Kuisioner Dukungan Keluarga

Identitas diri :
Nomor responden :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : …..(Lk)…..(Pr)
Ruangan :
Berilah tanda ceklis ( √ ) pada kuesioner yang tersedia keterangan pilihan:
1. Jika anda tidak pernah merasakan berarti anda memilih TP= 1
2. Jika anda kadang-kadang atau sesekali merasakannya berarti anda memilih KD=2
3. Jika anda sering ( lebih dari tiga kali ) merasakannya berarti anda memilih S=3
4. Jika anda sering sekali atau hampir setiap saat merasakanya berarti anda memilih SS=4
No. Dukungan Keluarga Pernyataan SS S KD TP
Dukungan  Keluarga selalu
1. emosional mendampingi pasien
dalam perawatan
 Keluarga selalu memberi
pujian dan perhatian
kepada pasien
 Keluarga tetap memberi
perhatian dan keadaan
pasien selama sakit
 Keluarga dan tetangga
memaklumi bahwa sakit
yang dialami pasien
sebagai suatu musiba

2. Dukungan  Keluarga meyediakan

instrumental waktu dan fasilitas jika
pasien memerlukan
keperluan untuk
perawatan diri sehari-hari
 Keluarga sangat berperan
aktif dalam setiap
perawatan sakir pasien
 Keluarga bersedia
membiayai-biaya
perawatan dan
pengobatan
 Keluarga selalu berusaha
untuk mencarikan
kekurangan saranan
 peralatan perawatan yang
saya perlukan

 Keluarga selalu
Dukungan
3. memberitahu tentang
informasi/
hasil pemeriksaan dan
pengetahuan
pengobatan dari dokter
yang merawat saya
 Keluarga selalu
meningatkan saya untuk
control,minum
obat,latihan dan makan
 Keluarga selalu
mengingatkan saya
tentang perilaku-perilaku
yang memperburuk
penyakit saya
 Keluarga selalu
menjelaskan kepada saya
setiap saya bertanya hal-
hal yang tidak jelas
tentang penyakit saya

4. Dukungan penilaian  Keluarga selalu

menerima kondisi fisik
saya apa adanya
 Keluarga menyayangi
saya
 Keluaraga selalu
memberikan motivasi
kepada saya
 Keluarga selalu
memberikan nasehat
ketika saya melakukan
kesalahan

Kuisioner kualitas hidup

 Identitas diri :
Nomor responden :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : …..(Lk)…..(Pr)
Ruangan :
Berilah tanda ceklis ( √ ) pada kuesioner yang tersedia keterangan pilihan:
5. Jika anda tidak pernah merasakan berarti anda memilih TP= 1
6. Jika anda kadang-kadang atau sesekali merasakannya berarti anda memilih KD=2
7. Jika anda sering ( lebih dari tiga kali ) merasakannya berarti anda memilih S=3
8. Jika anda sering sekali atau hampir setiap saat merasakanya berarti anda memilih SS=4
No. Kualitas hidup Pernyataan SS S KD TP
1. Kesehatan fisik  Saya merasa lelah
sepanjang waktu
 saya berhenti
dan istirahat
selama
beberapa hari
 saya merasa lelah
setiap melakukan
sesuatu
2.  saya tidak dapat
Lingkungan
bergabung dengan
keluarga saya untuk
bersenang-senang

 saya merasa menjadi

beban untuk keluarga
saya

 kondisi fisik saya

mengalami
kehidupan pribadi
saya
 saya mempunyai
masalah
berbicara :gagap atau
terbata-bata
 orang lain kadang
tidak mengerti apa
yang saya ucapkan
 Saya mempunyai
kesulitan menemukan
kata-kata yang ingin
saya ucapkan
  Saya harus
mengulangi kata-kata
agar orang lain dapat
mengerti apa yang
saya ucapkan
 Saya kehilangan
keseimbangan ketika
ingin mengambil
barang
 Saya mempunyai
masalah berjalan
 Saya mempunyai
masalah berdiri
 Saya mempunyai
masalah saat berdiri
dikursi
3. Psikologis  Saya lebih senang
menggunakan kursi
roda
 Saya tidak mau
memikirkan masa
depan saya
 Saya tidak nyaman
dengan orang lain
atau aktivitas lainnya
 Saya sedikit percaya
diri

 Saya kadang tidak

nyaman dengan
makanan
 saya sulit untuk
berkonsentrasi

4. Tingkat kergantungan  Saya membutuhkan

orang lain untuk
menyiapkan makanan
saya
 Saya membutuhkan
bantuan untuk makan
 Saya membutuhkan
bantuan untuk
berpakaian
 Saya membutuhkan
bantuan untuk mandi
 Saya membutuhkan
bantuan untuk
 BAK/BAB
5.  Saya mempunyai
Hubungan sosial
masalah mengingat
 Saya harus menulis
agar tetap ingat
 Saya mempunyai
masalah mengambil
sesuatu karena
pandangan yang
kurang jelas
 Saya mempunyai
melihat satu arah

6. Spiritual agama dan keyakinan  saya selalu sabar

personal menerima semuanya
 saya selalu kuat
dalam menjalani
pengobatan
 saya menjalankan
sholat lima waktu