FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN ……

A. Data Umum
1. Pasien
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No RM :-
Umur : 68 Tahun
Status Perkawinan :-
Agama : Islam
Suku : Betawi
Alamat : Jakarta
Pendidikan terakhir : …………………………………
Pekerjaan terakhir : …………………………………
Tanggal masuk : …………………………………

2. Penanggung Jawab

Nama : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Umur : …………………………………
Alamat : …………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Hub dengan pasien : ………………………………….

B. Keluhan utama : Klien Mengatakan susah menggerakan kaki dan tangan

Sebelah kanan
C. Riwayat Kesehatan Dahulu :
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
E. Riwayat Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
F. Riwayat Pengobatan Saat ini :
G. PemeriksaanFisik
1. Keadaan umum
a. Nyeri :
 Skala nyeri ……..
b. Personal Hygine: …………
c. Tanda-tandavital :
 TD :
 Nadi :
 Suhu :
  Respirasi :
2. Sistem persepsi sensori (pemeriksaan X11 Nervus)
Pendengaran : Klien dapat mendengar dengan baik
Penglihatan : Klien dapat melihat dengan normal
Pengecap : Klien dapat membedakan rasa makanan yang di berikan
Penghidu : Klien dapat mencium dengan normal
Peraba :
3. Sistem pernafasan
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : ….mmHg Nadi: ….x/menit
Capillary Refill: …
5. Sistem saraf pusat
Kesadaran :
Orientasi waktu :
Orientasi orang :
6. Sistem gastrointestinal
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
Nafsu makan :
Pola makan :
BAB :
7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak :
Kemampuan ADL :
8. Sistem integument
Derajat dekubitus (Presure Ulcer) : Tidak terdapat dekubitus
9. Sistem reproduksi
Keluhan :
Aktivitas seksual :
10. Sistem perkemihan
Pola :
Inkontinensia :

H. Data Penunjang (jika ada dari catatan keperawatan, seperti therapy atau hasil
laboratorium)
I. Pengkajian Status Nutrisi
1. Antropometri
BB saat ini : ….. kg TB: …..cm
BMI: …........
2. Perhitungan Kebutuhan Nutrisi : ………
3. Nafsu makan : Klien tampak menghabiskan seluruh makanan (Normal)
4. Pola makan : Pola makanan klien teratur
5. Jenis makanan : Klien tampak memakan sayuran dan buah-buahan
6. Pengkajian determinan nutrisi pada lansia

No Indikator Score
Pemeriks
aan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2 -
perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. 3 -
Makan kurang dari 2 kali dalam sehari
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 -
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 -
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya 2 -
sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli 4 -
makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1 -
8. Mempunyai keharusan terapi minum obat 3 kali atau 1 -
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam 2 -
bulan terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup 2 -
untuk belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 0

Interpretasi:
0 – 2 :Good
3– 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥: High nutritional risk
J. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
1. Psikologis
Jelaskan Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah, Cara mengatasi perasaan tersebut,
rencana klien setelah masalahnya terselesaikan, Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
maka rencana tindakan klien lainnya, Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang
ada.
2. Sosial
Jelaskan Aktivitas atau peran di masyarakat, kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai,
cara mengatasinya, pandangan klien tentang aktifitas sosial di lingkungannya.
3. Budaya
Budaya yang diikuti klien..…, keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti, cara
mengatasi (jika keberatan) .
4. Spiritual
Jelaskan aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan:
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan,
 Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan
 Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut
 Upaya klien mengatasi perasaan tersebut
 Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami

K. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1
 Apakah klien mengalami sulit tidur?
 Apakah klien sering mengalami gelisah?
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir?

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari sama dengan 1 jawaban “ya”

Pertanyaan Tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1x dalam satu bulan?
 Ada masalah atau banyak fikiran?
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Masalah Emosional Positif (+)

L. Skala Depresi Lansia

No PERNYATAAN
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? TIDAK
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan YA
danminat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA
5 Apakah anada mempunyai semangat yang baik setiap TIDAK
saat?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan YA
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup TIDAK
anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? YA

9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi keluar YA

dan mengerjakan sesuatu hal yangbaru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan YA
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda YA
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ (SATU )

Skor5-9 :Kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih :Depresi
M. Pengkajian Fungsional Klien

1. Katz Indeks :
Termasuk kategori yang manakah klien?
Klien termasuk kedalam kategori atau skor G

SKOR KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil,
A berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali satu
B dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
C sehari-hari kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
D berpakaian, dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
E berpakaian, kekamar kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain- lain diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Keterangan:
 Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
 Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun dia anggap mampu.
2. Bartel Indeks
Skore
No Aktifitas Skor Keterangan
Klien
1 Makan (Feeding) 0 Tidak mampu
Bagaimana kemampuan 1 Butuh bantuan memotong, 1
makan Bapak/Ibu? mengoles mentega dll.
2 Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 Tergantung orang 0
Bagaimana kemampuan lain
Bapak/Ibu dalam 1 Mandiri
membersihkan diri(mandi)?
3 Perawatan diri 0 Membutuhkan 0
(Grooming) Bagaimana bantuan orang lain
kemampuan Bapak/Ibu 1 Mandiri dalam perawatan
dalam membersihkan diri muka, rambut, gigi, dan
(lap muka, sisir bercukur
rambut, sikat gigi)?
Berpakaian (Dressing) 0 Tergantung orang 0
4 Bagaimana kemampuan lain
Bapak/Ibu dalam 1 Sebagian dibantu
berpakaian (mengenakan (misal mengancing baju)
baju)
2 Mandiri
5 Buang air kecil 0 Inkontinensia atau pakai 0
(Bowel) kateter dan
Bagaimana tidak terkontrol
kemampuan Bapak/Ibu 1 Kadang
mengontrol BAK? Inkontinensia
2 Mandiri

6 Buang air besar 0 Inkontinensia (tidak

(Bladder) terkontrol)
Bagaimana kemampuan 1 Kadang Inkontensia
Bapak/Ibu
mengontrol BAB? 2 Mandiri

7 Penggunaan toilet 0 Tergantung bantuan 0

Bagaimana penggunaan orang lain
toilet (pergi ke/dari WC, 1 Membutuhkan bantuan,
melepas/ mengenakan tapi dapat melakukan
celana, menyeka, beberapa hal sendiri
menyiram) Bapak/Ibu? 2 Mandiri
 8 Transfer 0 Tidak mampu
Bagaimana kemampuan 1 Butuh bantuan untuk 1
transfer (perpindahan bisa duduk (2 orang)
posisi) Bapak/Ibu dari 2 Bantuan kecil (1
posisi tidur ke posisi orang)
duduk? 3 Mandiri
Mobilitas 0 Immobile (tidak
9 Bagaimana kemampuan mampu)
berjalan (mobbilisasi) 1 Menggunakan kursi 1
Bapak/Ibu? roda
2 Berjalan dengan
bantuan satu orang
3 Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0
Bagaimana kemampuan 1 Membutuhkan bantuan
Bapak/Ibu untuk naik turun (alat bantu)
tangga?
2 Mandiri

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
N. Pengkajian Status Mental Gerontik

Short Portable Mental Status Quisioner (SPMSQ)

Digunakan untuk mendekteksi adanya tingkat kerusakan intelektual
Benar Salah No Pertanyaan
y 1 Tanggal berapa hari ini ?
y 2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
y 5 Berapa umur anda ?
y 6 Kapan anda lahir ?
y 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
y Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
8
y 9 Sebutkan nama ibu anda ?
Kurang 3 dari 20 terus menerus
10
secara menurun

Total Score :

Kategori:
Fungsi intelektual utuh : jika jumlah salah 0-3
Fungsi intelektual ringan : jika jumlah salah 4-5
Fungsi intelektual sedang : jika jumlah salah 6-8
Fungsi intelektual berat: jika jumlah salah 9-10
O. Mini Mental Status Exam

Menguji aspek kognitif dari fungsi mental: orientasi, registrasi, perhatioan dan kalkulasi,
mengingat kembali dan bahasa
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
5 o Musim
o Tanggal
o Hari
Orientasi o Bulan
1 Dimana kita berada ?
o Negara Indonesia
5 o Provinsi Jawa Barat
o Kota Bandung
o PSTW.......
o Wisma ......
Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa masing- masing
1 detik kemudian minta klien untuk menyebutkan ulang
ketiga objek tersebut ?
3 o Objek Meja
2 Registrasi 3 o Objek Buku.
o Objek Jam
Minta klien untuk memulai angka 100 dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
Perhatian o 93
3 dan 5 o 86
o 79
kalkulasi o 72
o 65
Minta klien untuk mengingat objek pada nomor 2
4 Mengingat 3 3 (registrasi) dan nilai 1 poin untuk jawaban benar untuk
masing-masing objek
o Tunjukkan pada klien suatu benda dan minta pada
klien menyebutkan namanya
- Buku
- Pulpen
o Minta klien untuk mengulang kata-kata berikut “tak
5 Bahasa 9 ada jika atau tetapi”
o Minta klien untuk mengikuti perintah yang terdiri dari
3 langkah : “ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
- Ambil kertas ditangan anda
- Lipat dua
- Taruh dilantai
 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maks Klien
o Perintahkan klien untuk membaca dan melakukan
peritah yang sudah kita tulis dalam selembar kertas:
“Tutup mata anda”
o Perintahkan klien untuk membuat kalimat dan suatu
gambar
- Tulis satu kalimat
- Manyalin gambar
Total Nilai 30

Total Score :
Aspek kognitif dan fungsi mental baik : jika total skor 24-30
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : jika total skor 18-23
Kerusakan aspek fungsi mental berat : jika total skor 0-17
Pengkajian Keseimbangan

Berikan nilai sesuai kemampuan klien

Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan
kondisi di bawah ini
Komponen Utama
dalam Bergerak Langkah Kriteria Nilai
Perubahan posisi/ Mata dibuka
gerakan
keseimbangan Bangun dari Bangun dari tempat duduk tidak dengan 1
kursi satu gerakan, tetapi mendiring tubuhnya
keatas dengan tangan atau bergerak ke
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali
Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk 1
ditengah kursi
Menahan Pemeriksa mendorong sternum (perlahan-
dorongan pada lahan sebanyak 3 kali)
sternum
 Klien menggerakkan kaki, memegang
objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
Mata ditutup

Bangun dari Kriteria sama dengan kriteria untuk mata

kursi terbuka
Duduk ke Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
kursi terbuka
Menahan Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
dorongan pada terbuka
sternum
Perputaran  Menggerakkan kaki, memegang obyek
leher untuk mencari dukungan
 Kaki tidak menyentuh sisi- sisinya
 Keluhan vertigo, pusing atau keadaan
tidak stabil
 Komponen Utama
dalam Bergerak Langkah Kriteria Nilai
Gerakan  Tidak mampu untuk menggapai sesuatu
menggapai dengan bahu fleksi maximal,
sesuatu  Berdiri pada ujung-ujung jari kaki tidak
stabil
 Memegang sesuatu untuk Dukungan

Membungkuk  Tidak mampu membungkuk untuk

mengambil objek-objek kecil dari lantai
 Memegang objek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha- usaha multiple untuk
Bangun
Gaya berjalan dan Minta klien Ragu-ragu tersandung, memegang objek
gerak untuk berjalan untuk dukungan
ke tempat yang
ditentukan
Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
langkah kaki (menggeser atau menyeret kaki),
(saat berjalan) mengangkat kaki terlalu tinggi (>50 cm)
Kontinuitas Setelah langkah-langkah awal, langkah-
langkah kaki langkah menjadi tidak konsisten, memulai
(diobservasi mengangkat satu kaki sementara yang lain
dari samping menyentuh tanah
klien)
Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis lurus,
langkah bergelombang dari sisi ke sisi
(diobservasi
dari samping
klien)
Penyimpangan Tidak berjalan pada garis lurus,
jalur pada saat bergelombang dari sisi ke sisi
berjalan
(diobservasi
dari belakang
klien)
Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan
Total Score :
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi