FORM KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/inisial : .................................................................. (

L / P ) Pendidikan : SMP / SMA Usia : ......... tahun Menyatakan kesediaan untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. ..............., ............................. 2017 (........................................)

PETUNJUK UMUM PENGERJAAN

1. Di bawah ini terdapat pernyataan - pernyataan yang diikuti dengan lima pilihan jawaban.
Baca dan pahamilah setiap pernyataan dengan cermat.
2. Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang menyatakan kesesuaian diri Anda dengan
pernyataan yang tertera pada setiap nomor. Pilihan jawaban yang disediakan adalah:
a. Skala I
STS = Sangat Tidak Sesuai
TS = Tidak Sesuai
N = Netral; Tidak Dapat Menentukan Secara Pasti
S = Sesuai
SS = Sangat Sesuai
b. Skala II
STS = Sangat Tidak Setuju
TS = Tidak Setuju
N = Netral; Tidak Dapat Menentukan Secara Pasti
S = Setuju
SS = Sangat Setuju
3. Semua jawaban adalah benar jika diisi sesuai dengan kondisi Anda yang sebenarnya.
4. Pastikan semua pernyataan sudah terisi dan tidak ada yang terlewat.
 Kuesioner dukungan sosial teman sebaya (skala 1)
NO PERNYATAAN SS S N TS STS
1 1 Saat saya mendapat musibah, teman-teman ikut 1df
merasa sedih
2 Saya pernah mendapat informasi mengenai pilihan 2bf 2
universitas dari teman
2 3 Teman-teman jarang meluangkan waktu untuk 3buf
berdiskusi tentang pelajaran dengan saya
3 4 Ketika saya mengalami kesulitan dalam 3bf
memahami suatu mata pelajaran, teman bersedia
meluangkan waktu untuk membantu saya belajar
4 5 Meskipun nilai ujian saya berada di bawah rata- 4cf
rata, teman-teman tetap mau bergaul dengan saya
5 6 Teman saya jarang menceritakan masalah yang 1auf
sedang ia alami
6 7 Bila saya sedang tidak memiliki uang untuk 3buf
membeli keperluan penting, jarang ada teman yang
bersedia membantu walaupun hanya sedikit.
7 8 Teman-teman sering membandingkan prestasi saya 4buf
dengan teman yang lain.
8 9 Terkadang, tidak ada teman yang memberitahu 2buf
tugas yang diberikan guru ketika saya tidak masuk
sekolah
10 Teman saya memberitahukan informasi terbaru 2bf 10
yang berkaitan dengan kegiatan di sekolah
9 11 Teman-teman bersedia meminjamkan alat tulis 3af
ketika saya lupa membawanya
10 12 Seringkali saya tidak diberikan kesempatan untuk 4cuf
berpendapat dalam kegiatan kelompok
11 13 Teman-teman tidak membagikan informasi 2buf
lengkap mengenai kegiatan yang tidak dapat saya
hadiri.
12 14 Apabila saya tidak dapat membantu dalam hal 1buf
pelajaran, teman-teman tidak lagi menunjukkan
perhatiannya kepada saya
13 15 Teman-teman mempercayai saya dalam segala hal 1af
14 16 Ketika mengerjakan tugas kelompok, terkadang 2auf
teman- teman tidak memberikan masukan apapun.
15 17 Teman-teman menawarkan bantuan ketika melihat 3bf
saya kesulitan membawa barang yang berat
16 18 Saya dapat bertukar pikiran dengan teman-teman. 4af
17 19 Ketika saya bercerita mengenai suatu masalah, 2af
teman-teman selalu memberikan saran.
18 20 Teman-teman selalu bersedia mendengarkan keluh 1bf
kesah saya tentang berbagai hal
21 Saya lebih senang belajar di rumah teman karena 3af 21
teman- teman saling berbagi bahan belajar yang
dibutuhkan
 22 Teman-teman sering memberikan ide-ide baru 2af 22
mengenai hal yang sedang saya kerjakan
23 Teman-teman bersedia meluangkan waktu untuk 3bf 23
menemani saya menyelesaikan tugas
19 24 Teman-teman selalu 1cf
mendukung keputusan saya
20 25 Teman bersedia meminjamkan buku catatannya 3af 26
untuk bahan belajar saya di rumah
26 Ketika saya mendapatkan nilai yang bagus saat 4cf 27
ujian, teman- teman memberikan pujian
27 Teman-teman menganggap bahwa saya berhak 4...f
bersedih atas kegagalan yang saya alami.
21 28 Ketika saya sakit, teman-teman jarang menjenguk 1duf
22 29 Saat diskusi dalam kelompok berlangsung, teman- 4auf
teman tidak memberikan tanggapan atas pendapat
saya
23 30 Teman-teman sering mencela pekerjaan saya yang 4cuf
kurang baik
24 31 Seringkali teman-teman tidak memberikan umpan 4auf
balik saat saya melakukan suatu kesalahan.
25 32 Apabila saya gagal dalam suatu hal, teman-teman 1cf
tetap akan menerima saya
26 33 Teman-teman tidak meluangkan waktunya untuk 3buf
menemani saya ketika mengikuti sebuah
perlombaan.
27 34 Terkadang, teman-teman asyik bermain dan 1buf
berbincang tanpa mempedulikan kehadiran saya
28 35 Ketika saya mengalami kebingungan, teman- 2af
teman selalu memberi saran
29 36 Teman-teman menghibur saya ketika saya sedang 1df
sedih
37 Ketika saya meminta bantuan, teman-teman tidak 3buf 37
menanggapinya
30 38 Ketika saya berbicara, teman- teman 4cf
mendengarkan dengan baik.

no aspek Indikator pernyataan favorable unfavorable

1 Dukungan a. Pemberian 1, 15, 20, 6, 14, 28, 34
emosional kepercayaan 24, 32, 36
b. Pemberian perhatian
c. Pemberian cinta dan
kasih sayang
d. Adanya rasa empati
2 Dukungan a. Pemberian nasehat 2, 10, 19, 9, 13, 16
informatif dan saran 22, 35
b. Pemberian informasi
yang dibutuhkan
3 Dukungan a. Pemberian bantuan 4, 11, 17, 3, 7, 33, 37
instrumental material 21, 23, 25
b. Pemberian bantuan
jasa
4 Dukungan a. Adanya umpan balik 5, 18, 26, 8, 12, 29, 30,
penilaian yang diberikan 27, 38, 31
b. Adanya penilaian
terhadap orang lain
c. Menghargai orang lain
jumlah 22 16