FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

KOMISI ETIK PENELITIAN

RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Gd. FK-UPH Lt. 2 Jl. Boulevard Jend. Sudirman (Samping RS. Siloam), Lippo Karawaci, Tangerang
Telp. (021) 54210130

Formulir Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora/Sosial-Budaya/BBT & Non klinis lainnya 1*)

No. Register:

A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) Marco
Keahlian/Spesialisasi
Jabatan/kedudukan Mahasiswa Kedokteran
Telp. Rumah: - 089656935611 e-mail: marcolights@ymail.com
2. Asal Instansi Pengusul: Universitas Pelita Harapan Telp.: +62215460901
Fax.: +62215460908
Email: -
Sponsor (Individu/Swasta/hibah Tidak ada
Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing:
dr. Michael Tanaka, SpJP
3. Judul Penelitian: Profil pasien dengan Atrial Fibrilasi di Rumah Sakit Siloam

4. Multisenter o Ya Senter Penelitian Utama:

Senter Penelitian Satelit:
o Tidak
5. Penelitian
o Bukan kerja sama
o Kerjasama nasional
o Internasional, jumlah negara sebutkan:
o Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan ijin)
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing
No. Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian: Siloam Hospital Lippo Village dan Rumah sakit Umum Siloam Karawaci

8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: April 2018 Selesai: September 2018

6 Bulan
9. Waktu Pengumpulan Data Mulai: April 2018

10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?

o Ya o Diterima
Jika ya lampirkan fotocopy dokumen! o Ditolak
o Tidak
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian:
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Gd. FK-UPH Lt. 2 Jl. Boulevard Jend. Sudirman (Samping RS. Siloam), Lippo Karawaci, Tangerang
Telp. (021) 54210130

B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non klinis lainnya

B.1. Metode Penelitian
1. Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian, tujuan/objektif dan
manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis dalam bahasa
yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):

Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

Tujuan Penelitian:
Mengetahui pengaruh infeksi Acinetobacter baumanii terhadap pasien postneurosurgical.

Manfaat Penelitian:
Memberikan informasi mengenai infeksi pada pasien post-neurosurgical yang disebabkan oleh
Acinetobacter baumannii yang terus meningkat serta mengetahui bagaimana pencegahan dan
penanganan yang tepat.

Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya: -

2 Rancangan o Observasi o Eksploratif o Kualitatif/Etnografis
Penelitian o Participatory
o Deskriptif o Studi Kasus
o Seri Kasus
o Potong lintang
o Registri
o Analitik o Korelasi
o Kasus Kontrol
o Kohort
o Intervensi o Studi o Eksperimental Semu
Eksperimental o Eksperimental Murni
o Mixed methods o Triangulasi o A one - phased
Design o Convergence
o Data Transformation
o Validating Quantitative Data
o Multilevel
o Embedded o Embedded Eksperimental
Design o Embedded Correlational
o Explanatory o Quan Emphasized
Design o Qual Emphasized
o Exploratory o Intrument Development
Design o Taxonomy Development
3. Unit Sampel
o Bahan Biologi Tersimpan (BBT) Linked (sampel yang diambil tidak hanya dari BBT saja tetapi
perlu ada kontak langsung kepada pemilik sampel)
o BBT Unlinked (sampel yang diambil hanya dari BBT tanpa harus ada kontak langsung ke
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Gd. FK-UPH Lt. 2 Jl. Boulevard Jend. Sudirman (Samping RS. Siloam), Lippo Karawaci, Tangerang
Telp. (021) 54210130

pemilik sampel)
o Individu
o Masyarakat
o Institusi (lampirkan draft surat permohonan izin ke institusi yang bersangkutan
4. Cara Penetapan Besar Sampel
o Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
o Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
o Participant observation
o Indepth interview
o Berdasarkan total populasi (sensus)
5. Cara Penarikan Sampel
a. Probability o Acak sederhana o Acak sistematik o Acak bertingkat
o Lain-lain, sebutkan:
b. Non Probability o Purposive Samples o Quota Samples
o Snow Ball o Concecutive Samples
o Lain-lain, sebutkan:
6. Jenis Data
o Data Primer o Rentan o Usia Anak < 12 tahun
o Narapidana
o Orang Sakit
o Ibu Hamil
o TNI dan Kepolisian
o Lainnya, sebutkan : .................................................
o Tidak Rentan
o Data Sekunder, Sebutkan Sumber data
7. Cara Pengumpulan Data (boleh lebih dari satu
o Wawancara o Pemeriksaan Laboratorium o Penelusuran Dokumen
o Pemeriksaan fisik o Pengamatan o Kuesioner
o Lain-lain, sebutkan:
8. a) Perkiraan Waktu yang Diperlukan untuk Waktu pengumpulan data : 14 hari (menit/ jam/ hari)
b) Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi dalam
penelitian Saudara):
 Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):
-
 Beneficence (bermanfaat)
-
 Non-maleficence (tidak merugikan):
-
 Justice (keadilan):
-

9. Data penelitian terduhulu sebagai penunjang perumusan masalah (dapat lebih dari satu jurnal):
Nama peneliti:
Judul penelitian:
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Gd. FK-UPH Lt. 2 Jl. Boulevard Jend. Sudirman (Samping RS. Siloam), Lippo Karawaci, Tangerang
Telp. (021) 54210130

10. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?

Kriteria Inklusi:
 Pasien dengan atrial fibrilasi.
 Pasien dengan hasil EKG menunjukkan atrial fibrilasi.

C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

(Diisi bila menggunakan data primer)
1. Kepada siapa PSP dijelaskan? o Individu o Kelompok o Wali
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan?
b. Kapan akan dijelaskan?
c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan?
c. Tempat memberikan penjelasan:
d. Siapa yang menandatangani PSP?
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP?
3. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. Risiko penelitian
1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin o Ya o Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek o Ya o Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat o Ya o Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subjek o Ya o Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru o Ya o Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan o Ya o Tidak
3. Insentif o Uang tunai o Tidak
o Barang/Cendramata
4. Kompensasi o Asuransi o Uang tunai
o Tidak o Lain-lain
c. Mempengaruhi secara berlebihan (coercion)
1. Hubungan antara Ketua Peneliti dengan subjek o Tidak o Ada
2. Bila ada: o Dokter-pasien o Guru/dosen o Atasan-bawahan o Lain-lain
murid/mahasiswa
d. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:

Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab:
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Gd. FK-UPH Lt. 2 Jl. Boulevard Jend. Sudirman (Samping RS. Siloam), Lippo Karawaci, Tangerang
Telp. (021) 54210130

D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan Tentang:
a. Keterangan ringkasan penelitian o Ya o Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek o Ya o Tidak o Not Avaliable
c. Manfaat untuk subjek o Ya o Tidak o Not Avaliable
d. Bahaya potensial o Ya o Tidak o Not Avaliable
e. Hak untuk mengundurkan diri o Ya o Tidak o Not Avaliable
f. Adanya insentif untuk subjek (bila ada) o Ya o Tidak o Not Avaliable
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) o Ya o Tidak o Not Avaliable
h. Jenis kompensasi (bila ada) o Ya o Tidak o Not Avaliable
2. Pengambilan Spesimen (bila tidak, langsung ke poin 3)
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek o Tidak o Ya, sebutkan
b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil o Ya o Tidak
c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan o Ya o Tidak
d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan o Ya o Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara penanganan o Ya o Tidak
f. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan o Ya o Tidak
g. Apakah ada tindakan invasif pada subjek o Tidak o Ya, sebutkan
3. Kerahasiaan Subjek
a.Adakah keterangan tentang kerahasiaan subjek?
a.Adakah keterangan tentang kerahasiaan spesimen?
b.Adakah keterangan tentang kerahasiaan data?
4. Kontak person lokal bagi responden, sebutkan:
Kontak person pusat bagi responden, sebutkan:

E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh masyarakat
atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
o Tidak o Ya, jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? 1 tahun setelah penelitian selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan?
o Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
o Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
o Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
o Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
o Apabila memungkinkan, identifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
o Lainnya, jelaskan
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Gd. FK-UPH Lt. 2 Jl. Boulevard Jend. Sudirman (Samping RS. Siloam), Lippo Karawaci, Tangerang
Telp. (021) 54210130

Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.

Tangerang, 19 April 2018

Mengetahui,
Pembimbing I Peneliti Utama,

dr. Michael Tanaka, SpJP Marco

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Gd. FK-UPH Lt. 2 Jl. Boulevard Jend. Sudirman (Samping RS. Siloam), Lippo Karawaci, Tangerang
Telp. (021) 54210130
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Gd. FK-UPH Lt. 2 Jl. Boulevard Jend. Sudirman (Samping RS. Siloam), Lippo Karawaci, Tangerang
Telp. (021) 54210130

BIO DATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap : Marco

NIP / NPM : 07120120054
Tempat/tgl. lahir : Jakarta, 3 November 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat & No. Telp. : Jalan Danau Semayang No.1, Lippo Karawaci, kab. Tangerang, kec.
Kelapa dua.

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Universitas Pelita Tangerang/Indonesia 2018 Pendidikan Dokter

harapan

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

- -
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Gd. FK-UPH Lt. 2 Jl. Boulevard Jend. Sudirman (Samping RS. Siloam), Lippo Karawaci, Tangerang
Telp. (021) 54210130

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING I

Nama lengkap : Dr.dr. Cucunawangsih ,SpMK

N.I.P. : 20070318
Tempat/tgl. lahir : -
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Vila melati mas E1/26A Serpong, Tangerang / 08121375449

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Universitas Unisula 1994 Dokter

Universitas Indonesia 2005 Spesialis Mikrobiologi
Universitas Indonesia 2012 Epidemiologi

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun