KUESIONER RESPONS PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN SPIRITUAL

( NURSALAM 2005)
PETUNJUK PENGISIAN : Berilah Tanda ( ) Pda Pernyataan
1. RESPON PSIKOLOGIS
No Respon Selalu Sering Kadang Tidak Kode
4 3 2 pernah
1
Denial
1 Saya tidak percaya kalau saya
menderita HIV
2 Saya berpikir hasil pemeriksaan
dokter itu salah
3 Saya harus memeriksakan sakit saya
ke dokter atau orang pintar
4 Saya berusaha untuk merahasiakan
sakit saya kepada orang lain
5 Saya malu bila orang lain mengetahui
sakit saya
Anger
1 Saya menyalakan orang lain mengapa
harus saya yang menderita HIV
2 Saya menyalahkan Tuhan mengapa
harus saya yang menderita HIV
3 Saya marah bila orang lain
mengetahui sakit saya
4 Saya menyalahkan tim medis karena
kurang cepat pengobatannya
5 Saya marah dan tersinggung jika ada
orang lain yang membicarakan sakit
saya
Bargaining
1 Saya berfikir seandainya bukan saya
yang menderita, tentu tidak akan jadi
begini
2 Saya berfikir seandainya saya
sembuh, saya akan selalu jaga
kesehatan saya
3 Seandainya sakit saya tidak kambuh
lagi, saya kan berbuat baik dan
beramal
4 Seandainya saya hidup teratur dan
rajin control maka saya tidak akan
sakit
5 Seandainya saya mengikuti nasehat
dokterdan keluarga saya tidak akan
jatuh sakit
Depression
1 Saya merasa sangat terpukul ketika
diberitahu penyakit saya
2 Saat ini saya merasa tidak berdaya
3 Saya merasa sedih dan menangis jika
memikirkan penyakit saya
4 Saya merasa gagal dalam hidup
karena tidak bias mencapai
kebahagiaan
5 Saya kadang berfikir untuk bunuh
diri dan mati dengan tenang dari pada
mengalami HIV
Acceptance
1 Saya saat ini berfikir akan
menyerahkan sepenuhnya kepada
dokter/perawat tentang perawatan
penyakit saya
2 Saya telah menyediakan semua
keperluan untuk kesembuhan
penyakit saya, tapi mana hasilnya
3 Saya tidak akan meminta penjelasan
lagi kepada dokter/perawat tentang
penyakit saya dan kemungkinan
kesembuhannya
4 Saya sudah pasrah dan tidak akan
berusaha semaksimal mungkin untuk
kesembuhan
5 Saya berfikir bahwa penyakit yang
saya derita adalah mesibah yang tiada
akhirnya
2. RESPONS SOSIAL
No Respon Sosial SS S TS TST Kode
(4) (3) (2) (1)
1 Keluarga sangat berperan aktif
dalam setiap pengobatan dan
perawatan sakit saya
2 Keluarga tetap mencintai dan
memeperhatikan kedaan selama saya
sakit
3 Hampir semua keluarga dan
tetangga memaklumi bahwa sakit
yang saya alami sebagai suatu
musibah
4 Keluarga memberi perhatian yang
baik setiap saya membutuhkan
bantuan
5 Selama saya sakit, jika ada masalah
saya sering bimbang dalam
bertindak
6 Saya mencemaskan keadaan
penyakit saya yang tidak kunjung
membaik
7 Saya khawatir penyakit saya akan
menular kepada keluarga saya
8 Saya mencemaskan biaya
pengobatan penyakit saya yang
banyak
9 Sejak dinyatakan positif HIV,
istri/suami saya tidak bersedia
berhubungan suami istri
10 Saya tidak pernah dilibatkan dalam
kegiatan keluarga dan kegiata
sosaial di kampong saya
11 Hampir semua orang sering
menghindar jika berpapasan dangan
saya
12 Selama ini tokoh agam dan tokoh
masyarakat kurang memberikan
dukungan pada penyakit saya
13 Selama ini hanya LSM yang
memeperdulikan saya sakit

E. Emosi No. 1-4 (16)

C. Cemas No. 5-8 (14)

S. Sosial (Interaksi Sosial ) No. 9-3 (20)]

RESPONS PENILAIAN PASIEN TERHADAP DUKUNGAN KELUARGA
(SOSIAL)

No Dukungan Selalu Sering Kadang Tidak Kode

pernah
(3) (2) (1) (0)
Dukungan Emosiaonal &
penghargaan
1 Keluarga selalu mendampingi
saya dalam perawatan
2 Keluarga selalu memberi pujian
dan perhatian kepada saya
3 Keluarga tetap mencintai dan
memperhatikan keadaan saya
selama saya sakit
4 Keluarga dan tetangga
memaklumi bahwa sakit yang
saya alami sebagai suatu musibah
Dukungan Fasilitas
1 Keluarga selalu menyediakan
waktu dan fasilitas jika
memerlukan untuk keperluan
pengobatan
2 Keluarga sangat berperan aktif
dalam setiap pengobatan dan
perawatan sakit saya
3 Keluarga bersedia membiayai
biaya perawatan dan pengobatan
4 Keluarga selalu berusaha untuk
mencarikan kekurangan sarana
dan peralatan perawatan yang
saya perlukan
 Dukungan Informasai /
Pengetahuan
1 Keluarga selalu memberitahu
tentang hasil pemeriksaan dan
pengobatan dari dokter yang
merawat kepada saya
2 Keluarga selalu mengingatkan
saya untuk kontrol minum obat,
latihan, dan makan
3 Keluarga selalu mengigatkan saya
tentang perilaku yang
memperburuk penyakit saya
4 Keluarga selalu menjelaskan
kepada saya setiap saya bertanya
hal-hal yang tidak jelas tentang
penyakit saya
3. RESPONS SPIRITUAL (10 × 3) = 30
No Pernyataan Selalu Sering Kadang Tidak Kode
(3) (2) (1) pernah
(0)
1 Saya percaya tanpa bantuan
Tuhan saya tidak mungkin
sembuh
2 Selama dirawat di ruamh sakit
saya menggunakan waktu lebih
banyak unduk mendekatkan diri
pada Tuhan
3 Saya yakin dengan usaha keras,
sakit yang saya alami bias
disembuhkan
4 Dengan berdo’a saya mendapat
semangat untuk tabah
menaggung sakit
5 Kalau saya banyak berdo’a saya
merasa tenang dan damai
6 Saya tetap sabar menghadapi
cobaan beruba sakit ini
7 Saya merasa hidup lebih berarti
kalau saya tabah dalam
menghadapi cobaan
8 Saya merasa sakit yang swaya
alami merupakan peringatan
dari Tuhan
9 Sakit yang saya alami
merupakan cara dari Tuhan agar
bias menerima dan memahami
diri dan orang lain
10 Saya percaya bahwa dibalik
penderitaan ini pasti ada
hikmahnya

Harapan : 1-3 (9) , Tabah/Sabar : 4-7 (12), Hikmah : 8-10 (9)

 PENDOMAN WAWANCARA/ INERVIEW
DAN OBSERVASI PADA PASIEN HIV

DATA BIOLOGIS, PSIKILOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL

No Variabel Parameter Pertanyaan dan Observasi
1 Biologis 1. Cortisol
(IMUN) 2. IFNα
3. CD4
4. Anti-HIV
2 Psikologis 1. Denial 1. Bagaimana tanggapan bapak/ibu
(Penolakan) pertama mendengar hasil pemeriksaan
dan penyakit yang bapak/ibu derita?
2. Anger 1. Bagaimana tanggapan bapak/ibu bila
(Marah) ada orang yang membicarakan sakit
anda?
2. Menurut bapak/ibu karena salah siapa
anda sakit?
3. Bargaining 1. Andai kata bapak/ibu sembuh apa
(Tawar yang hendak dilakukan atau punya
menawar) niat apa?
4. Depresi 1. Apakah perasaan tertekan dengan
kondisi saat ini?
2. Bagaimana perasaan Bapak/Ibu bila
ingat penyakit dan pengobatan yang
harus dijalani?
5. Menerima 1. Apakah Bapak/ibu bias menerima
apapun kondisi anda saat ini dan yang
akan datang?
3 respon Sosial 1. Emosi Apa yang anda rasakan terhadap perasaan
dicintai, dihargai,diperhatikan oleh
keluarga atau tetangga
2. Cemas Apa yang anda cemaskan dengan penyakit
ini? (biaya, kesembuhan)
3. Interaksi Bagaimanakah interaksi anda dengan
sosial keluarga serumah, tetangga, dan
masyarakat?
 Dukungan 1. Dukungan 1. Adakah orang yang paling dekat
social Emosi & dengan anda ? siapa?
penghargaa 2. Apakah dia selalu menjaga dan
n mengunjugi ?
3. Bagaimana tanggapan mereka
terhadap anda yang sedang sakit ?
4. Apakah keluarga tetap menghormati
bapak/ibu bagaimanapun keadannya?
5. Apakah keluarga memberi pujian bila
bila anda berhasil dalam latihan?
2. Instrumen 1. Siapa yang membiayai pengobatan?
2. Apakah keluarga bersedia
memberikan alat bantu bila
dibutuhkan
3. Informasi 1. Apakah keluarga berusaha mencari
tahu keadaan anda?
2. Apakah keluarga mengigatkan anda
misa ( kontrol, minum obat, aktifitas,
dan diet) agar anda cepat sembuh?
4 Spiritual 1. Harapan 1. Bagaimana harapan anda terhadap
yang kesembuhan penyakit yang anda
realistis alami?
2. Tabah dan 1. Bagaimanakah kesabaran anda
sabar terhadap penyakit yang anda alami?
3. Pandai 1. Apakah anda berfikir bahwa dengan
mengambil sakit ini ada hikmah dibaliknya?
hikmah
 KLARIFIKASI TINGKAT KETERGANTUNGAN KLIEN
(BERDASARKAN TEORI ORE : DEFISIT PERAWATAN DIRI )

No KLARIFIKASI DAN KRITERIA YA TIDAK KET

I MINIMAL CARE
1 Klien bisa mandiri/hamper tidak memerlukan
bantuan
1. Mampu naik turun tempat tidur
2. Mampu ambulasi dan berjanan sendiri
3. Mampu makan dan minum sendiri
4. Mampu mandi sendiri/mandi sebagian dengan
bantuan
5. Mampu membersihkan mulut (sikat gigi sendiri)
6. Mampu berpakaian dan berdandan dengan
sedikit bantuan
7. Mampu BAK dan BAB dengan sedikit bantuan
2 Status psikologis social
3 Klien dirawat untuk prosedur diagnostic
4 Operasi ringan

II PARTIAL CARE
1 Klien memerlukan bantuan perawat sebagian
1. Membutuhkan bantuan 1 orang untuk naik turun
tempat tidur
2. Membutuhkan bantuan ambulasi/berjalan
3. Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan
makanan
4. Membutuhkan bantuan untuk makan (disuap)
5. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut
6. Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan
berdandan
7. Membutuhkan bantuan untuk BAK dan BAB
(ditempat tidur/dikamar mandi)
2 Pascaoprasi minor (24 jam)
3 Melewati fase akut dari pascaoprasi mayor
4 Fase awal dari penyembuhan
5 Observasi tanda tanda vital setiap 4 jam
No KLASIFIKASI DAN KRITERIA YA TIDAK KET
III TOTAL CARE
1 Klien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya dan
memerlukan waktu perawat yang lebih lama
1. Membutuhkan 2 orang atau lebih untuk mobilisasi
dan tempat tidur dank e kereta dorong/ kursi roda
2. Membutuhkan latihan pasif
3. Kebutuhan nutrisi dan cairan terpenuhi melalui
terapi intravena (infus) atau NGT (sonde)
4. Membutuhkan bantuan untuk membersihkan mulut
5. Membutuhkan bantuan penuh untuk berpakaian dan
berdandan
6. Dimandikan perawat
7. Dalam keadaan inkontinensia, menggunakan kateter
2 Klien tidak sadar
3 Keadaan klien tidak stabil
4 Observasi TTV setiap kurang dari 8 jam
5 Perawatan luka bakar
6 Perawatan kolostomi
7 Menggunakan alat bantu pernapasan (respiratori)
8 Menggunakan WSD
9 Irigasi kandung kemih secara terus-menerus
10 Menggunakanalat traksi (skeletal traksi)
11 Faktur dan atau pascaoprasi tulang belakang leher
12 Gangguan emosiaonal berat, binggung dan disorientasi