√ BARU

PERBAIKAN

Judul : Hubungan dukungan keluarga dengan kualitas hidup

pasien pasca stroke di RSUD H.A Sulthan Daeng
Radja kabupaten bulukumba
Peneliti Utama : Ana jihad islamia
HP : 081 339 332 228
Program Pendidikan/Instansi : S1 keperawatan/Stikes Panrita husada bulukumba
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA BULUKUMBA
JL SRIKAYA NO.17, Bulukumba 92512

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

UNTUK SURVEI, EPIDEMIOLOGI ATAU SOSIAL BUDAYA

No.Registrasi Protokol :

(Diisi oleh Petugas Sekretariat KEPK)

1 Peneliti utama: Ana jihad islamia

(gelar, nama,
instansi) Stikes panrita husada bulukumba

2 Judul Penelitian Hubungan dukungan keluarga dengan kulitas hidup pasien pasca
stroke di RSUD H.A sulthan Daeng Radja kabupaten
bulukumba

3 Jenis Penelitian:
√
bukan kerjasama

kerjasama nasional

kerjasama internasional

(lampirkan persetujuan etik dari negara tersebut)

melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan

dari LIPI)
4 Tipe Proposal
√
Baru

Lanjutan

Perubahan

Perbaikan

Apabila Proposal perubahan dan lanjutan, sebutkan No. SP3

sebelumnya :

5 Sumber Dana Pribadi

6 Total dana Rp. 3.415.000

penelitian

7 Tempat penelitian Ruang inap RSUD H.A.Sulthan Daeng Radja Bulukumba

8 Waktu penelitian Mulai : juni 2022

Selesai : september 2022

9. Kelengkapan Dokumen (beri tanda  yang ada)

√ Lima rangkap Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan Untuk

Survei/Epidemiologi dan Sosial-Budaya

√ Dua rangkap surat pengantar dari institusi ditanda – tangani oleh peneliti
√ Satu rangkap Proposal Asli yang sudah disetujui oleh pembimbing atau kepala
instansi dengan judul dalam bahasa Indonesia & Inggris.

√ Lima rangkap Ringkasan Proposal Penelitian dengan lampiran-lampirannya.

√ Lampiran 1. Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subjek

penelitian (Informasi untuk subyek)

√ Lampiran 2. Formulir Persetujuan setelah Penjelasan

√ Lampiran 3. Susunan tim peneliti beserta keahliannya

√ Lampiran 4. Biodata lengkap peneliti utama (termasuk pengalaman penelitian)

√ Lampiran 5. Persetujuan Atasan yang berwewenang / Pembimbing/KPS

√ Lampiran 6. Deskripsi Penelitian

√ Lampiran 7. Alat dan Bahan yang Dipakai pada Penelitian

Lampiran 8. Surat perjanjian kerjasama antara peneliti, sponsor dan institusi

penelitian (untuk penelitian kerjasama)

Lampiran 9. Ethical Clearance dari Instansi lain (bila ada)

√ Lampiran 10. Formulir kuesioner penelitian

 Lampiran 11. Case Report Form

Lampiran 12. Adverse Even Report Form

Lampiran 13. Investigator’s brochure (Bila diperlukan)

√ Lampiran 14. Rincian anggaran

10. Deskripsi penelitian

Eksploratif /Deskriptif
√ Kuantitatif/Deduktif/
a. Jenis dan desain
Penelitian quasy Case
√
Eksperimental Control Cohort
Eksperiment Eksperiment
Komunitas masyarakat
Kualitatif/ Etnografis participatory
b. Macam sampel
√
individu masyarakat institusi

c. Jumlah sampel 1). Berdasarkan tidak

√
ya
besarnya masalah

2). Berdasarkan jumlah

kebutuhan minimal dalam tidak
kegiatan : ya
- participant

observation

- indepth interview

3). Berdasarkan jumlah populasi

(representative ness of the √
tidak
samples) ya

d. Cara Penarikan 1). Probability : acak sederhana

sampel:
 acak bertingkat

PPS

Klaster

2). Non Probability consecutive samples

√

quota Samples

chunk Samples

Volunteer samples

√ Primer Sekunder
e. Jenis data

f. Cara pengumpulan
data
wawancara

pemeriksaan fisik

pemeriksaan laboratorium /dan radiologis

penelusuran dokumen

√
 Kuesioner

g. Perkiraan waktu penelitian yang diperlukan untuk satu subjek: 30 menit/ hari

11. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek

a. Kerahasiaan data tidak

√
ya

b. Resiko penelitian

b.1. mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan rutin tidak

√
ya

b.2. menimbulkan efek samping terhadap subjek tidak

√
ya

b.3. bertentangan dengan norma, adat istiadat tidak

√
setempat ya

b.4. timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari tidak

√
subjek ya

c. Perangsangan untuk ikut serta

c.1. bertambahnya pengetahuan baru tidak

√
ya

c.2. mendapatkan pelayanan kesehatan tidak

√
ya

d. Diberi Bila ya, diberikan dalam bentuk:

√
kompensasi Ya Tidak
√

Barang Asuransi
uang
tunai
 e. Mempengaruhi kompensasi secara berlebihan (coercion)

e.1. hubungan antara peneliti dan subyek ada √

tidak

e.2. bila ada sebutkan jenis Dokter Guru-murid

hubungannya: pasien

Lain-lain
Majikan
Rekan kerja

pegawai

12. *PSP/informed consent:

a. PSP yang digunakan untuk Masyarakat

√
Individu

b. Bila penelitian menggunakan individu/ masyarakat, jelaskan bagaimana cara

mengajak subjek Berpartisipasi dalam penelitian. Bila pemberitahuan dan kesediaan
subjek bersifat lisan, atau karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu
diminta persetujuan, jelaskan alasan yang kuat dalam hal ini.
Prosedur yang dilakukan terhadap subjek dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
Peneliti menentukan responden sesuai kriteria inklusi dan eksklusi. Setelah responden
diberi penjelasan oleh peneliti, responden menandatangani informed consent sebagai
bukti persetujuan responden.. Responden dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu :
Kelompok 1 : responden diberikan edukasi kesehatan menggunakan media ceramah dan
diskusi secara langsung yang dilakukan selama kuang lebih 15 menit setiap pertemuan
Kelompok 2 : responden diberikan lembar koesioner
Kelompok 3 :Responden diberikan perawatan standar sesuai protap yang berlaku di
RSUD.H.A.Sulthan Daeng Radja Bulukumba..
13. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.

Pada penelitian ini, subjek yang akan diteliti adalah pasien stroke yang sedang dirawat
dan keluaraga pasien yang mendampingi pasien

Bila menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab.

Responden yang dimasukkan dalam penelitian ini adalah pasien stroke yang menjalani
perawatan dan keluarga pasien yang mendampingi pasien selama perawatan, peneliti
 memberikan koesioner untuk diisi oleh responden.

14. Jelaskan jenis intervensi yang dilakukan; (penyuluhan, mass treatment, pelatihan, dll)

Kelompok 1 : responden diberikan edukasi kesehatan menggunakan media ceramah dan

diskusi secara langsung yang dilakukan selama kuang lebih 15 menit setiap pertemuan
Kelompok 2 : responden diberikan lembar koesioner
Kelompok 3 :Responden diberikan perawatan standar sesuai protap yang berlaku di
RSUD.H.A.Sulthan Daeng Radja Bulukumba.
15 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi yang
. ada.

Responden akan mengisi kuesioner dengan dituntun oleh peneliti. Pengisian kuesioner
dilakukan di ruang inap RSUD H.A Sulthan Daeng Radja kabupaten bulukumba

Dalam penelitian ini tidak ada efek samping atau komplikasi terapi karena tidak ada
pemberian tindakan/terapi yag diberikan pada responden secara langsung.

* PSP = Persetujuan Setelah Penjelasan Bulukumba, September 2022

Peneliti Utama

(Ana jihad islamia)

 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA BULUKUMBA
JL SRIKAYA NO.17, Bulukumba 92512

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN UNTUK RESPONDEN

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh. Perkenalkan nama saya Ana jihad
islamia. Saya adalah Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan stikes panrita husada
bulukumba , saat ini sedang melakukan penelitian dengan judul “Hubungan dukungan
keluarga dengan kualitas hidup pasien pasca stroke di RSUD H.A Sulthan Daeng Radja
Kabupaten bulukumba”.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan dukunga keluarga terhadap
kualitas hidup pasien pasca stroke. Manfaatnya agar dengan mengetahui bagaiamana dukungan
keluarga dan kualitas hidupnya selama pasien mengalami sakit, setelah diketahui dukungan
dan kualitas hidup agar yang mearawat dapat memahami bagaimana pentingnya support
dukungan keluarga yang diberikan kepada pasien selama rehabilitasi penting dalam
meningkatkan kualitas hidup. Pengambilan data dalam penelitian ini dengan memberikan
pertanyaan/koesioner yang terdiri dari dukungan keluarga dan kualitas hidup pasie.
Pengambilan data ini juga insya allah tidak akan memberikan risiko yang dapat
membahayakan responden.

Peneliti akan menjaga kerahasiaan identitas dan jawaban Ibu berikan jika bersedia menjadi
responden dalam penelitian ini, saya sebagai peneliti sangat berharap Ibu dapat mengikuti
penelitian ini tanpa paksaan apapun dan memberikan jawaban dengan sejujur – jujurnya sesuai
dengan kondisi yang Ibu alami atau rasakan.

Apabila saudara/I mengundurkan diri selama proses penelitian ini berlangsung atau ada
hal–hal yang kurang berkenan, saudara/I dapat mengungkapkan langsung atau menelpon
peneliti. Penolakan atau penguduran diri saudara/I tidak akan mempengaruhi akses terhadap
pelayananrumah sakit.
 Jika saudara/I bersedia mengikuti penelitian ini, silahkan menandatangani lembar
persetujuan responden. Apabila terdapat hal-hal yang kurang jelas sehubungan dengan
penelitian ini, Ibu dapat menghubungi saya (ana jihad islamiai /HP. 081 339 332 228)

Bulukumba, September 2022

Peneliti utama

(Ana jihad islamia)

 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA BULUKUMBA
JL SRIKAYA NO.17, Bulukumba 92512

Lampiran 2

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No. responden : ……………………….……………………..
Inisial : …………………………..………………….
Usia : ……………………………………..……….
Pendidikan :
Alamat / No Telepon : ………………………………………………
Setelah mendengar, membaca dan memahami penjelasan yang diberikan oleh peneliti,
maka saya bersedia menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh saudari Ana jihad
islamia yang berjudul “Hubungan dukunga keluarga dngan kualitas hidup pasien pasca
stroke di RSUD H.A. Sulthan Daeng Radja Kabupaten bulukumba”.
Saya menjadi responden karena keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan saya akan menjawab seluruh pertanyaan yang bersangkutan dalam penelitian ini
dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan kondisi dan perasaan saya yang sebenarnya.
Adapun data yang diperoleh dalam penelitian ini yang bersumber dari saya sebagai
responden, dapat dipublikasikan dengan tidak akan mencantumkan nama kecuali nomor
responden.

Nama Tanda Tangan Tgl/Bln/Thn

Responden : ……………………... ………………....... …………......
Saksi I : ……………………... ………………....... …………......
Saksi II : ……………………... ………………....... …………......

Penanggung Jawab Penelitian

Nama :
Alamat :
Telepon :
Email :

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA BULUKUMBA
JL SRIKAYA NO.17, Bulukumba 92512

Lampiran 3

Susunan Tim Peneliti

N KEDUDUKAN
NAMA DALAM KEAHLIAN
O
PENELITIAN
1 Ana jihad islamia Penelitian utama

2 A.Nurlela Amin, S. Kep, Ns, M,kes Pembimbing

utama
3 Muh.Asri, S.Kep, Ns, M. Kep Pembimbing
pendamping
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA BULUKUMBA
JL SRIKAYA NO.17, Bulukumba 92512

Lampiran 4

Biodata Peneliti Utama

Data Pribadi

Nama : Ana jihad islamia

Tempat, tanggal lahir : Bulukumba, 10 April 2000
Jenis Kelamin : perempuan
Fakultas/ Jurusan : Stikes panrita Husada Bulukumba/ S1 Keperawatan
NPM : A.18.10.010
Bidang Keahlian :
Alamat Rumah : kareppekang

4.1 Riwayat Pendidikan

NO STRATA INSTITUSI TEMPAT TAHUN
LULUS
1
2
3
4
5
6
7

4.2 Riwayat Pelatihan/Diklat

NO PELATIHAN INSTITUSI TEMPAT TAHUN
LULUS

4.3 Riwayat Pekerjaan

NO INSTANSI TEMPAT KEDUDUKAN PERIODE

4.4 Pengalaman Penelitian

NO JUDUL PENELITIAN KEDUDUKAN DLM
PENELITIAN
1
2
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA BULUKUMBA
JL SRIKAYA NO.17, Bulukumba 92512

Lampiran 6

DESKRIPSI PENELITIAN

Penelitian ini berjudul hubungan dukungan keluarga dengan kualitas hidup pasien pasca

stroke di RSUD H.A Sulthan Daeng Radja kabupaten bulukumba. Tujuan penelitian ini ingin

mengetahui hubungan dukungan keluarga terhadap kualitas hidup pasien pasca stroke.dimana.

Pemberian pendidikan kesehatan dengan menggunakan lembar koesiner yang terdiri dari

dukungan keluarga,dimana dukungan keluarga suatu motivasi atau perhatian yang diberikan

kepada pasien terhadap apa yang dialaminya sehingga pasien dapat memahami dan tahu bahwa

dirinya diperhatikan.dan kualitas hidupnya persepsi pasien terhadap posisi mereka dapat

mendapatkan tujuan hidup, harapan, standard dan perhatian.

 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA BULUKUMBA
JL SRIKAYA NO.17, Bulukumba 92512

Lampiran 7

ALAT DAN BAHAN YANG DIPAKAI DALAM PENELITIAN

1. Alat :- Laptop
- Lembar penilaian berupa koesioner

2. Bahan :
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA BULUKUMBA
JL SRIKAYA NO.17, Bulukumba 92512

Lampiran 10

INSTRUMEN PENELITIAN YANG DIGUNAKAN DALAM PENELITIAN

A. Koesioner dukungan keluarga yang terdiri dari 14 pertanyaan yang meliputi dukungan
emosional, dukungan instrumental, dukungan informasi, dukungan penilaian. Koesioner ini di
ukur dengan menggunakan skala likert option jawaban selalu, sering, kadang-kadang, tidak
pernah.
B. Koesioner kualitas hidup yang terdiri dari 15 pertanyaan yang meliputi Kesehatan fisik,
lingkungan, psikologis, tingkat ketergantungan, hubungan sosial, spiritual agama dan
keyakinan personal. Koesioner ini menggunakan skala likert option jawaban selalu, sering,
kadang-kadang, tidak pernah.

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

 RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA BULUKUMBA
JL SRIKAYA NO.17, Bulukumba 92512

Lampiran 14

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) DALAM RANGKA PENYUSUNAN

PENELITIAN (SKRIPSI/TESIS)

Satuan
No Uraian Kegiatan Volume Jumlah
Harga
1 Penyusunan Proposal
a. Penggadaan proposal 4 Rp 21.000 Rp. 84.000

2 Pelaksanaan Penelitian
a. koesioner dan alat tulis 42 Rp. 3.000 Rp. 126.000
b. Transportasi penelitian
24 Rp. 10.000 Rp. 240.000
3 Penyusunan Laporan Tesis
a. ATK
1) Kertas 2 Rp. 45.000 Rp. 90.000
2) Tinta printer 1 Rp. 75.000 Rp. 75.000
b. penggadaan laporan 4 Rp. 40.000 Rp. 200.000
4 Biaya Rencana Publikasi Rp. 2.500.000 Rp. 2.500.000
5 Biaya Tak Terduga Rp. 100.000 Rp. 100.000
Total Anggaran Rp. 3.415.000

Bulukumba, september 2022

Peneliti

(Ana jihad islamia)

 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA BULUKUMBA
JL SRIKAYA NO.17, Bulukumba 92512

RINGKASAN PROPOSAL

Judul Penelitian : Hubungan dukungan keluarga dengan kualitas hidup

pasien pasca stroke di RSUD H.A sulthan Daeng
Radja kabupaten bulukumba
: Ana jihad islamia
Peneliti Utama
Penghubung :
No. telpon : 081 339 332 228
Lokasi Penelitian : RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja Bulukumba
Jenis Penelitian : √ Riset
Pengajaran
√
Lain-lain
Jenis Proposal : Baru
√
Perbaikan/Perubahan
Lanjutan
Bila Proyek perbaikan atau lanjutan, lampirkan
persetujuan sebelumnya
Tanggal Mulai Penelitian :
Lama Penelitian : 1 bulan
1. Nama-Nama, Titel, Kualifikasi dan Departmen/Bagian tempat kerja dari Peneliti Utama,
Assosiet dan pembantu peneliti:
Peneliti utama : Ana jihad islamia
Assoasiet (Rekan) Peneliti : -
Pembantu Peneliti :
2. Apakah anda mencari sponsor dari luar? Ya √ Tidak

(Bila tidak, langsung ke nomor 3)

(Bila ya, sebutkan sponsor)
3. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang tujuan, hipotesis, manfaat yang jelas dari
penelitian ini:
a. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan dukungan keluarga terhadap kualitas hidup pasien pasca
stroke stroke di RSUD H.A Sulthan Daeng Radja Kabupaten bulukumba
b. Tujuan Khusus
1) Untuk mengidentifikasi dukungan keluarga dengan kualitas hidup paien pasca stroke di
RSUD H.A Sulthan Daeng Radja Kabupaten Bulukumba
2) Mengidentifikasi kualitas hidup pasien pasca stroke di RSUD H. A Sulthan Daeng
Radja kabupaten bulukumba
3) Untuk menganalisa hubungan dukungan keluarga dengan kualitas hidup pasien pasca
stroke di RSUD H.A Sulthan Daeng Radja Kabupaten bulukumba
Hipotesis

4. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang latar belakang ilmiah dari penelitian ini dan
rencana penelitiannya. scientific background to the project and project plan. (Lihat Lampiran
6).
5. Apakah metode yang digunakan pada penelitian ini bisa dilakukan dengan simulasi
komputer atau dilakukan pada binatang percobaan?
Ya √ Tidak
6. Jelaskan dengan ringkas semua prosedur yang anda gunakan pada subyek penelitian:
Produser yang akan dilakukan pada subjek penelitian dengan melakukan edukasi terkait
bagaimana hubungan dukungan keluarga dengan kualitas hidup pasien pasca stroke

7. Jelaskan kemungkinan bahaya, risiko atau efek samping pada subyek akibat prosedur yang
anda gunakan, serta kewaspadaan yang anda lakukan untuk mencegah atau meminimalkan hal
tersebut.
Untuk resiko ke subjek tidak memiliki resiko yang sangat berarti

8. Jelaskan hal-hal yang tidak enak atau yang mengganggu subyek tapi harus dilakukan oleh
subyek sehubungan dengan prosedur penelitian ini..
 Hal yang tidak mengenakkan pada subjek adalah hanya menyita waktunya untuk mereka ikut
pada saat dilakukannya edukasi

9. Tuliskan jumlah, jenis dan batasan usia subyek termasuk kontrol bila ada.
Subyek berjumlah 42 orang, dan pasien tidak dalam kondisi kritis

10. Sumber dan cara rekrutmen subyek penelitian :

Cara merekrut subjek dengan mengambil subjek yang sesuai dengan kriteria inklusi pada
ruang perawatan
11. Apakah ada hubungan khusus antara subyek dengan orang yang merekrutnya?
Tidak ada

12. Kriteria inklusi, ekslusi dan kriteria pengunduran diri (bila penelitian memerlukan waktu
panjang)?
Kriteria inklusi
a. Penderita yang bersedia menjadi responden dan menuntaskan proses penelitian
b.Responden yang tidak mengalami gangguan kognitif dan gangguan komunikasi
c.Responden yang mampu untuk berkomunikasi
Kriterian eksklusi
a. Memiliki kondisi yang tidak memungkinkan untuk menjadi responden

13. Tuliskan secara rinci semua biaya penelitian yang diusulkan:

Terlampir (Lampiran 14)
14. Apakah harus menggunakan manusia sebagai subyek penelitian?
Ya √ Tidak
15. Fasilitas apa yang anda sediakan untuk mengatasi bila terjadi adverse event (bahaya/efek
samping) akibat prosedur yang dilakukan?
Fasilitas yang disediakan jika terjadi efek samping dengan membantuk subjek dari segi
finansial
16. Bagaimana anda menjaga kerahasiaan informasi, baik selama penelitian maupun setelah
 penelitian selesai?
Kerahasian dijaga dengan memberikan kode inisial pada setiap responden

17. (a). Apakah digunakan bahan radioaktif? Ya √ Tidak

(b). Apakah pada penelitian ini digunakan teknik DNA, toksin, mutagen, tetragon atau
karsinogen? Ya Tidak
√
18. Apakah proposal ini dimintakan persetujuan etik dari lain-lain komite etik?
Ya √ Tidak
Bila Ya, ke komite etik mana saja:
Apakah sudah disetujui? Ya Tidak
Bila Ya, lampirkan kopi dari persetujuan tersebut.
19. Isu etik apakah yang mungkin terjadi pada pelaksanaan prosedur penelitian ini? (sehubungan
dengan jawaban anda pada No. 7 dan No. 15)
Integritas, mungkin saja akan muncul karna ini terkait dengan kondisi subjek. Tapi dalam
penelitian integritas dari penelitian tentulah harus dijunjung tinggi, maka darii tu peneliti
berusaha untuk memaksimalkan mungkin melakukan penelitian dan berperilaku sehingga
tidak akan timbul keraguan nantiny serta berusaha tidak melakukan tindakan yang merugikan
Jelaskan jawaban anda untuk hal tersebut!

CARA MEMPEROLEH INFORMED CONSENT

20. Siapa yang akan memberikan penjelasan kepada subyek atau walinya?
Peneliti

21. Apakah ada hubungan khusus antara orang yang memberikan penjelasan tersebut atau salah
satu dari peneliti dengan subyek?
Tidak ada
22. Kapan penjelasan diberikan?
Sebelum diberikan intervensi
23. Apakah persetujuan diberikan oleh subyek Ya Tidak
√
Bila tidak, jelaskan alasannya.
24. Siapa yang bertindak sebagai saksi?
 Keluarga pasien
PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, telah membaca dan mengerti tentang peraturan-
peraturan terbaru mengenai percobaan yang dilakukan pada manusia dan penjelasan-penjelasan
tambahan tehadap peraturan tersebut. Saya menyadari tanggung jawab yang harus saya pikul
dalam menjalankan semua langkah-langkah (prosedur) penelitian saya, prinsip-prinsip dan lain-
lain hal yang ditentukan oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD H. Andi Sulthan Daeng
Radja Bulukumba.. Dalam penelitian ini tidak ada konflik kepentingan.

Bulukumba, September 2022

Peneliti utama

(Ana jihad islamia)