KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT REGIUSITAS DENGAN

KECEMASAN MAHASISWA PADA MASA PANDEMI
COVID-19 DI INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA
BUKITTINGGI
A. Identitas Responden
Nama :
Nim :
Prodi :
Usia :
Jenis kelamin :
Tanggal :

B. Kuisioner Kecemasan

Keterangan :
0 : Tidak ada atau tidak pernah
1 : Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2 : Sering
3 : Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat.
Berilah Tanda Checklist (√) Jika Terdapat Gejala Yang Terjadi Selama
Mengalami Anxietas Terhadap Covid-19 :

No Aspek Penilaian 0 1 2 3
1 Saya tidak tidur nyenyak saat melihat, mendengar atau membaca
berita yang berkaitan dengan covid-19
2
Saya lesu saat melihat, mendengar atau membaca berita yang
berkaitan dengan covid-19
3 Badan saya gemetaran saat melihat, mendengar atau membaca
berita yang berkaitan dengan covid-19
4 saya terlalu sering mencuci tangan
5 Daya ingat saya menurun saat melihat, mendengar atau membaca
berita yang berkaitan dengan covid-19
6
Saya sulit berkonsentrasi saat melihat, mendengar atau membaca
berita yang berkaitan dengan covid-19
7 Saya menyalahkan orang yang menyebabkan wabah covid-19
8 Saya merasa tegang saat melihat, mendengar atau membaca berita
yang berkaitan dengan covid-19
9
Nafsu makan saya menurun saat melihat, mendengar atau
membaca berita yang berkaitan dengan covid-19
10 Jantung saya berdetak begitu cepat saat melihat, mendengar atau
membaca berita yang berkaitan dengan covid-19
11
Perut saya melilit saat melihat, mendengar atau membaca berita
yang berkaitan dengan covid-19
12 Saya takut penularan covid 19 sangat cepat seperti negara cina,
italia, dll.
13
Saya takut tertular Covid-19 karena belum mendapat vaksinnya
14 Saya takut tertular Covid-19 karena angka kematian di Indonesia
terbilang tinggi
15 Saya takut tertular Covid-19 apabila bertemu oarang yang tidak
terkenal
16 Saya takut bertemu dengan orang-orang dari kota-kota terjangkit
Covid-19
17 Saya terlalu sering minum multivitamin

Hasil penilaian Skor :

Anxietas Ringan : 14-20

Anxietas Sedang : 21-27
Anxietas Berat : 28-41
Panik : 42-56 (Hidayah dalam Retna, 2016).

(Sumber : Yosep, 2011)