KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Sekretariat : Lantai 2 Gedung Laboratorium Terpadu
JL. Adisucipto Penfui Kotak Pos, 104 Kupang 85001, NTT Tlp. 881972; Fax.0380881972
website http://www.undana.ac.id E-mail:meufkundana@co.i.

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

UNTUK SURVEI, EPIDEMIOLOGI ATAU SOSIAL BUDAYA

No. Registrasi Protokol : U N

(Diisi oleh Petugas Sekretariat KEPK)

1 Peneliti utama: (gelar, nama, Nurmalinda Kurniasih Mappapa
instansi) Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
2 Judul Penelitian Analisis Faktor Risiko Kematian Bayi di Puskesmas Busalangga Kecamatan
Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao Tahun 2011 – 2013

3 Jenis Penelitian:
√ bukan kerjasama

kerjasama nasional

kerjasama internasional
(lampirkan persetujuan etik dari negara tersebut)

melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan dari

LIPI)

4. Tipe Proposal
√ Baru

Lanjutan

Perubahan

Perbaikan

Apabila Proposal perubahan dan lanjutan, sebutkan No. SP3

sebelumnya :

5. Sumber Dana Pribadi

6. Total dana penelitian Rp.
7 Tempat penelitian Wilayah Kerja Puskesmas Busalangga Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten
Rote Ndao
8 Waktu penelitian Mulai : Juli 2014

Selesai : September 2014

1
9. Kelengkapan Dokumen (beri tanda V yang ada)
. Lima rangkap Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan Untuk
Survei/Epidemiologi dan Sosial-Budaya
Dua rangkap Surat pengantar dari institusi ditanda-tangani oleh peneliti
Satu rangkap Proposal Asli yang sudah disetujui oleh pembimbing atau kepala
instansi dengan judul dalam bahasa Indonesia & Inggris.
Lima rangkap Ringkasan Proposal Penelitian dengan lampiran-lampirannya.
Lampiran 1. Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subjek penelitian
(Informasi untuk subyek)
Lampiran 2. Formulir Persetujuan setelah Penjelasan
Lampiran 3. Susunan tim peneliti beserta keahliannya
Lampiran 4. Biodata lengkap peneliti utama (termasuk pengalaman penelitian)
Lampiran 5. Persetujuan Atasan yang Berwewenang
Lampiran 6. Deskripsi Penelitian
Lampiran 7. Alat dan Bahan yang Dipakai pada Penelitian
Lampiran 8. Surat Perjanjian Kerjasama antara Peneliti, Sponsor dan Institusi Penelitian
(untuk penelitian kerjasama)
Lampiran 9. Ethical Clearance dari Instansi lain (bila ada)
Lampiran 10. Formulir: Kuisioner, permintaan pemeriksaan laboratorium/radiologi, hasil
pemeriksaan laboratorium/radiologi
Lampiran 11. Case Report Form
Lampiran 12. Adverse Even Report Form
Lampiran 13. Investigator’s brochure (Bila diperlukan)
Lampiran 14. Rincian anggaran dan sumber dana
Lampiran 15. Lain-lain, yang dianggap perlu.

10. Deskripsi penelitian

Eksploratif /Deskriptif
a. Jenis dan desain Penelitian Kuantitatif/Deduktif/
Cross Sectional Case Control Cohort
√ Eksperiment Komunitas Eksperiment masyarakat
Kualitatif/ Etnografis participatory
b. Macam sampel
√ individu masyarakat institusi
c. Jumlah sampel 1). Berdasarkan ya tidak
besarnya √
masalah
2). Berdasarkan jumlah
kebutuhan minimal dalam √ ya tidak
kegiatan :
- participant
observation
- indepth interview
3). Berdasarkan jumlah
populasi (representative √ ya tidak
ness of the samples)

2
 d. Cara Penarikan sampel: 1). Probability :
acak sederhana

acak bertingkat

PPS

Klaster

2). Non Probability purposive samples

√ quota Samples

chunk Samples

Volunteer samples

primer Sekunder
e. Jenis data √ √
f. Cara pengumpulan data
√ . wawancara

pemeriksaan fisik

pemeriksaan laboratorium /dan radiologis

√ penulusuran dokumen

g. Perkiraan waktu penelitian yang diperlukan untuk satu subjek:

1 (menit/ jam/ hari/minggu/bulan/tahun*)
* coret yang tidak perlu
11. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. kerahasiaan data ya tidak
√
b. risiko penelitian
b.1. mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan ya tidak
√
rutin
b.2. menimbulkan efek samping terhadap ya tidak
√
subjek
b.3. bertentangan dengan norma, adat istiadat ya tidak
√
setempat
b.4. timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi ya tidak
√
dari subjek
c. Perangsangan untuk ikut serta
c.1. bertambahnya pengetahuan baru ya tidak
√
c.2. mendapatkan pelayanan kesehatan ya tidak
√
Bila ya, diberikan dalam bentuk:

3
 d. Diberi √ Ya Tidak √
kompensasi barang uang tunai Asuransi

e. Mempengaruhi kompensasi secara berlebihan (coercion)

e.1. hubungan antara peneliti dan subyek ada tidak
√
e.2. bila ada sebutkan jenis Dokter Guru-murid
pasien
hubungannya: Majikan - Lain-lain
pegawai
12. *PSP/informed consent :
a. PSP yang digunakan untuk Individu masyarakat
√
b. Bila penelitian menggunakan individu/ masyarakat, jelaskan bagaimana cara mengajak subjek
berpartisipasi dalam penelitian. Bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau karena
sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu diminta persetujuan, jelaskan alasan yang kuat dalam
hal ini.

Peneliti akan menjelaskan secara lisan kepada setiap subjek penelitian mengenai keseluruhan dari
penelitian yang akan dilakukan. Cara mengajak subjek untuk berpartisipasi adalah dengan menjelaskan
masalah kesehatan saat ini sesuai dengan latar balakang dibuatnya penelitian ini dan membutuhkan
kesediaan individu tersebut untuk menjadi subyek dalam penelitian ini, peneliti juga akan menjabarkan
manfaat dari penelitian ini sehingga subjek yang mengikutsertakan diri dapat dengan sukarela dan
sepenuh hati mengikusertakan diri, mengingat pentingan penelitian ini untuk ilmu pengetahuan. Selain itu
peneliti menjabarkan beberapa keuntungan yang akan didapatkan subyek dengan mengikuti penelitian ini,
sehingga subjek dapat tertarik lalu dapat meluangkan waktu untuk mengikutsertakan dirinya.
13. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.

Penelitian ini menggunakan ibu yang memiliki bayi meninggal di wilayah kerja Puskesmas Busalangga.
Bila menggunakan orang sakit , jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab.

Penelitian ini tidak menggunakan orang sakit.

14. Jelaskan jenis intervensi yang dilakukan; (penyuluhan, mass treatment, pelatihan, dll)

Peneliitian ini tidak menggunakan jenis intervensi apapun.

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi yang ada.
Pencatatan untuk penilaian faktor risiko kematian bayi menggunakan kuisioner

* PSP = Persetujuan Setelah Penjelasan

Kupang, tgl Juni 2014

Peneliti Utama

(Nurmalinda Kurniasih Mappapa)

NIM 1108011020

4
 √ BARU
PERBAIKAN

Judul : Analisis Faktor Risiko Kematian Bayi di Puskesmas

Busalangga Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten Rote
Ndao Tahun 2011 – 2013
Peneliti Utama : Nurmalinda Kurniasih Mappapa
HP : 085247978025
Program Pendidikan/ : Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Nusa
Cendana
Instansi

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
2012

5
 RINGKASAN POPOSAL

Judul Penelitian : Analisis Faktor Risiko Kematian Bayi di Puskesmas Busalangga

Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao Tahun 2011 –
2013

Peneliti Utama : Nurmalinda Kurniasih Mappapa

Penghubung : Pembimbing I : dr. A. A. Heru Tjahyono, Sp.OG

Pembimbing II : Indra Yohanes Kiling, S.Psi., M. A.
No. telpon : 085247978025

Lokasi Penelitian Wilayah Kerja Puskesmas Busalangga Kecamatan Rote Barat

:
Laut Kabupaten Rote Ndao

Jenis Penelitian :
√ Riset

Pengajaran

Lain-lain

Jenis Proposal :
√ Baru

Perbaikan/Perubahan

Lanjutan
Bila Proyek perbaikan atau lanjutan, lampirkan persetujuan
sebelumnya .

Tanggal Mulai Penelitian : 20 Juli 2014

Lama Penelitian : ± 50 hari

1. Nama-Nama, Titel, Kualifikasi dan Departmen/Bagian tempat kerja dari Peneliti

Utama, Assosiet dan pembantu peneliti:
Peneliti utama : Nurmalinda Kurniasih Mappapa
Assoasiet (Rekan) Peneliti :

Pembantu Peneliti :

2. Apakah anda mencari sponsor dari luar? Ya √ Tidak

(Bila tidak, langsung ke nomer 3)

(Bila ya, sebutkan sponsor)

6
3. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang tujuan, hipotesis, manfaat yang
jelas dari penelitian ini:
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui Berapa Besar Faktor Risiko Kematian Bayi
di Puskesmas Busalangga Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao Tahun
2011 - 2013.
Tujuan Khusus :
1. Mengidentifikasi Seberapa Besar Hubungan Faktor Risiko dengan Kematian
Bayi di Puskesmas Busalangga Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten Rote
Ndao Tahun 2011 – 2013.
2. Menganalisis Faktor Risiko Kematian Bayi di Puskesmas Busalangga
Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao Tahun 2011 – 2013.

Manfaat penelitian :
1. Bagi institusi pendidikan diharapkan dapat menambah bahan bacaan dan
dapat dijadikan sebagai data untuk penelitian selanjutnya.
2. Bagi Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao diharapkan dapat menjadi
masukan dalam menyusun dan melaksanakan program kesehatan ibu dan
anak pada masa yang akan datang dalam rangka menurunkan angka bayi
dan anak.
3. Bagi peneliti dapat meningkatkan pengetahuan dan pengalaman dalam
meneliti.
4. Bagi Masyarakat diharapkan dapat menambah pengetahuan masyarakat
tentang faktor risiko kematian bayi di daerah mereka, sehingga dapat
menghindari faktor risiko tersebut dan mengurangi AKB.

4. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang latar belakang ilmiah dari penelitian
ini dan rencana penelitiannya. scientific background to the project and project plan.
AKI dan AKB di Indonesia sampai saat ini masih cukup tinggi, menurut Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) diperoleh AKI tahun 2007 sebesar 307 per 100.000
KH dan AKB sebesar 34 per 1.000 KH, jika dibandingkan dengan AKI tahun 2009
sebesar 228 per 100.000 KH dan AKB sebesar 25 per 1.000 KH. AKI dan AKB
tersebut sudah jauh menurun, namun masih jauh dari target Millenium Development
Goals (MDGs) 2015 yaitu AKI sebesar 102 per 100.000 KH dan AKB sebesar 23
KH, sehingga masih memerlukan kerja keras dari semua komponen untuk mencapai
target tersebut. Kabupaten Rote Ndao merupakan salah satu kabupaten di Provinsi
Nusa Tenggara Timur dengan AKI dan AKB yang cukup tinggi. Menurut Dinas
Kesehatan Kabupaten Rote Ndao, kematian bayi tertinggi pada tahun 2013 terdapat
pada wilayah kerja Puskesmas Busalangga Kecamatan Rote Barat Laut dengan
AKB 42 per 1000 KH. Menurut observasi penulis yang didapatkan dari data kepala
desa, ada beberapa kasus kematian bayi yang tidak terlaporkan karena persalinan
yang tidak dilakukan di fasilitas kesehatan. Kematian bayi di Puskesmas
Busalangga juga mengalami peningkatan dari tahun 2011 – 2013 yaitu tahun 2011
AKB 10 per 1000 KH dan tahun 2012 AKB 16 per 1000 KH.

5. Apakah metode yang digunakan pada penelitian ini bisa dilakukan dengan simulasi
komputer atau dilakukan pada binatang percobaan?

Ya Tidak
√

6. Jelaskan dengan ringkas semua prosedur yang anda gunakan pada subyek
penelitian:

7
 a. Dengan menggunakan teknik total sampling sampel akan dipilih.
b. Sebelum menjadi sampel, subjek penelitian akan mendapat penjelasan
tentang gambaran penelitian, kemudian subjek akan mendapat surat bersedia
menjadi sampel penelitian yang akan di tanda tangani oleh sampel.
c. Setelah itu peneliti akan memberikan kuesioner kepada sampel yang akan
diisi oleh sampel.
d. Kuesioner yang diberikan adalah kuesioner tentang faktor resiko kematian
bayi yang diteliti.
e. Setelah itu peneliti akan mengumpulkan kuesioner untuk di nilai

7. Jelaskan kemungkinan bahaya, risiko atau effek samping pada subyek akibat
prosedur yang anda gunakan, serta kewaspadaan yang anda lakukan untuk
mencegah atau meminimalkan hal tersebut.
Penelitian ini tidak menimbulkan bahaya dan efek samping pada subyek. Risiko
menjadi subyek adalah subyek harus menyisihkan waktu mereka untuk mengisi
kuesioner. Peneliti meminimalakan risiko dengan penjelasan pada subyek
sebelumnya.

8. Jelaskan hal-hal yang tidak enak atau yang mengganggu subyek tapi harus
dilakukan oleh subyek sehubungan dengan prosedur penelitian ini.
Subjek yang memiliki jadwal cukup padat harus meluangkan waktu mereka untuk
mengisi kuesioner.

9. Tuliskan jumlah, jenis dan batasan usia subyek termasuk kontrol bila ada.
Jumlah subyek penelitian adalah 25 orang ibu yang memiliki bayi meninggal di
wilayah kerja Puskesmas Busalangga.

10. Sumber dan cara rekrutmen subyek penelitian :

Subjek berasal dari ibu yang memiliki bayi meninggal di wilayah kerja Puskesmas
Busalangga, cara rekrutmen adalah dengan memberikan penjelasan secara garis
besar tentang penelitian dan memberikan lembar persetujuan menjadi sampel untuk
ditandatangani, tanpa adanya paksaan.

11. Apakah ada hubungan khusus antara subyek dengan orang yang merekrutnya?
Tidak ada.
12. Kreteria inklusi, ekslusi dan kreteria pengunduran diri (bila penelitian memerlukan
waktu panjang)?
Kriteria Inklusi :
a. Ibu yang memiliki bayi meninggal di wilayah kerja Puskesmas Busalangga
Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao.
b. Bersedia mengikuti penelitian

Kriteria Eksklusi :
a. Telah pindah dari wilayah kerja Puskesmas Busalangga
b. Tidak bersedia mengikuti penelitian
c. Ibu telah meninggal dunia

13. Tuliskan secara rinci semua biaya penelitian yang diusulkan:

No Uraian Volume Biaya Satuan Total Biaya

8
 1. Kertas 4 rim Rp. 35.000 Rp. 140.000
2. Tinta 4 buah Rp. 35.000 Rp. 140.000
3. Fotokopi proposal 400 Lbr Rp. 150 Rp. 60.000
4. Fotokopi kuisioner 100 Lbr Rp. 150 Rp. 15.000
5. Transportasi Rp. 600.000 Rp. 600.000
6. Fotokopi skripsi 200 Lbr Rp. 150 Rp. 30.000
7. Penjilidan 6 buah Rp. 5000 Rp. 30.000
8. Ballpoint 1 dos Rp. 30.000 Rp. 30.000
9. Kaji etik 1 kali Rp. 200.000 Rp. 200.000

Total Rp. 1.245.000

14. Apakah harus menggunakan manusia sebagai subyek penelitian?

√ Ya Tidak

15. Fasilitas apa yang anda sediakan untuk mengatasi bila terjadi adverse event
(bahaya/effek samping) akibat prosedur yang dilakukan?
Penelitian ini tidak menimbulkan bahaya atau efek samping.

16. Bagaimana anda menjaga kerahasiaan informasi, baik selama penelitian maupun
setelah penelitian selesai?
Saya akan menjaga informasi dengan selalu menyimpan semua dokumen subyek di
tempat yang tersembunyi. Data yang ada di alat elektronik (laptop, tablet) akan saya
beri kata sandi (password)

17. (a). Apaka digunakan bahan radioaktif? Ya √ Tidak

(b). Apakah pada penelitian ini digunakan tehnik DNA , toksin, mutagen, tetragon
atau karsinogen?

Ya √ Tidak

18. Apakah proposal ini dimintakan persetujuan etik dari lain-lain komite etik?

Ya √ Tidak
Bila Ya, ke komite etik mana saja:

Apakah sudah disetujui? Ya Tidak

Bila Ya, lampirkan kopi dari persetujuan tersebut..

19. Isu etik apakah yang mungkin terjadi pada pelaksanaan prosedur penelitian ini?
(sehubungan dengan jawaban anda pada No. 7 dan No. 15)

Jelaskan jawaban anda untuk hal tersebut!

Penelitian ini mungkin akan menyita waktu dari sampel. Untuk mengantisipasi

9
 sudah dijelakan di No.7

CARA MEMPEROLEH INFORMED CONSENT

Harus dicatat bahwa naskah penjelasan untuk subyek dan formulir persetujuan
setelah penjelasan harus dilampirkan.

20. Siapa yang akan memberikan penjelasan kepada subyek atau walinya?
Peneliti, dalam hal ini Nurmalinda Kurniasih Mappapa.

21. Apakah ada hubungan khusus antara orang yang memberikan penjelasan tersebut
atau salah satu dari peneliti dengan subyek?
Tidak ada.

22. Kapan penjelasan diberikan?

Penjelasan diberikan sebelum diminta menjadi sampel penelitian.

23. Apakah persetujuan diberikan oleh subyek √ Ya Tidak

Bila tidak, jelaskan alasannya.

24. Siapa yang bertindak sebagai saksi?

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana berjumlah 2 orang
selaku rekan peneliti.

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, telah membaca dan mengerti tentang peraturan-

peraturan terbaru mengenai percobaan yang dilakukan pada manusia dan penjelasan-

penjelasan tambahan tehadap peraturan tersebut. Saya menyadari tanggung jawab yang harus

saya pikul dalam menjalankan semua langkah-langkah (prosedur) penelitian saya, prinsip-

prinsip dan lain-lain hal yang ditentukan oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas

10
Kedokteran Universitas Nusa Cendana, sehubungan dengan etika penelitian menggunakan

subyek manusia.

Kupang,

Peneliti utama,

Nurmalinda Kurniasih Mappapa

Lampiran 1. Naskah Penjelasan Dan Informasi Penelitian Kepada Subyek Penelitian

Salam sejahtera, perkenalkan saya Nurmalinda Kurniasih Mappapa, mahasiswi Fakultas

Kedokteran Universitas Nusa Cendana ingin mengajak Bapak/Ibu/Saudara/i untuk terlibat

menjadi subyek penelitian (responden) dalam penelitian saya.

Dengan ini saya ingin menjelaskan bahwa Sistem Kesehatan Nasional (SKN)

menyebutkan tujuan dari pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan hidup sehat

11
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah

satu unsur kesejahteraan umum. Salah satu indikator derajat kesehatan masyarakat adalah

Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB). Makin tinggi AKI

menunjukkan bahwa derajat kesehatan dapat dikategorikan buruk dan belum berhasil dalam

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Masalah Kesehatan Ibu

dan Anak (KIA) masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Hal ini dikarenakan masih

tingginya AKI dan AKB yang ada di Indonesia. AKI dan AKB di Indonesia merupakan yang

tertinggi di ASEAN (Association of Southeast Asian Nations).

Kabupaten Rote Ndao merupakan salah satu kabupaten di Provinsi Nusa Tenggara

Timur dengan AKI dan AKB yang cukup tinggi. Oleh karena itu peneliti tertarik untuk meneliti

“Analisis Faktor Risiko Kematian Bayi di Puskesmas Busalangga Kecamatan Rote Barat Laut

Kabupaten Rote Ndao Tahun 2011 - 2013”. Penelitian ini bertujuan untuk Mengetahui Berapa

Besar Faktor Risiko Kematian Bayi di Puskesmas Busalangga Kecamatan Rote Barat Laut

Kabupaten Rote Ndao Tahun 2011 – 2013.

Responden yang secara sukarela bersedia untuk menjadi subyek penelitian dengan

menandatangani informed consent, akan diwawancara mengenai identitas responden, kondisi

bayi, kondisi ibu saat hamil dan lingkungan sekitar.

Manfaat dari penelitian ini agar dapat mengurangi angka kematian bayi. Keuntungan

mengikuti penelitian ini adalah ibu juga dapat mengetahui lebih banyak lagi tentang factor

risiko kematian bayi.

Demikian gambaran mengenai penelitian yang akan dilakukan. Partisipasi dalam

penelitian ini bersifat sukarela sehingga ibu berhak untuk menerima ataupun menolak dan

mengundurkan diri selama proses penelitian berlangsung. Apabila ibu bersedia untuk menjadi

responden dalam penelitian ini, ibu bisa menandatangani surat persetujuan bersedia untuk

menjadi subyek dalam penelitian ini. Atas kerjasama dan partisipasi ibu, peneliti mengucapkan

terima kasih.

12
 Kupang, Juli 2014

Peneliti,

Nurmalinda Kurniasih Mappapa

NIM.1108011020

Lampiran 2.

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH MENDAPAT

PENJELASAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................
Umur : ...................................................................
Alamat : ...................................................................

13
setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan mengenai tujuan,
manfaat apa yang akan dilakukan pada penelitian ini, menyatakan setuju untuk ikut dalam
penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan.
Saya tahu bahwa keikut sertaan saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan, sehingga saya
bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa kehilangan hak saya untuk
mendapat pelayanan kesehatan. Juga saya berhak bertanya atau meminta penjelasan pada
peneliti bila masih ada hal yang belum jelas atau masih ada hal yang ingin saya ketahui
tentang penelitian ini.
Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan penelitian ini,
akan ditanggung oleh peneliti.
Saya percaya bahwa keamanan dan kerahasiaan data penelitian akan terjamin dan saya dengan
ini menyetujui semua data saya yang dihasilkan pada penelitian ini untuk disajikan dalam
bentuk lisan maupun tulisan.
Bila terjadi perbedaan pendapat dikemudian hari kami akan menyelesaikannya secara
kekeluargaan.

NAMA TANDA TANGAN TG/BLN/THN

Klien ........................................ ............................. .............................

. . .
Saksi ........................................ ............................. .............................

1 . . .
Saksi ........................................ ............................. .............................

2 . . .

Tempat memperoleh tambahan informasi :

Nama : Nurmalinda K. Mappapa
Alamat : Jln. Moh. Hatta, Fontein DISETUJUI OLEH
Telepon : 085247978025 KOMISI ETIK PENELITIAN
KESEHATAN
FAK. KEDOKTERAN UNHAS

Lampiran 3

1. Susunan Tim Peneliti

NO. NAMA KEDUDUKAN DLM KEAHLIAN
PENELITIAN
1. Nurmalinda Kurniasih Peneliti Utama Mahasiswa
Mappapa
2. David Wongkar Rekan Peneliti Mahasiswa
3. Maria Septianti Nindy Rekan Peneliti Mahasiswa
Rasnan
4. Pembantu Peneliti

14
Lampiran 4

Biodata Peneliti Utama

Data Pribadi
Riwayat Pendidikan:
NO. STRATA INSTITUSI TEMPAT TAHUN LULUS
SD SDN 025 Samarinda 2005
SMP SMPN 4 Samarinda 2008
SMA SMAN 3 Samarinda 2011
S1 Fakultas Kedokteran Kupang -
Universitas Nusa
Cendana

15
 S2/ PPDS

Riwayat Pelatihan
NO. PELATIHAN INSTITUSI TEMPAT TAHUN

Riwayat pekerjaan
NO. INSTANSI TEMPAT KEDUDUKAN PERIODE

Pengalaman penelitian
NO. JUDUL PENELITIAN KEDUDUKAN DLM PENELITIAN

Lampiran 7. Deskripsi Penelitian

1. Judul : Analisis Faktor Risiko Kematian Bayi di Puskesmas Busalangga Kecamatan

Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao Tahun 2011 – 2013

2. Latar Belakang

World Health Organization (WHO) memperkirakan lebih dari 9 juta bayi setiap tahun

meninggal sebelum lahir atau pada minggu pertama kehidupannya (periode perinatal) dan

hampir semua kematian perinatal (Perinatal Mortality Rate) terjadi di negara berkembang.(1)

16
 Sistem Kesehatan Nasional (SKN) menyebutkan tujuan dari pembangunan kesehatan

adalah tercapainya kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan

derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum. Salah satu

indikator derajat kesehatan masyarakat adalah Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka

Kematian Bayi (AKB). Makin tinggi AKI menunjukkan bahwa derajat kesehatan dapat

dikategorikan buruk dan belum berhasil dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

yang setinggi-tingginya.(2,3)

Masalah Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) masih menjadi masalah kesehatan di

Indonesia. Hal ini dikarenakan masih tingginya AKI dan AKB yang ada di Indonesia. AKI dan

AKB di Indonesia merupakan yang tertinggi di ASEAN (Association of Southeast Asian

Nations) dengan jumlah kematian ibu tiap tahunnya mencapai 450 per 100.000 Kelahiran

Hidup (KH) yang jauh di atas angka kematian ibu di Filipina yang mencapai 170 per 100.000

KH, Thailand mencapai 44 per 100.000 KH.(4)

AKI dan AKB di Indonesia sampai saat ini masih cukup tinggi, menurut Riset

Kesehatan Dasar (Riskesdas) diperoleh AKI tahun 2007 sebesar 307 per 100.000 KH dan AKB

sebesar 34 per 1.000 KH, jika dibandingkan dengan AKI tahun 2009 sebesar 228 per 100.000

KH dan AKB sebesar 25 per 1.000 KH. AKI dan AKB tersebut sudah jauh menurun, namun

masih jauh dari target Millenium Development Goals (MDGs) 2015 yaitu AKI sebesar 102 per

100.000 KH dan AKB sebesar 23 KH, sehingga masih memerlukan kerja keras dari semua

komponen untuk mencapai target tersebut.(5)

Hasil Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 mengestimasikan

AKB untuk tingkat provinsi, provinsi dengan AKB terendah adalah D. I. Yogyakarta sebesar 19

per 1000 KH, diikuti Aceh sebesar 25 per 1000 KH dan Kalimantan Timur dan Jawa Tengah

masing-masing sebesar 26 per 1000 KH, sedangkan AKB tertinggi terdapat di Provinsi

Sulawesi Barat sebesar 74 per 1000 KH, diikuti oleh Nusa Tenggara Barat sebesar 72 per 1000

17
KH, serta Sulawesi Tengah sebesar 60 per 1000 KH. Provinsi NTT berada pada urutan 6

tertinggi sebesar 57 per 1000 KH.(6)

Hasil Survei Kesehatan Nasional (Surkesnas) 2004, AKB pada tahun 2004, Nasional

52 per 1.000 KH turun menjadi 34 per 1000 KH, sedangkan untuk Nusa Tenggara Timur

(NTT) dari 62 per 1000 kelahiran hidup turun menjadi 57 per 1000 KH. Walaupun angka ini

sedikit lebih tinggi bila dibandingkan dengan AKB secara nasional yaitu 32 per 1.000 kelahiran

hidup, namun penurunan AKB di NTT ini cukup bermakna.(7)

Berbagai upaya telah dilakukan untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi di

Provinsi NTT, tetapi angka kematian ibu dan bayi tetap di atas rata-rata nasional, oleh karena

itu Pemerintah Provinsi NTT melakukan upaya-upaya luar biasa untuk menurunkan AKI dan

AKB melalui kebijakan Revolusi KIA. Revolusi KIA adalah salah satu bentuk upaya

percepatan penurunan kematian ibu melahirkan dan bayi baru lahir dengan cara-cara yang luar

biasa melalui persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan yang memadai. Fasilitas pelayanan

kesehatan yang memadai yaitu fasilitas pelayanan kesehatan yang siap memberikan pelayanan

24 jam serta memenuhi standar dari aspek sumber daya manusia, peralatan, obat, bahan dan

perbekalan kesehatan, bangunan, sistem dan penganggaran .(7)

Riskesdas tahun 2007 menunjukkan bahwa prosentase cakupan pelayanan bayi baru

lahir atau neonatal KN-1 (0 – 7 hari) adalah 42,3% dan KN-2 (8 – 28 hari) sebesar 34,4%.(8)

Secara garis besar faktor yang menjadi penyebab kematian ibu dan bayi dapat

dikategorikan dalam 3 (tiga) aspek, yaitu medis, manajemen pelayanan kesehatan dan sosial

budaya. Aspek medis seperti perdarahan, eklampsia (konvulsi dan koma, jarang koma saja,

yang terjadi pada wanita hamil atau dalam masa nifas dan disertai hipertensi, edema dan/ atau

proteinemia) dan infeksi, serta aspek kegagalan manajemen pelayanan antara lain penyaringan

kurang baik, peralatan kurang dan kurang baiknya pemantauan ibu dan bayi pada minggu

pertama persalinan, dianggap hal yang tidak sulit untuk ditanggulangi. Sedangkan aspek non

18
medis seperti status sosial ekonomi yang relatif rendah dan faktor sosial budaya yang kurang

mendukung merupakan hal yang dinilai tidak mudah untuk diatasi.(9)(10)

Kematian bayi juga dapat dibedakan menjadi dua macam yaitu endogen dan eksogen.

Kematian bayi endogen atau kematian neonatal disebabkan oleh faktor-faktor yang dibawa

anak sejak lahir, yang diperoleh dari orang tuanya pada saat konsepsi. Menurut Mochtar,

kematian bayi yang disebabkan dari kondisi bayinya sendiri yaitu bayi berat lahir rendah, bayi

prematur, kelainan kongenital, dan asfiksia. Sedangkan kematian bayi eksogen atau kematian

post neonatal disebabkan oleh faktor-faktor yang bertalian dengan pengaruh lingkungan luar.

(11)

Menurut Priyadi Nugraha Prabamurti, dkk dalam Jurnal Promosi Kesehatan Indonesia

yang berjudul “Analisis Faktor Risiko Status Kematian Neonatal di Kecamatan Losari

Kabupaten Brebes Tahun 2006”, persentase ibu yang berumur < 20 tahun dan > 35 tahun pada

kelompok kasus (34,48%), lebih kecil dari persentase kelompok kontrol (65,52%). Persentase

ibu yang mempunyai paritas 0 dan ≥ 4 pada kelompok kasus (51,72%), lebih besar dari

persentase ibu yang mempunyai paritas 1 sampai 3 (48,28%). Persentase ibu yang

persalinannya ditolong oleh dukun pada kelompok kasus (18,97%), lebih kecil dari persentase

ibu yang persalinannya ditolong oleh medis (81,03%). Persentase bayi dengan berat bayi lahir

< 2500 gram (BBLR) pada kelompok kasus (25,86%), lebih kecil dari persentase bayi dengan

berat bayi lahir ≥ 2500 gram yang ada dikelompok kontrol (74,14%). Persentase bayi yang

mengalami asfiksia ada (39,66%), lebih kecil dari persentase bayi yang tidak asfiksia pada

kelompok kontrol (60,34%). Sebagian besar kasus kematian neonatal disebabkan karena

asfiksia (58,62%). Ada hubungan antara umur ibu, paritas, penolong persalinan, bayi berat lahir

rendah, kondisi usaha napas dengan status kematian neonatal.(12)

Penelitian Arinta Kusuma Wandira dan Rachma Indawati pada tahun 2012 tentang

“Faktor Penyebab Kematian Bayi Di Kabupaten Sidoarjo” menyebutkan karakteristik

demografi ibu yang disertai pula kondisi ibu saat hamil memiliki risiko terhadap kematian bayi.

19
Selain itu, kebanyakan kematian bayi lahir dikarenakan prematur. Kelahiran prematur tersebut

karena aktivitas ibu yang berat saat hamil, nutrisi kurang, ibu mengkonsumsi obat, kandungan

lemah, hamil kembar dan informasi yang didapat saat pelayanan antenatal yang diberikan oleh

tenaga kesehatan (bidan dan dokter) tidak jelas dan kurang lengkap. Di sisi lain umur ibu,

paritas dan jarak juga berisiko untuk melahirkan bayi prematur. Ada keterkaitan antara

karakteristik ibu dengan pelayanan kesehatan antara lain umur yang berisiko masih tergolong

dominan, meskipun pemeriksaan antenatal secara rutin. Pemberi pelayanan kesehatan tidak

paham betul terhadap pasiennya, antara lain informasi yang didapat saat pelayanan antenatal

tidak jelas dan tidak lengkap. Di sisi lain terdapat hal-hal yang masih diabaikan diantaranya

pengetahuan ibu tentang kehamilan masih rendah, jarak jauh saat proses persalinan dan

transportasi terbatas.(11)

Penelitian lain dilakukan oleh Tri Arifah Ashani dan Abdur Rofi tahun 2007 tentang

“Kematian Bayi Menurut Karakteristik Demografi dan Sosial Ekonomi Rumah Tangga di

Propinsi Jawa Barat”. Hasil analisis menunjukkan karakteristik demografi yang berpengaruh

terhadap kematian bayi adalah usia/umur ibu, usia/umur kawin pertama dan kualitas

perumahan, sedangkan variabel kesehatan yang berpengaruh terhadap kematian bayi adalah

imunisasi PIN (Pekan Imunisasi Nasional) dan BCG (Bacille Calmette-Guerin).(13) Menurut

pendapat peneliti, kurangnya pengetahuan para orangtua mengenai pentingnya imunisasi

membuat banyak bayi tidak di imunisasi. Perlu adanya perhatian dari pelayan kesehatan untuk

memperkenalkan pentingnya imunisasi terhadap orangtua, terutama pasangan yang menikah

pada usia muda.

Kabupaten Rote Ndao merupakan salah satu kabupaten di Provinsi Nusa Tenggara

Timur dengan AKI dan AKB yang cukup tinggi. Menurut Dinas Kesehatan Kabupaten Rote

Ndao, kematian bayi tertinggi pada tahun 2013 terdapat pada wilayah kerja Puskesmas

Busalangga Kecamatan Rote Barat Laut dengan AKB 42 per 1000 KH. Menurut observasi

penulis yang didapatkan dari data kepala desa, ada beberapa kasus kematian bayi yang tidak

20
terlaporkan karena persalinan yang tidak dilakukan di fasilitas kesehatan. Kematian bayi di

Puskesmas Busalangga juga mengalami peningkatan dari tahun 2011 – 2013 yaitu tahun 2011

AKB 10 per 1000 KH dan tahun 2012 AKB 16 per 1000 KH.(14)

Sementara itu, belum ada penelitian lain yang menganalisis faktor risiko kematian bayi

di Kabupaten Rote Ndao. Oleh karena itu peneliti tertarik untuk meneliti “Analisis Faktor

Risiko Kematian Bayi di Puskesmas Busalangga Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten Rote

Ndao Tahun 2011 - 2013”.

3. Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat diidentifikasi masalah sebagai berikut:

Apakah Ada Hubungan Faktor Risiko dengan Kematian Bayi di Puskesmas Busalangga

Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao Tahun 2011 – 2013?

4. Batasan Masalah
Adapun batasan masalah pada penelitian ini adalah menganalisis Faktor Risiko

Kematian Bayi di Puskesmas Busalangga Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao

Tahun 2011 - 2013.

5. Tujuan Penelitian
Tujuan Umum
Mengetahui Berapa Besar Faktor Risiko Kematian Bayi di Puskesmas Busalangga

Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao Tahun 2011 - 2013.

Tujuan Khusus :
- Mengidentifikasi Seberapa Besar Hubungan Faktor Risiko dengan Kematian Bayi

di Puskesmas Busalangga Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao Tahun

2011 – 2013.
- Menganalisis Faktor Risiko Kematian Bayi di Puskesmas Busalangga Kecamatan

Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao Tahun 2011 – 2013.

6. Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai berikut:

21
 1. Bagi institusi pendidikan diharapkan dapat menambah bahan bacaan dan dapat

dijadikan sebagai data untuk penelitian selanjutnya.

2. Bagi Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao diharapkan dapat menjadi masukan dalam

menyusun dan melaksanakan program kesehatan ibu dan anak pada masa yang akan

datang dalam rangka menurunkan angka bayi dan anak.

3. Bagi peneliti dapat meningkatkan pengetahuan dan pengalaman dalam meneliti.
4. Bagi masyarakat diharapkan dapat menambah pengetahuan masyarakat tentang faktor

risiko kematian bayi di daerah mereka, sehingga dapat menghindari faktor risiko

tersebut dan mengurangi AKB.

7. Kerangka Konsep
Kondisi ibu saat hamil: Status gizi dan
status anemia ibu saat hamil.
Sosial, budaya, jarak rumah ke pusat
pelayanan kesehatan
Faktor ibu

Karakteristik demografi ibu:

Umur saat hamil, paritas, jarak Kematian
kehamilan, pendidikan ibu, jumlah bayi
pendapatan keluarga
8. Identifikasi Variabel
Pola pengasuhan bayi:
Dari kerangka konsep di atas, dapat diidentifikasi variabel-variabel yang berhubungan
Pemberian ASI, status imunisasi
dengan penelitian. Variabel
dasar yang diteliti dalam penelitian ini adalah variabel bebas yaitu: usia
Kondisi bayi:
ibu, paritas, jarak kelahiran, pendidikan, jumlah pendapatan keluarga, pemeriksaan antenatal,
BBLR, bayi prematur, asfiksia, kelainan kongenital
penolong pertama persalinan, BBLR, bayi prematur, asfiksia, kelainan kongenital, pemberian
Pemberi pelayanan kesehatan:
ASI,Penolong
status imunisasi.
pertama Sedangkan
persalinan, variabel terikat
pemeriksaan yaitu kematian bayi.
antenatal

9. Definisi Operasional

Variabel Definisi Alat Ukur Skala Pengukuran

Kematian bayi Kematian yang terjadi antara saat Wawancara, Nominal
setelah bayi lahir sampai bayi belum kuesioner 1 : Ya
berusia tepat satu tahun 2 : Tidak
Umur saat hamil Umur responden pada saat hamil Wawancara, Nominal
bayi yang meninggal, diukur kuesioner 1 : < 20 th dan > 35 th
dalam satuan tahun 2 : 20 – 35 th
Paritas Jumlah persalinan yang pernah Wawancara, Nominal

22
 dialami ibu kuesioner 1:1–2
2:≥3
Jarak kehamilan Jarak waktu kelahiran Wawancara, Nominal
antara anak yang kuesioner 1 : < 2 tahun
meninggal dengan anak 2 : ≥ 2 tahun
sebelumnya
Pendidikan ibu Pendidikan formal terakhir yang Wawancara, Nominal :
pernah dijalani ibu sampai saat kuesioner 1 : SMA/ Perguruan
persalinan terakhir tinggi
2 : Tidak sekolah/
TK/SD/ SMP
Pemberian ASI ASI yang diberikan setelah bayi Wawancara, Nominal
lahir sampai bayi meninggal kuesioner 1: Diberi ASI
tanpa campuran susu formula. 2 : Tidak diberi
Jika tidak diberikan ASI maka ASI atau diberi
bayi diberi susu formula (MP-ASI) MPASI
bahkan tidak sempat diberi ASI
Imunisasi dasar Imunisasi dasar lengkap yang harus Wawancara, Nominal
diberikan untuk bayi sampai umur kuesioner, 1 : Imunisasi
satu tahun, yaitu DPT, Campak, KMS anak lengkap
Hepatitis, BCG 2 : Imunisasi
Tidak lengkap
atau tidak imunisasi
BBLR Bayi baru lahir yang berat badan Wawancara, Nominal
lahirnya pada saat kelahiran kurang kuesioner, 1 : Bayi berat
dari 2500 gram (sampai dengan dokumen otopsi lahir normal
2499 gram) verbal 2 : BBLR
Bayi prematur Bayi dengan masa Wawancara, Nominal
kehamilan kurang 37 kuesioner, 1 : Lahir cukup
minggu (259 hari) dokumen bulan
otopsi verbal 2 : Lahir prematur
Asfiksia Suatu keadaan bayi baru lahir Wawancara, Nominal
yang gagal bernafas secara spontan kuesioner, 1 : Asfiksia
dan teratur segera setelah lahir dokumen 2 : Tidak
otopsi verbal Asfiksia

23
Kelainan Suatu kelainan yang sudah ada Wawancara, Nominal
kongenital sejak bayi lahir (yang dapat kuesioner 1 : Ada
disebabkan oleh faktor genetik 2 : Tidak Ada
maupun non-genetik)
Penolong Orang yang pertama kali Wawancara, Nominal
pertama memberikan pertolongan pada kuesioner 1 : Tenaga
persalinan saat ibu melahirkan Kesehatan
2 : Bukan Tenaga
Kesehatan
Pemeriksaan Adalah pemeriksaan yang dilakukan Wawancara, Nominal
antenatal pada ibu selama masa kehamilan kuesioner, 1 : Tidak Baik
sesuai dengan standar yang telah KMS ibu hamil 2 : Baik
ditetapkan. Pemeriksaan
antenatal disebut baik bila ibu hamil
memeriksakan kehamilannya minimal
4 kali dengan standar 5 T oleh tenaga
kesehatan. Sebaliknya bila salah satu
atau lebih tidak dilakukan maka
pemeriksaan antenatal disebut tidak baik
Jumlah Banyaknya penghasilan setiap bulan Wawancara, Nominal
pendapatan untuk memenuhi kebutuhan keluarga kuesioner 1 : < UMR
keluarga inti yang diukur dengan satuan rupiah. 2 : ≥ UMR
UMR 2011 = 850.000 ; 2012 = 925.000
10. Jenis dan Rancangan Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah observasional analitik menggunakan design

penelitian cross sectional.

11. Lokasi dan Waktu

Penelitian dilakukan di wilayah kerja Puskesmas Busalangga Kecamatan Rote Barat

Laut Kabupaten Rote Ndao Agustus 2014.

12. Populasi dan Sampel

24
Populasi : Populasi dalam penelitian ini adalah ibu dari seluruh pasien bayi lahir mati di

wilayah kerja Puskesmas Busalangga tahun 2011 – 2013 berjumlah 19 orang.

Sampel : Sampel dalam penelitian ini adalah ibu yang memiliki bayi meninggal yang ada di

puskesmas dengan besar sampel sebanyak 19 ibu yang memiliki bayi meninggal.

Menggunakan teknik sampling non probability yaitu berupa teknik sampling jenuh (total

sampling) yaitu teknik penentuan sampel di mana semua populasi digunakan sebagai sampel.

13. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria Inklusi
a. Ibu yang memiliki bayi meninggal di wilayah kerja Puskesmas Busalangga Kecamatan

Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao.

b. Bersedia mengikuti penelitian
Kriteria Eksklusi
a. Telah pindah dari wilayah kerja Puskesmas Busalangga
b. Tidak bersedia mengikuti penelitian
c. Ibu telah meninggal dunia

Memilih Masalah
14. Alur Penelitian

Studi Permasalahan

Merumuskan Masalah

Menentukan Variabel Menentukan Populasi

Memilih Sampel

Informed Consent

Mengumpulkan Data

Analisis Data

Menarik Kesimpulan
25

Menyusun Laporan
15. Analisis Data

Identifikasi data
a. Data Primer
Data Primer diperoleh dengan melakukan wawancara terstruktur terhadap responden

dengan menggunakan kuesioner serta melalui observasi atau pengamatan, data yang

diambil meliputi faktor-faktor resiko kematian ibu dan bayi.

b. Data sekunder
Data sekunder diperoleh dari instansi yang berkaitan dengan penelitian yaitu Puskesmas

Busalangga dan Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao.

Jenis pengelolaan data
Data yang dikumpulkan akan dilakukan uji statistik korelasi non parametrik Koefisien

kontingensi untuk uji dua variabel dengan skala nominal-nominal.

Uji korelasi merupakan prosedur statistik yang bertujuan menguji apakah ada hubungan

atau asosiasi antar dua variabel. Ada dua hal yang dibahas pada analisis korelasi yaitu besar

koefisien korelasi yang besarnya 0 – 1 (dan juga bisa bernilai negative) dan signifikansi untuk

menilai apakah korelasi tersebut sudah signifikan.

Interpretasi hasil uji korelasi didasarkan pada signifikansi (nilai p), kekuatan korelasi

(koefisien korelasi) serta arah korelasinya. Panduan lengkapnya dapat dilihat pada tabel

dibawah ini.
Tabel 3.2 Interpretasi Hasil Uji Hipotesis Berdasarkan Kekuatan Korelasi, nilai p dan arah

korelasi

No Parameter Nilai Interpretasi

1. Kekuatan Korelasi (r) 0,00 – 0,199 Sangat Lemah
0,20 – 0,399 Lemah
0,40 – 0,599 Sedang
0,60 – 0,799 Kuat
0,80 – 0,999 Sangat Kuat
2. Nilai p p < 0,05 Terdapat korelasi yang
bermakna antara dua
variabel yang diuji
p > 0,05 Tidak terdapat korelasi

26
 yang bermakna antara
dua variabel yang diuji
3. Arah Korelasi Positif (+) Searah, semakin besar
nilai suatu variabel,
semakin besar pula nilai
variabel lainnya
Negatif (-) Berlawanan arah,
semakin besar nilai suatu
variabel, semakin kecil
nilai variabel lainnya

16. Harus ada jaminan dari peneliti bahwa penelitian ini tidak mengganggu pelayanan

kesehatan rutin untuk subyek, tidak mengganggu norma dan adat istiadat setempat,

tidak menimbulkan kerugian, stigmasi dari subyek.

Saya menjamin bahwa penelitian ini tidak mengganggu pelayanan kesehatan rutin

untuk subyek, tidak mengganggu norma dan adat istiadat setempat, tidak menimbulkan

kerugian, stigmasi dari subyek. Tidak mengganggu pelayanan kesehatan rutin karena

intervensi penelitian ini dilakukan saat pasien setelah mandi. Tidak akan mengganggu

norma dan adat istiadat setempat karena tidak menimbulkan urusan adat di dalamnya.

Hasil akan dirahasiakan dari umum, kecuali bagi subyek penelitian yang bersangkutan.

17. Ada atau tidaknya hubungan antara peneliti dan subyek. Bila ada harus ada surat

pernyataan “Conflict of Interest”

Tidak ada hubungan khusus, sebatas antara peneliti dan subyek penelitian.

18. Pemberian informasi perorangan atau kelompok?

Informasi mengenai penelitian ini akan diberikan secara perkelompok, namun jika

dalam proses ada hambatan atau kurangnya pemahaman subyek mengenai penelitian ini

maka akan diberikan informasi kembali secara perorangan.

19. Aspek Etik

Peneliti harus menjamin penelitian ini tidak melanggar salah satu atau lebih dari

keempat azas etik penelitian:

27
 Pelanggaran Azas menghormati hak subyek penelitian, misalnya pemaksaan

subyek ikut penelitian atau disogok/ diancam ikut penelitian, ada jaminan

keamanan dan kerahasiaan data.

Dalam penelitian ini, peneliti menghormati hak subyek penelitian, tidak akan

pemaksaan terhadap subyek untuk mengikuti penelitian ini. Semuanya bersifat

sukarela. Subyek dapat mengundurkan diri bila tidak bersedia untuk menjadi

sampel, seperti tertulis pada penjelasan sebelum mengikuti penelitian, yang

sebelumnya telah dijelaskan secara lisan dan tulisan oleh peneliti. Peneliti pun

menjamin semua kerahasiaan data dari setiap subyek.

 Pelanggaran Azas menguntungkan terjadi karena penelitian tidak

menguntungkan subyek masyarakat dan ilmu pengetahuan.

Penelitian ini akan sangat menguntungkan bagi subyek, masyarakat serta ilmu

pengetahuan, karena dapat menambah wawasan dan dapat langsung diterapkan

manfaatnya dalam kehidupan sehari-hari.

 Pelanggaran Azas tidak merugikan subyek terjadi prosedur penelitian

menyebabkan komplikasi. Atau pengambilan sampel yang banyak, lebih dari

yang dibutuhkan.

Dalam penelitian ini, semua prosedur yang dilaksanaan akan diberikan

penjelasan terlebih dahulu bagi pasien mengenai dampak, cara dan manfaatnya

bagi subyek. Penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang merugikan

karena tidak menimbulkan efek samping yang berat dan membahayakan. Bila

pada saat penelitian terjadi efek samping yang mengganggu subyek penelitian,

maka intervensi akan dihentikan saat itu juga.

 Pelanggaran Azas Keadilan terjadi bila subyek penelitian tidak dibebaskan dari

semua biaya pemeriksaan dan pengobatan yang ada hubungannya dengan

28
 prosedur penelitian. Bila terjadi komplikasi akibat prosedur penelitian, maka

subjek penelitian akan diobati atau dirawat dengan biaya sendiri.

Dalam penelitian ini, semua biaya ditanggung peneliti dan tidak akan merugikan

subyek secara ekonomi. Bila terjadi komplikasi akibat tindakan peneliti maka

seluruh biaya pengobatan dan perawatan subyek akan ditanggung oleh peneliti.

Lampiran 8. Alat dan Bahan yang dipakai dalam Penelitian

1. Lembar Kuesioner
2. Data Rekam Medik di Puskesmas Busalangga
3. Buku dan Alat Tulis

29
Lampiran 9. Jadwal Rencana Penelitian

Kegiatan 2014 2015

Bulan
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
Usulan

penelitian
Seminar

proposal
Persiapan

penelitian
Pengumpulan

data
Pengelolaan

data
Seminar hasil

penelitian
Persiapan

ujian skripsi
Ujian skripsi

Lampiran 10. Formulir Kuesioner

KUESIONER PENELITIAN
ANALISIS FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI DI PUSKESMAS BUSALANGGA
KECAMATAN ROTE BARAT LAUT KABUPATEN ROTE NDAO TAHUN 2013

30
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat:
Telah diberikan informasi tentang penelitian yang akan dilakukan dan menyatakan bersedia
menjadi responden dalam penelitian skripsi “Analisis Faktor Risiko Kematian Bayi di
Puskesmas Busalangga Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao Tahun 2013”.
Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak
mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.

Rote, Juli 2014

Mengetahui

Peneliti Responden Penelitian

Nurmalinda K. Mappapa (…………………….

………………)

KUESIONER
ANALISIS FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
DI PUSKESMAS BUSALANGGA KECAMATAN ROTE BARAT LAUT KABUPATEN
ROTE NDAO
TAHUN 2013
I. Petunjuk Pengumpulan Data
1. Memberi salam sebelum masuk ke tempat tinggal responden
2. Memperkenalkan diri dan memberitahukan maksud dan tujuan penelitian ini
kepada responden
3. Meminta kesediaan responden menjadi sampel dalam penelitian ini
4. Melakukan wawancara sesuai dengan kuesioner
5. Apabila saat wawancara terdapat jawaban tambahan dari responden agar
dicatat
6. Setelah wawancara selesai, ucapkan terima kasih kepada responden
II. Identitas Pewawancara

Nama :
Pekerjaan :

31
 Nomor HP :
Tanggal wawancara :
III. Alamat Responden
Jalan :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Nomor Telepon/HP :

IV. Karakteristik Responden

Nama :
Umur : ………………………… Tahun
Pekerjaan :
V. Faktor Ibu

V.I Karakteristik Demografi Ibu

1. Berapa Umur Ibu saat melahirkan bayi yang meninggal?
………………………………………………………………
2. Berapa kali ibu pernah melahirkan, termaksud kelahiran terakhir?
………………………………………………………………………………..
3. Berapa jarak antara kehamilan terakhir dengan kehamilan sebelumnya?
………………………………………………………………………………………
…
4. Apa pendidikan formal terakhir yang pernah ibu jalani sampai saat persalinan
terakhir?
1 : SMA atau Perguruan Tinggi
2 : Tidak sekolah/ TK/ SD/ SMP
5. Berapakah jumlah penghasilan keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
dalam satu bulan?
………………………………………………………………………………………
….
V.II Kondisi Ibu Saat Hamil
1. Bagaimana keadaan gizi ibu saat hamil, yang diukur berdasarkan lingkar lengan
atas (LLA)? Ukuran LLA ……………. cm
1: KEK 2 : Tidak KEK
2. Bagaimana status anemia ibu, kadar hemoglobin (Hb) ibu saat hamil?
1 : Anemia (<11 g/dL)
2 : Tidak Anemia (>11 g/dL)
V.III Pola pengasuhan

32
 1. Apakah bayi ibu diberi ASI dari saat bayi lahir hingga meninggal tanpa campuran
susu formula?
1 : Diberi ASI
2 : Tidak diberi asi/ diberi MP-ASI
2. Apakah bayi pernah mendapat imunisasi DPT, campak, hepatitis, dan BCG?
1 : Imunisasi lengkap
2 : Imunisasi tidak lengkap/tidak imunisasi
VI. Kondisi Bayi
1. Apakah bayi ibu ketika lahir kecil atau berat badan kurang dari 2500 gram?
1 : Tidak 2 : Ya
2. Apakah bayi ibu lahir premature (16- 37 minggu masa hamil dengan berat lahir
< 2500 gram)?
1. Lahir cukup bulan
2. Lahir premature
3. Apakah bayi ibu mengalami sesak nafas spontan segera setelah lahir?
1 : Ya 2: Tidak
4. Apakah bayi ibu menderita kelainan bawaan saat lahir?
1. Ya 2 : tidak
VII. Pemberi Pelayanan Kesehatan
1. Siapa saja yang menolong ibu ketika melahirkan bayi tersebut?
1 : Tenaga Kesehatan
2 : Bukan tenaga kesehatan
2. Pada saat ibu hamil, pernahkan ibu memeriksakan kehamilan?
1 : Pernah 2 : Tidak pernah
3. Jika pernah, berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ibu saat mengandung bayi
tersebut?
1 : 4 kali
2: < 4 kali
4. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan petugas kesehatan saat ibu memeriksa
kehamilan ibu?
Menimbang berat badan 1. Ya 2. Tidak
Mengukur tekanan darah 1. Ya 2. Tidak
Memeriksa perut (TFU) 1. Ya 2. Tidak
Menyuntik TT 1. Ya 2. Tidak
Memberi tablet tambah darah 1. Ya 2. Tidak
5. Berapa jarak rumah ibu dengan puskesmas/ pusat pelayanan kesehatan?
……………………………………………………………………………...

33
Lampiran 11. Case Report Form

1. Data subjek (nama disamarkan menggunakan initial atau kode)

Contohnya: Nama: JD (insial)
2. Screening: dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Hal ini dilakukan agar sampel tidak

memberikan bias terhadap penelitian yang dilakukan. Serta mengedukasi kepada

sampel mengenai hal-hal yang akan merancukan hasil penelitian.

3. Permintaan persetujuan sebagai subyek penelitian, mengisi informed consent dan data

umum

4. Memberikan penjelasan umum tentang penelitian.

5. Memberikan kuesioner untuk diisi sampel

6. Data dikumpulkan dan di analisis.

34
Lampiran 12 :Adverse Event Report Form

Data subyek (nama disamarkan, initial atau kode)

Adverse Event:
NO. GEJALA BERAT RINGAN TIDAK ADA
1.
2.
3.
4.

Terjadinya Adverse Event

NO. GEJALA TERJADI PD MENIT/JAM/HARI KE
1.
2.
3.
4.

Penanganan Adverse Event:

NO. GEJALA PENANGANAN
1.
2.
3.
4.

35
Lampiran 13. Rincian anggaran dan sumber dana

No Uraian Volume Biaya Satuan Total Biaya

1. Kertas 4 rim Rp. 35.000 Rp. 140.000

2. Tinta 4 buah Rp. 35.000 Rp. 140.000
3. Fotokopi proposal 400 Lbr Rp. 150 Rp. 60.000
4. Fotokopi kuisioner 100 Lbr Rp. 150 Rp. 15.000
5. Transportasi Rp. 600.000 Rp. 600.000
6. Fotokopi skripsi 200 Lbr Rp. 150 Rp. 30.000
7. Penjilidan 6 buah Rp. 5000 Rp. 30.000
8. Ballpoint 1 dos Rp. 30.000 Rp. 30.000
9. Kaji etik 1 kali Rp. 200.000 Rp. 200.000

Total Rp. 1.245.000

Sumber dana : Pribadi

36
Lampiran 14 : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurmalinda Kurniasih Mappapa
NIM : 1108011020
Judul Proposal : Analisis Faktor Risiko Kematian Bayi di Puskesmas Busalangga
Kecamatan Rote Barat Laut Kabupaten Rote Ndao Tahun 2011 – 2013

Menyatakan bahwa belum pernah/tidak sedang melakukan penelitian dengan judul yang telah
tertera di atas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bertanggung jawab dan bersedia menerima sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.

Kupang, 06 Desember 2013

Yang membuat pernyataan,

Nurmalinda Kurniasih Mappapa

NIM. 1108011020

37