KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Sekretariat : Lantai 2 Gedung Laboratorium Terpadu
JL. Adisucipto Penfui Kotak Pos, 104 Kupang 85001, NTT Tlp. 881972; Fax.0380881972
website http://www.undana.ac.id E-mail:meufkundana@co.i.

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

UNTUK SURVEI, EPIDEMIOLOGI ATAU SOSIAL BUDAYA

No. Registrasi Protokol : U N

(Diisi oleh Petugas Sekretariat KEPK)

1 Peneliti utama: (gelar, nama, Christianus Leonard Prima Saryono
instansi)
2 Judul Penelitian Hubungan parasit usus dengan status gizi anak Sekolah Dasar

Negeri (SDN) Pasir Panjang Kota Kupang tahun 2015

3 Jenis Penelitian:
√ bukan kerjasama

kerjasama nasional

kerjasama internasional
(lampirkan persetujuan etik dari negara tersebut)

melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan dari

LIPI)

4. Tipe Proposal
√ Baru

Lanjutan

Perubahan

Perbaikan

Apabila Proposal perubahan dan lanjutan, sebutkan No. SP3

sebelumnya :

5. Sumber Dana Pribadi

6. Total dana penelitian Rp 1.620.000
7 Tempat penelitian Pesisir pantai pasir panjang kota Kupang
8 Waktu penelitian Mulai 6 Juli 2015
Selesai 20 Juli 2015
9. Kelengkapan Dokumen (beri tanda V yang ada)
. √ Lima rangkap Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan Untuk
Survei/Epidemiologi dan Sosial-Budaya
Dua rangkap Surat pengantar dari institusi ditanda-tangani oleh peneliti
√ Satu rangkap Proposal Asli yang sudah disetujui oleh pembimbing atau kepala
instansi dengan judul dalam bahasa Indonesia & Inggris.
√ Lima rangkap Ringkasan Proposal Penelitian dengan lampiran-lampirannya.
√ Lampiran 1. Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subyek penelitian
(Informasi untuk subyek)
√ Lampiran 2. Formulir Persetujuan setelah Penjelasan
√ Lampiran 3. Susunan tim peneliti beserta keahliannya
√ Lampiran 4. Biodata lengkap peneliti utama (termasuk pengalaman penelitian)
√ Lampiran 5. Persetujuan Atasan yang Berwewenang
√ Lampiran 6. Deskripsi Penelitian
√ Lampiran 7. Alat dan Bahan yang Dipakai pada Penelitian
Lampiran 8. Surat Perjanjian Kerjasama antara Peneliti, Sponsor dan Institusi Penelitian
(untuk penelitian kerjasama)
Lampiran 9. Ethical Clearance dari Instansi lain (bila ada)
Lampiran 10. Formulir: Kuisioner, permintaan pemeriksaan laboratorium/radiologi, hasil
pemeriksaan laboratorium/radiologi
Lampiran 11. Case Report Form
Lampiran 12. Adverse Even Report Form
Lampiran 13. Investigator’s brochure (Bila diperlukan)
√ Lampiran 14. Rincian anggaran dan sumber dana
√ Lampiran 15. Lain-lain, yang dianggap perlu.

10. Deskripsi penelitian

Eksploratif /Deskriptif
a. Jenis dan desain Penelitian
Kuantitatif/Deduktif/

Cross Sectional Case Kontrol Cohort

√
Eksperiment Komunitas Eksperiment masyarakat

Kualitatif/ Etnografis participatory

b. Macam sampel
√ individu masyarakat institusi
c. Jumlah sampel 1). Berdasarkan ya tidak
besarnya √
masalah
2). Berdasarkan jumlah
kebutuhan minimal dalam ya √ tidak
kegiatan :
- participant
observation
- indepth interview
3). Berdasarkan jumlah
populasi (representative √ ya tidak
ness of the samples)
 d. Cara Penarikan sampel: 1). Probability :
√ acak sederhana

acak bertingkat

PPS

Klaster

2). Non Probability Purposive samples

Quota Samples

Chunk Samples

Volunteer samples

Primer sekunder
e. Jenis data √ √
f. Cara pengumpulan data
√ Wawancara

√ pemeriksaan fisik

√ pemeriksaan laboratorium /dan radiologis

penulusuran dokumen

g. Perkiraan waktu penelitian yang diperlukan untuk satu subyek:

30 (menit/ jam/ hari/minggu/bulan/tahun*)
* coret yang tidak perlu
11. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subyek
a. kerahasiaan data ya tidak
√
b. risiko penelitian
b.1. mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan ya tidak
√
rutin
b.2. menimbulkan efek samping terhadap ya tidak
√
subyek
b.3. bertentangan dengan norma, adat istiadat ya tidak
√
setempat
b.4. timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi ya tidak
√
dari subyek
c. Perangsangan untuk ikut serta
ya tidak
c.1. bertambahnya pengetahuan baru √
ya tidak
c.2. mendapatkan pelayanan kesehatan √
d. Diberi Bila ya, diberikan dalam bentuk:
kompensasi √ √
 Ya Tidak
Barang uang tunai Asuransi

e. Mempengaruhi kompensasi secara berlebihan (coercion)

e.1. hubungan antara peneliti dan subyek ada tidak
√
e.2. bila ada sebutkan jenis Dokter Guru-murid
pasien
hubungannya:
Majikan - Lain-lain
pegawai
12. *PSP/informed consent :
Individu masyarakat
a. PSP yang digunakan untuk √

b. Bila penelitian menggunakan individu/ masyarakat, jelaskan bagaimana cara mengajak subyek
berpartisipasi dalam penelitian. Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan, atau karena
sesuatu hal subyek tidak dapat atau tidak perlu diminta persetujuan, jelaskan alasan yang kuat dalam
hal ini !

Peneliti akan menjelaskan secara lisan kepada setiap subyek penelitian mengenai keseluruhan dari
penelitian yang akan dilakukan, peneliti juga akan memberikan penjelasan secara tertulis serta
meyakinkan bahwa kerahasiaan data penelitian akan aman, serta memastikan bahwa penelitian ini tidak
akan berbahaya bagi tubuh dari subyek penelitian. Peneliti juga menjelaskana jika penelitian ini terbukti
akan sangat menguntungkan bagi subyek penelitian

13. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya!
Penelitian ini menggunakan orang sehat sebagai kontrol, tidak ada pemeriksaan kesehatan dalam
penelitian ini. Penelitian hanya akan menggunakan kuesioner.
Cara pemeriksaanya dengan meminta responden ketika BAB menaruhnya di tabung dan menutupnya
setelah itu tabung dibawa ke laboratotium untuk dilihat dibawah mikroskop jumlah telur cacing yang ada
maupun tidak. Kemudian peneliti juga akan melakukan pengukuran BB dan TB.
Bila menggunakan orang sakit , jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab!

14. Jelaskan jenis intervensi yang dilakukan; (penyuluhan, mass treatment, pelatihan, dll)
Tidak ada intervensi yang diberikan selama penelitian

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi yang ada.

Pencatatan untuk identitas dan perilaku individu menggunakan kuesioner sedangkan untuk pemeriksaan
fisik dilakukan pengukuran BB dan TB, dan untuk pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksaan
mikroskop untuk melihat telur cacing. Tidak terdapat efek samping dan komplikasi dari penelitian ini.

* PSP = Persetujuan Setelah Penjelasan

Kupang, Juni 2015

Peneliti Utama

Christianus Leonard P. Saryono

NIM : 110801106
 √ BARU
e
r PERBAIKAN
√
a
√
n
√
√
V
√
i
rs
.f
a
t
N
i
u
gn
r
od
a
h
on
a
jO
is
t
e
D
o
h
ap
ro
n
m
at
w
i
Judul : Hubungan anparasit usus dengan status gizi anak Sekolah
n
Dasar Negerip(SDN) Pasir Panjang Kota Kupang tahun 2015
a
d Leonard P. Saryono
Peneliti Utama : Christianus
a
HP : 082144750263
R
e : Pendidikan Dokter / Fakultas Kedokteran
Program Pendidikan/Instansi
s Universitas Nusa Cendana
i
s
t
e
n
s
i

I
n
s
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
2015
RINGKASAN POPOSAL

Judul Penelitian : Hubungan parasit usus dengan status gizi anak Sekolah
Dasar Negeri (SDN) Pasir Panjang Kota Kupang tahun
2015

Peneliti Utama : Christianus Leonard P. Saryono

Penghubung : -

No. Handphone : 082144750263

Lokasi Penelitian/ Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana

:
Bagian

Jenis Penelitian :
√ Riset

Pengajaran

Lain-lain

Jenis Proposal :
√ Baru

Perbaikan/Perubahan

Lanjutan

Bila Proyek perbaikan atau lanjutan, lampirkan persetujuan

sebelumnya .

Tanggal Mulai Penelitian : 06 Juli 2015

Lama Penelitian : 12 hari

1. Nama-Nama, Titel, Kualifikasi dan Departmen/Bagian tempat kerja dari Peneliti Utama,
Assosiet dan pembantu peneliti:
Peneliti utama : Christianus Leonard P. Saryono (mahasiswa FK UNDANA)
Assoasiet (Rekan) Peneliti : Maria Ekacitra Galiz, Maria H. A. Asfal (mahasiswa FK
UNDANA)

Pembantu Peneliti : -

2. Apakah anda mencari sponsor dari luar? Ya √ Tidak

(Bila tidak, langsung ke nomer 3)

(Bila ya, sebutkan sponsor)

3. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang tujuan, hipotesis, manfaat yang
jelas dari penelitian ini:
A. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui hubungan antara infeksi
parasit usus (intestinal parasite infection) dengan status gizi anak Sekolah Dasar Negeri
(SDN) Pasir Panjang Kota Kupang.
Tujuan Khusus
1. Mengetahui angka kejadian atau prevalensi anak yang terinfeksi oleh parasit usus di
SDN Pasir Panjang Kota Kupang.
2. Mengetahui status gizi anak sekolah dasar yang menjadi sampel peneliti
3. Mengetahui jenis parasit usus yang menginfeksi anak kelas 3, 4 dan 5
4. Menganalisis hubungan antara infeksi parasit usus (intestinal parasite infection)
dengan status gizi anak sekolah dasar kelas 3, 4 dan 5.
B. Manfaat
1. Bagi Peneliti
Menambah pengetahuan, wawasan dan pengalaman dalam pelaksanaan
penelitian dilapangan,khususnya dalam mengetahui hubungan infeksi parasit usus
(intestinal parasite infection) dengan status gizi anak sekolah di SDN Pasir Panjang
Kota Kupang.
2. Bagi Intansi Terkait (Sekolah Dasar)
Sebagai pengetahuan, wawasan dan refrensi baru bagi instansi pendidikan
terkait hubungan infeksi parasit usus (intestinal parasite infection) dengan status
gizi anak sekolah di SDN Pasir Panjang Kota Kupang.
3. Bagi Masyarakat
Sebagai bahan bacaan dan bahan sosialisasi bagi masyarakat untuk menambah
pengetahuan dan wawasan tentang infeksi parasit usus (intestinal parasite
infection) dengan status gizi anak sekolah di SDN Pasir Panjang Kota Kupang serta
sebagai upaya perbaikan gizi bagi anak–anak setempat yang mengalami masalah
 gizi.
4. Bagi Institusi (Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana)
Dapat dijadikan sebagai tambahan pustaka untuk memperkaya kajian,
khususnya mengenai hubungan infeksi parasit usus (intestinal parasite infection)
dengan status gizi anak sekolah di SDN Pasir Panjang Kota Kupang.

4. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang latar belakang ilmiah dari penelitian ini dan
rencana penelitiannya. scientific background to the project and project plan.
A. Latar Belakang
Anak usia sekolah merupakan generasi penerus bangsa yang akan menjadi tumpuan kualitas
bangsa dalam konteks sumber daya manusia yang akan datang.Namun, faktanya status gizi
anak usia sekolah saat ini masih memprihatinkan. Hal ini disebabkan oleh berbagai faktor
yang mepengaruhi status gizi balita diantaranya penyakit infeksi. Infeksi dapat menyebabkan
kekurangan nutrisi (undernutrition) karena infeksi dapat menurunkan asupan makanan,
namun disisi lain meningkatkan kebutuhan tubuh akan nutrisi. Infeksi parasit usus yang bisa
disebabkan oleh Soil Transmitted Helminths dan protozoa usus sering tidak memberikan
gejala yang jelas dan cenderung menjadi kronis.Anak – anak menjadi sasaran paling sering
dari infeksi parasit usus. Dipilih SDN pasir panjang kota kupang karena
B. Rencana Penelitian
1. Menemui calon responden di SDN pasir panjang Kota Kupang
2. Menjelaskan secara singkat gambaran umum penelitian kepada calon responden
3. Jika calon responden setuju, maka selanjutnya minta responden untuk mengisi formulir
persetujuan mengikuti penelitian setelah mendapat penjelasan(informed consent)
4. Menyerahkan kuesioner kepada subyek penelitian untuk diisi, apabilla subyek mengalami
kesulitan dalam membaca maka peneliti membantu membacakan
5. Mengambil data primer dengan melakukan pengukuran TB dan BB kemudian meminta
responden ketika BAB meletakan di tabung yang diberikan oleh peneliti.
6. Melakukan pemeriksaan Laboratorium dengan pemeriksaan mikroskop
7. Lalu dilakukan pengumpulan dan analisa data.

5. Apakah metode yang digunakan pada penelitian ini bisa dilakukan dengan simulasi
komputer atau dilakukan pada binatang percobaan?

Ya Tidak
√

6. Jelaskan dengan ringkas semua prosedur yang anda gunakan pada subyek penelitian:
a. Pertama, calon responden akan mendapat penjelasan tentang gambaran penelitian,
kemudian apabila responden telah mengerti dan bersedia menjadi subyek penelitian maka
saya akan meminta subyek menandatangani formulir persetujuan.
b. Kedua, saya akan menyerahkan kuesioner saya untuk diisi oleh subyek penelitian akan
tetapi apabila subyek mengalami kesulitan dalam membaca atau kurang memahami
maksud pertanyaan maka peneliti membantu membacakan dan menjelaskan.

7. Jelaskan kemungkinan bahaya, risiko atau effek samping pada subyek akibat prosedur
yang anda gunakan, serta kewaspadaan yang anda lakukan untuk mencegah atau
meminimalkan hal tersebut!
 Tidak ada bahaya, risiko atau efek samping dari penelitian yang akan saya lakukan

8. Jelaskan hal-hal yang tidak enak atau yang mengganggu subyek tapi harus dilakukan oleh
subyek sehubungan dengan prosedur penelitian ini..
Dalam penelitian ini mungkin hal-hal mengganggu yang dipikirkan oleh peneliti adalah
meminta subyek ketika BAB meletakanya di tabung penelitian.

9. Tuliskan jumlah, jenis dan batasan usia subyek termasuk kontrol bila ada.
Jumlah subyek : 65 orang sampel
Jenis kelamin : Laki-laki dan Perempuan
Batasan usia : -

10. Sumber dan cara rekrutmen subyek penelitian :

a. Sumber data dalam penelitian ini adalah :
1. Hukormas. Anak Usia Sekolah Menjadi Tumpuan Kualitas Bangsa [Internet].
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2014 [cited 2015 Mar 22]. Available
from: http://www.gizikia.depkes.go.id/sekretariat/anak-usia-sekolah-menjadi-
tumpuan-kualitas-bangsa/
2. Hampir 60% Anak Indonesia Tak Punya Kebiasaan Sarapan [Internet]. Suara
Pembaharuan. 2013 [cited 2015 Mar 23]. Available from:
http://sp.beritasatu.com/gayahidup/hampir-60-anak-indonesia-tak-punya-kebiasaan-
sarapan/32850
3. International Medical Corps. NUTRITION AND FOOD SECURITY [Internet].
International Medical Corps. [cited 2015 Feb 27]. Available from:
http://internationalmedicalcorps.org/Page.aspx?pid=389&gclid=CMPt6eeaicQCFVU
MjgodGZEArw
4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan
Dasar 2013 [Internet]. 2013. Available from:
http://www.litbang.depkes.go.id/sites/download/rkd2013/Laporan_Riskesdas2013.PD
F
5. Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur
Nomor 6 Tahun 2012 tentang Rencana Aksi Daerah Percepatan Pemenuhan Pangan
dan Gizi Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun 2012 – 2015 [Internet]. 2012.
Available from: http://www.wfp.org/sites/default/files/FINAL RADPG-NTT.pdf
6. King FS, Burgess A. NUTRITION FOR DEVELOPING COUNTRY. 2nd ed. New
York: Oxford University Press; 1993.
7. Kurniawan A. Meningkatkan Kewaspadaan Dokterterhadap Infeksi Parasit
Intestinalpada Anak. 2011 [cited 2015 Mar 23];61:345–6. Available from:
http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/download/1040/1042.
8. Intestinal Parasites [Internet]. [cited 2015 Mar 4]. Available from:
http://www.humanillnesses.com/Infectious-Diseases-He-My/Intestinal-Parasites.html
9. Mundung MS, Kapantow NH, Ratag BT. Hubungan Antara Kecacingan dengan Status
Gizi Pada Anak Kelas 4 dan 5 Sekolah Dasar di Kelurahan Maasing Kecamatan
Tuminting Kota Manado [Internet]. Manado; [cited 2015 Mar 3]. Available from:
http://fkm.unsrat.ac.id/wp-content/uploads/2013/08/MAYVIE-MUNDUNG-
091511094.pdf
10. Kadir MA-A, Ali SMM. Nutritional status of children infected with Giardia lamblia
and Entamoeba histolytica infections in Kalar town, Iraq. Tikrit J Pharm Sci [Internet].
2011; Available from: http://www.iasj.net/iasj?func=fulltext&aId=22601
11. Opara KN, Udoidung NI, Opara DC, Okon OE, Edosomwan EU, Udoh AJ. The
Impact of Intestinal Parasitic Infections on the Nutritional Status of Rural and Urban
 School-Aged Children in Nigeria. Int J MCH AIDS [Internet]. 2012;1(1):73–82.
Available from: http://mchandaids.org/pdf/7-Original-Article-The-Impact.pdf
12. Quihui–Cota L, Valencia ME, Crompton DWT, Philips S, Hagan P, Diaz–Comacho
SP, et al. Prevalence and intensity of intestinal parasitic infections in relation to
nutritional status in Mexican schoolchildren. 2003;653—659.
13. Amare B, Ali J, Moges B, Yismaw G, Belyhyun Y, Gebretsadik S. Nutritional status,
intestinal parasite infection and allergy among school children in Northwest Ethiopia.
BMC Pediatr [Internet]. 2013; Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-
2431/13/7
14. Maharani DA, Hartanto H, editors. Kamus Saku Mosby. 4th ed. Jakarta: EGC; 2009.
15. Agoes R, Natadisastra D, Rusmartini T, Sundusi D, Djatie T, Kodyat S, et al., editors.
PARASITOLOGI KEDOKTERAN : DITINJAU DARI ORGAN TUBUH YANG
DISERANG. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2014.
16. Merdjani A, Syoeib AA, Tumbelaka AR, Chairulfatah A, Sachro ADB, Arhana BNP.
Buku Ajar Infeksi Dan Pediatri Tropis. 2nd ed. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro
SRS, Satari HI, editors. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2012.
17. Intestinal Parasites [Internet]. UNIVERSITY of MARYLAND MEDICAL CENTER.
2013 [cited 2015 Mar 5]. Available from:
http://umm.edu/health/medical/altmed/condition/intestinal-parasites
18. Modric J. Human Intestinal Parasites – Symptoms and Treatment [Internet].
healthhype.com. [cited 2015 Mar 7]. Available from:
http://www.healthhype.com/human-intestinal-parasites-symptoms-and-treatment.html
19. Diagnosis of Parasitic Diseases [Internet]. CDC. 2014 [cited 2015 Mar 7]. Available
from: http://www.cdc.gov/parasites/references_resources/diagnosis.html
20. Manampring AE. Profil Status Gizi Balita Yang Berdomisili Di Sekitar TPA Bitung
Karang Ria Kota Manado [Internet]. 2008 [cited 2015 Mar 9]. Available from:
http://repo.unsrat.ac.id/254/1/Profil_Status_Gizi_Balita_Yang_Berdomisili_di_TPA_
Bitung_Kar.pdf
21. Pusat Data dan Informasi Depkes RI. Glosarium Data dan Informasi Kesehatan
[Internet]. Sugito, Purwanto A, Ismandari F, editors. Jakarta; 2006. Available from:
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7&ved=0CFE
QFjAG&url=http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/lain-
lain/glosarium-2006.pdf&ei=_x_bVM-xC4q5uAT1x4GABw&usg=AFQjCNGT2tF5-
uZyWuyT9-aEUmCVbj7S8w&sig2=wqQJVGitjmvFCX9xkDqZfA&cad=rja
22. THE INFECTION–UNDERNUTRITION CYCLE [Internet]. Unicef. [cited 2015 Mar
10]. Available from: http://www.unicef.org/nutrition/training/2.5/6.html
23. Budiati A. HUBUNGAN ANTARA STATUS GIZI DAN AKTIVITAS FISIK
DENGAN ANGKA KESAKITAN ANAK DI SD NEGERI KARTASURA 1
[Internet]. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA; 2013. Available
from: http://eprints.ums.ac.id/25996/
24. Modul Pemantauan Status Gizi Balita Dan Ibu Hamil [Internet]. Fakultas Kedokteran
UNS. 2013 [cited 2015 Mar 9]. Available from:
http://fk.uns.ac.id/static/filebagian/Modul_Gizi.pdf
25. Hasdianah, Siyoto S, Peristyowati Y. Gizi, Pemantapan Gizi, Diet dan Obesitas.
Yogyakarta: Nuha Medika; 2014.
26. PEDOMAN PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN [Internet]. Riset Kesehatan
Dasar. 2007 [cited 2015 Mar 11]. Available from:
http://www.riskesdas.litbang.depkes.go.id/download/PedomanPengukuran.pdf
27. Sanchez AL, Gabrie JA, Usuanlele M-T, Rueda MM, Canales M, Gyorkos TW. Soil-
Transmitted Helminth Infections and Nutritional Status in School-age Children from
Rural Communities in Honduras. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(8).
 b. Cara Rekrutmen Sampel
Cara rekrutment sampel adalah peneliti mendatangi Sekolah Dasar Negri (SDN) pasir
panjang Kota Kupang dan memilih subjek penelitian sebanyak 65 orang yang memenuhi
kriteri inklusi dan eksklusi. Kemudian memberikan kuisoner kepada responden setelah itu
melakukan pengukuran TB dan BB. Meminta responden ketika BAB meletakanya pada
tabung yang telah disediakan oleh peneliti.

11. Apakah ada hubungan khusus antara subyek dengan orang yang merekrutnya?
Tidak Ada

12. Kreteria inklusi, ekslusi dan kreteria pengunduran diri (bila penelitian memerlukan waktu
panjang)?
A. Kriteria Inklusi
1. Anak kelas 3, 4, dan 5 SDN Pasir Panjang Kota Kupang.
2. Anak yang hadir saat pengambilan data
3. Anak yang diizinkan oleh orang tuanya untuk menjadi sampel penelitian dengan
menandatangani persetujuan setelah penjelasan (informed consent).

B. Kriteria Ekslusi
1. Dalam keadaan sakit atau tidak bisa ditemui.
2. Tidak bersedia mengikuti penelitian ini.
3. Siswa yang telah mengkonsumsi obat cacing dalam 6 bulan terakhir

13. Tuliskan secara rinci semua biaya penelitian yang diusulkan:

Lihat Lampiran
No Uraian Volume Biaya Satuan Total Biaya
1 Kertas A4 2 Rim Rp 35.000 Rp 70.000
2 Tinta Printer Black 1 Botol Rp 45. 000 Rp 45.000
3 Tinta Printer Color 1 Botol Rp 45. 000 Rp 45.000
4 Foto copy 400 lbr Rp 150 Rp 60.000
5 Percetakan dan Rp 100.000
penjilidan proposal
6 Percetakan dan Rp 200.000
penjilidan skripsi
7 Reagen 1 buah Rp 250.000
8 Timbangan 1 buah Rp 150.000
9 Microtoise 1 buah Rp 75.000
10 Reward 105 buah Rp 5. 000 Rp 525.000
11 Lain- lain Rp 100.000
11 Total Biaya Rp 1.620.000
11
1
14. Apakah harus menggunakan manusia sebagai subyek penelitian?
√ Ya Tidak

15. Fasilitas apa yang anda sediakan untuk mengatasi bila terjadi adverse event (bahaya/effek
samping) akibat prosedur yang dilakukan?
Tidak ada bahaya/efek samping dari penelitian yang telah saya lakukan
16. Bagaimana anda menjaga kerahasiaan informasi, baik selama penelitian maupun setelah
penelitian selesai?
Dengan tidak menceritakan mengenai informasi yang peneliti dapat selama penelitian.
Informasi yang didapatkan semata-mata hanya untuk kepentingan penelitian dan subjek

17. (a). Apaka digunakan bahan radioaktif? Ya √ Tidak

(b). Apakah pada penelitian ini digunakan tehnik DNA, toksin, mutagen, tetragon atau
karsinogen?

Ya √ Tidak

18. Apakah proposal ini dimintakan persetujuan etik dari lain-lain komite etik??

Ya √ Tidak
Bila Ya, ke komite etik mana saja:

Apakah sudah disetujui? Ya Tidak

Bila Ya, lampirkan kopi dari persetujuan tersebut..

19. Isu etik apakah yang mungkin terjadi pada pelaksanaan prosedur penelitian ini? (sehubungan
dengan jawaban anda pada No. 7 dan No. 15)

Jelaskan jawaban anda untuk hal tersebut!

CARA MEMPEROLEH INFORMED CONSENT

Harus dicatat bahwa naskah penjelasan untuk subyek dan formulir persetujuan setelah
penjelasan harus dilampirkan.

20. Siapa yang akan memberikan penjelasan kepada subyek atau walinya?
Peneliti sendiri

21. Apakah ada hubungan khusus antara orang yang memberikan penjelasan tersebut atau salah
satu dari peneliti dengan subyek?
Tidak ada hubungan khusus antara peneliti dengan subyek

22. Kapan penjelasan diberikan?

Penjelasan diberikan saat peneliti melakukan penelitian. Peneliti berkunjung ke sekolah
subyek dan memberikan penjelasan sebelum subyek mengisi kuesioner

23. Apakah persetujuan diberikan oleh subyek √ Ya Tidak

Bila tidak, jelaskan alasannya.

24. Siapa yang bertindak sebagai saksi?
Rekan Peneliti selaku saksi I dan saksi II

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, telah membaca dan mengerti tentang peraturan-

peraturan terbaru mengenai percobaan yang dilakukan pada manusia dan penjelasan-

penjelasan tambahan tehadap peraturan tersebut. Saya menyadari tanggung jawab yang

harus saya pikul dalam menjalankan semua langkah-langkah (prosedur) penelitian saya,

prinsip-prinsip dan lain-lain hal yang ditentukan oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan

Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana, sehubungan dengan etika penelitian

menggunakan subyek manusia.

Kupang, Juni 2015

Peneliti utama,

Christianus L.P. Saryono

NIM : 110801106