassty Julya Hidayat

Pembimbing I, Pembimbing II,

Prof. Hendro Sudjono Yuwono, dr., Sp.B(K)V., PhD Ismawati, dr., M.kes

INFORMASI
(Mempergunakan bahasa langsung dan bahasa awam yang dipahami calon subjek)

“Perbandingan Daya Antibakteri Ekstrak Air dengan Ekstrak Etanol Bubuk Kopi Robusta (Coffea
Canephora) Pada Kultur Bakteri Propionibacterium Acnes”
Form Lembar INFORMASI Ini harus dimasukkan ke daftar lampiran pada protokol/proposal

Saya adalah Sassty Julya Hidayat mahasiswa yang berasal dari Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Bandung sedang melakukan penelitian untuk memenuhi tugas akhir sebagai syarat menyelesaikan pendidikan
sarjana pada Program Studi Kedokteran memohon izin untuk menggunakan laboratorium dan bakteri
Propionibacterium Acnes ATCC 11827 yang tersimpan di Laboratorium Farmasi Unisba.

Tujuan Penelitian:
Untuk mengetahui kemampuan antibakteri ekstrak air bubuk kopi robusta dibandingkan dengan
ekstrak etanol pada kultur bakteri Propionibacterium acnes menggunakan metode disc diffusion (difusi
cakram).
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

Mengapa Subjek Terpilih:

- Biji Kopi Robusta yang berasal dari Pabrik Kopi Aroma
- Ekstrak air dengan Ekstrak etanol Kopi Robusta yang dibuat dengan teknik freeze drying
- Pengenceran ekstrak air dengan ekstrak etanol Kopi Robusta 100% agar mendapatkan konsentrasi
50% dan 75%. Konsentrasi dihitung dengan menggunakan satuan konsentrasi persen berat (g) /
volume (ml) (%w/v).
- Propionibacterium Acnes ATCC 11827 yang berasal dari Laboratorium Farmasi Unisba

Tata Cara/Prosedur:
A. Persiapan dan Determinasi Biji Kopi Robusta

Biji kopi yang digunakan jenis robusta. Kemudian dilakukan determinasi biji kopi robusta di

Laboratorium Taksonomi Tumbuhan, Departemen Biologi, FMIPA UNPAD untuk memastikan kebenaran

dari biji kopi robusta.

B. Sterilisasi Alat

Semua alat yang terbuat dari kaca misalnya tabung reaksi dan lain-lain di sterilkan dengan autoklaf

selamat 20 menit suhu 1210. Sedangkan semua alat yang terbuat dari plastik dicuci bersih dan dikeringkan

kemudian dibilas alkohol 70%.

C. Pemberian Kertas Label pada Bagian Cawan Petri

Untuk cawan petri yang digunakan dalam penelitian ini berjumlah 4 cawan petri yang akan dibagi

menjadi 4 kelompok cawan dan diberi kertas label, yaitu

1. Cawan pertama untuk kelompok perlakuan ekstrak air kopi robusta dengan konsentrasi 50%.

2. Cawan kedua untuk kelompok perlakuan ekstrak air kopi robusta dengan konsentrasi 75%.

3. Cawan ketiga untuk kelompok perlakuan ekstrak air kopi robusta dengan konsentrasi 100%

4. Cawan keempat untuk kelompok perlakuan ekstrak etanol kopi robusta dengan konsentrasi 50%

5. Cawan kelima untuk kelompok perlakuan ekstrak etanol kopi robusta dengan konsentrasi 75%

6. Cawan keenam untuk kelompok perlakuan ekstrak etanol kopi robusta dengan konsentrasi 100%

7. Cawan ketujuh untuk kelompok kontrol positif yang berisikan Klindamisin disk 10µg

8. Cawan kedelapan untuk kontrol negatif yang berisikan aquadest

 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

D. Pembuatan Ekstrak Air Kopi Robusta

Setelah biji kopi robusta dilakukan uji determinasi, biji kopi robusta dikumpulkan untuk dibersihkan

dari kotoran, selanjutnya dicuci di air mengalir sampai bersih, lalu keringkan. Kemudian dimasukan ke tempat

blender untuk dibubukan, setelah bubuk disaring kembali menggunakan ayakan mesh 65 hingga menghasilkan

serbuk yang halus dan homogen. Hasilnya dimasukkan ke dalam wadah tertutup.

Kemudian ditimbang menggunakan neraca sebanyak 25gram, lalu rebus dalam aquadest 250ml

(100mg/ml) selama 15 menit dalam wadah yang ditutup dengan alumunium foil. Ekstrak disaring dengan

kapas diikuti dengan kertas saring whatman no 1. Filtrat dibekukan selama 48 jam dan dilakukan Freezdrying,

lalu sampel yang direbus dan dibekukan ini disimpan dalam lemari es sampai digunakan pengujian. Hasil

tersebut didapatkan konsetrasi 100%.

E. Pembuatan Ekstrak Alkohol (etanol) Kopi Robusta

Proses pembuatan ekstrak etanol dari kopi robusta dikerjakan dengan metode maserasi. Bubuk kopi

robusta yang sudah disaring menggunakan ayakan mesh 65 kemudian ditimbang kembali sebanyak 25gram

menggunakan timbangan neraca, lalu disatukan dengan larutan etanol 70%, selanjutnya difiksasi dengan tutup

dari alumunium foil dan disimpan selama 5 hari. Setelah itu dilanjutkan dengan proses penyaringan

menggunakan kertas saring secukupnya dan akan didapatkan hasil, filtrat 1 dan ampas 1.

Ampas ini kemudian dimaserasi dengan 70% etanol kemudian ditutup kembali menggunakan kertas

saring menghasilkan filtrat 2 dan ampas 2. Filtrat 1 dan 2 digabungkan, lalu dimasukan pada lemari es sampai

waktu pengujian.

F. Pembuatan Larutan Penguji

Dilakukan pengenceran ekstrak air dan ekstrak etanol kopi robusta 100% agar mendapatkan

konsentrasi 50%, 75%, dan 100%. Konsentrasi dihitung menggunakan satuan konsentrasi persen berat (g) /

volume (ml) (%w/v). Untuk membuat larutan ekstrak air dan ekstrak etanol kopi robusta dengan konsentrasi

50%, 75%, dan 100% maka diambil masing-masing 0,5g, 0,75g, dan 1g dari ekstrak air dan ekstrak etanol
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

kopi robusta pekat 100% yang kemudian dilarutkan dengan 1ml pelarutnya. Lalu dimasukan ke dalam masing-

masing gelas yang telah diberi label.

G. Persiapan Bakteri

1. Peremajaan Bakteri

Bakteri Propionobacterium acnes ATCC© 11827™ yang berasal dari isolat diambil menggunakan

cotton bud steril lalu diinkulasikan dengan cara digores pada medium Nutrient Agar (NA), kemudian

diinkubasi pada suhu 370C selama 24 jam.

2. Pembuatan Suspensi Bakteri

Setelah proses peremajaan bakteri Propionibacterium acnes dibuat suspensi dengan mengencerkan

bakteri menggunakan NaCI 0,9% hingga mencapai kekeruhan standar 0,5 McFarland, yaitu setara dengan 1,5

x 108 CFU/ml.

G. Pengujian Daya Hambat Pada Bakteri

Langkah-langkah dalam pengujian daya hambat ini adalah

1. Menyiapkan Mueller Hinton Agar (MHA) kemudian disterilkan dengan suhu 40 0C, lalu dimasukan

ke dalam cawan petri yang berjumlah 24, tunggu hingga memadat menjadi lapisan dasar.

2. Masukan kapas lidi steril ke suspensi bakteri yang telah dibuat sebelumnya.

3. Inokulasi permukaan MHA dengan menggoreskan kapas lidi steril di atas seluruh permukaan agar.

Ulangi prosedur dua kali dengan memutar cawan petri 60 0C, setiap pengulangan untuk memastikan

penyebaran inokulum yang merata dan biarkan permukaan mengering sekitar 3-5 menit.

4. menyiapkan 24 cakram dan masukan ekstrak air kopi robusta ke 3 kosentrasi 50%, 75%, dan 100%.

ekstrak etanol kopi robusta ke 3 kosentrasi 50%, 75%, dan 100%, lalu cakram antibiotik

klindamisin 10µg sebagai kontrol positif dan cakram yang telah diberikan aquadest sebagai kontrol

negatif. Lakukan pengulangan sebanyak 3 kali.

5. Meletakan cakram ke permukaan MHA menggunakan pinset steril, di tekan dengan ringan untuk

memastikan cakram telah menempel rata pada permukaan agar.

 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

6. Inkubasi selama 24 jam pada suhu 35-37 0C, kemudian amati dan ukur zona hambat pada sekitar

cakram menggunakan penggaris dalam satuan milimeter.

7. Analisis data

Risiko dan Ketidaknyamanan:

Risiko yang mungkin timbul adalah kemungkinan terinfeksi dan pencemaran lingkungan akibat pembuangan

limbah bekas penelitian. Peneitian ini dilakukan di Laboratorium Farmasi Unisba Jalan Ranggagading No.8

Tamansari, Bandung dan dilakukan dengan cara aseptik, prosedur sesuai standar laboratorium, menggunakan

alat pelindung diri, dan bakteri yang telah digunakan pada penelitian ini dimusnahkan dengan standar

laboratorium.

Manfaat (Langsung untuk Subjek dan Umum):

Manfaat langsung ke subjek adalah Penelitian ini diharapkan dapat menjadi landasan ilmiah penelitian

daya antibakteri ekstrak air dan ekstrak etanol bubuk kopi robusta pada kultur Propionibacterium acnes.

Manfaat umum adalah Penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi bahwa ekstrak air dan

ekstrak etanol bubuk kopi ribusta memiliki daya antibakteri yang kuat, dan dapat dijadikan pilihan alternatif,

untuk pengobatan Acne vulgaris

Prosedur Alternatif:
tidak ada

Kerahasiaan Data:
Kerahasiaan dan keamanan seluruh informasi yang didapatkan dalam penelitian akan terjaga dan hanya
digunakan untuk keperluan penelitian sebagaimana mestinya.

Perkiraan Jumlah Subjek yang Akan Diikutsertakan:

Perlakuan yang diberikan pada penelitian ini terdiri dari 2 perlakuan dalam 3 konsentrasi yaitu 50%, 75%,
100% ekstrak air kopi robusta, dan 3 konsentrasi 50%, 75%, 100% ekstrak etanol kopi robusta, 1 kontrol
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

positif, dan 1 kontrol negatif sehingga jumlah kelompok yang ada adalah 8. Sampel minimal yang harus
terpenuhi dihitung dengan Rumus Federer, yaitu

( n−1 )( t−1 ) ≥15

( n−1 )( 8−1 ) ≥15
( n−1 )( 7 ) ≥ 15
( 7 n−7 ) ≥15
( 7 n ) ≥ 15+ 7
3 n ≥ 22

n ≥ 3 pengulangan

Keterangan:
n = banyak pengulangan
t = kelompok

Berdasarkan perhitungan di atas, maka dalam penelitian ini dilakukan 3 kali pengulangan dalam 8
sampel penelitian. Maka total sampel adalah 24 sampel penelitian.

Kesukarelaan:
Objek tidak mendapatkan hak untuk menyetujui/menolak keikutsertaan penelitian ini berdasar atas
kesukarelaan, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Periode Keikutsertaan Subjek:

Penelitian dilakukan dalam waktu kurang lebih 8 bulan (sampai dengan Desember 2022)

Subjek Dapat Dikeluarkan/Mengundurkan Diri dari Keikutsertaan dalam Penelitian:

Tidak dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaan dalam penelitian ini.

Kemungkinan Pembiayaan dari Perusahaan Asuransi Kesehatan atau Peneliti:

Tidak ada asuransi yang diberikan kepada subjek dalam penelitian ini (jika tidak ada).

Insentif dan Kompensasi:

Tidak ada insentif yang diterima objek.

Pertanyaan:
Objek tidak dapat memberikan pertanyaan.
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

BIODATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap : Sassty Julya Hidayat

NIP / NPM : 10100119203
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 3 Juli 2001
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Jl. Siliwangi No. 255 Kec. Kawali, Kab. Ciamis, Prov Jawa Barat. No telp
(081324360062)

Pendidikan (dari Sarjana Muda/yang Sederajat ke Atas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Universitas Islam Bandung 2023 Pendidikan Dokter

Bandung

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

BIODATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING I

Nama lengkap : Prof. Hendro Sudjono Yuwono, dr., Sp.B(K)V., PhD

N.I.P. : 194701261974031001
Tempat/tgl. lahir : Bandung, 26 Januari 1947
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat & No. Telp. : Jl. Suryalaya X no.1 / 0811206443

Pendidikan (dari Sarjana Muda/yang Sederajat ke Atas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Universitas Padjadjaran Bandung 1975 Dokter Umum

Universitas Padjadjaran Bandung 1985 Spesialis Bedah Umum

University of Amsterdam / Belanda 1988 PhD

Amsterdam

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

1. Coffee Novel Wound Dressing 2016

2. Epithelial Cells Detachment by Wound Dressing 2017
Replacement Will Slow Wound Healing
3. The New Paradigm of Wound Management. A
Must to Follow 2017
4. A Case of Diabetic Wound: The Coffee Powder
Protects the Growth of Cells on the Wound Bed 2019
5. Vulnerable Wound-base Cells Protected by
Coffee Powder to Better Healing
6. Hemorrhoid: Non-surgical treatment 2019
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

7. The effect of vitamin D and FOK1 vitamin D

receptor polymorphism to 25(OH)D and nitric 2019
oxide levels in diabetic foot patients 2019
8. The Coffee Powder Creates the New Paradigm of
Wound Management.
9. Oral presentation: “Vulnerable Cells in The 2019
Wound Bed Should be Preserved for Faster
Wound Healing” 2019
10. The Contribution of Nutrition in Compression
Therapy for Chronic Venous Disease
11. Effect of aqueous extract of Robusta coffee
compared to neomycin-bacitracin on wound 2020
healing by measuring TNF-1 and bFGF in
fibroblast cell cultures
12. Why the coffee powder is the best topical wound 2020
dressing?

2020
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

BIODATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING II

Nama lengkap : Ismawati, dr., M.kes

N.I.P. : D.06.0431
Tempat/tgl. lahir : Bandung, 26 April 1974
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Jl. Bunisari kav. no.9 RT. 04 RW.07 Bandung / 082116050992

Pendidikan (dari Sarjana Muda/yang Sederajat ke Atas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Universitas Padjadjaran Bandung 2000 Kedokteran Umum

Universitas Padjadjaran Bandung 2015 Kedokteran Dasar

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

1. Kepadatan Larva dan Resistensi Nyamuk 2016

Dewasa Aedes aegypti terhadap Insektisida
Pyrethroid di Lingkungan Kampus Unisba
Kelurahan Taman Sari Kota Bandung
2. Gambaran Pencemaran Soil Transmitted
2018
Helminths pada Tanah Pekarangan Sekolah
Dasar Negeri Kota Bandung