A.

Kuesioner Kekambuhan

Petunjuk Pengisian :
Lingkari jawaban pada tempat yang disediakan.
Dalam satu tahun ini berapa kali Pasien mengalami kekambuhan ?
a. Sering kambuh jika > 2 kali dalam 3 bulan
b. Jarang, jika ≤ 2 kali dari 3 bulan

B. Kuesioner Kepatuhan minum obat

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Apakah anda mengingatkan klien minum obat secara teratur?

2. Apakah anda mengetahui dampak jika pasien tidak minum obat?

3. Apakah keluarga mengingatkan pasien untuk minum obat setiap

harinya?

4. Apakah ketidak patuhan klien minum obat karena kurang

pengawasan terapi dirumah?
5. Apakah anda tidak menebus resep obat karena terlalu mahal?

6. Apakah anda merasa bahwa terapi gangguan jiwa yang di dapat

rumit/kompleks?
7. Apakah anda selalu mengajak klien untk melakukan jadwal kontrol

ulang?

8 Apakah anda kesulitan untuk mengingat obat gangguan jiwa dan

waktu konsumsi obat gangguan jiwa?

Keterangan :
 Kuisioner Kepatuhan Minum Obat (MMAS – 8 Modication Morisky Adgerence Scale)

keterangan penilaian kepatuhan minum obat (Fadilah, 2016) :

1 : > 7 (Patuh)

2 : ≤ 7 (Tidak patuh)

B. Kuisioner Dukungan Keluarga

Kadang- Tidak
No PERNYATAAN Selalu Sering
kadang pernah
Dukungan Emosional
Saya memberikan perhatian dengan menciptakan
1 suasana lingkungan rumah yang nyaman
untuk orang dengan gangguan jiwa
Saya mendengarkan curhatan hati orang dengan
2 gangguan jiwa ketika sedang merasa
Sedih
Saya memberikan kasih sayang dalam proses
3 penyembuhan/ mencegah terjadinya
Kekambuhan
Dukungan Informasional

Saya mencari informasi tentang masalah

1
kesehatan jiwa
Saya menyarankan orang dengan gangguan jiwa
untuk rutin kontrol atau berobat ke pelayanan
2
kesehatan terdekat atau puskesmas

Saya menerima kunjungan dari Puskesmas atau

Pelayanan Kesehatan terdekat
3