BEDAH SOP SISTEM NEUROLOGI DAN PRESEPSI SENSORI

Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II
Dosen pengampu Herdiman M.Kep

Disusun oleh :
Asep Wahyu 120009
Bunga Meira Mawarni 120010
Dita Mutiara Dewi 120014
Reni Apriani 120027
Risma Novanti 120030
Rista Nur Apriliani 120031
Rita Wulan Syahputri 120032

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWARAN PPNI JABAR
BANDUNNG
2021-2022
Kegiatan Belajar – IX

SISTEM PERSYARAFAN
A. PEMERIKSAAN FISIK PADA SISTEM PERSYARAFAN

1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang pemeriksaan fisik pada
system persyarafan, mahasiswa mampu melakukan prosedur pemeriksaan
fisik pada system persyarafan dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Pemeriksaan fisik pada sistem perkemihan mencakup pemeriksaan pada
fungsi cerebral-status mental dan fungsi saraf kranial
3. Tujuan
Menggali data yang saling mendukung sehingga dalam penetuan
masalah/diagnose keperawatan menjadi terarah dan tepat.
4. Standar Operasional prosedur
1. Persiapan
a) Pasien
1) Menyampaikan salam dan memperkenalkan diri
2) Menjelaskan tujuan pemeriksaan
3) Menjelaskan prosedur pemeriksaan dan kerja sama yang
dibutuhkan dari klien
4) Menanyakan keluhan dari klien
5) Menanyakan kepada klien tentang riwayat nyeri, sakit kepala,
keterbatasan gerak, ketidakmampuan melakukan aktifitas, cedera,
adanya kehilangan fungsi tanpa nyeri
b) Alat
1) Penlight
2) Snelen chart
3) Kapas
4) Jarum/ benda berujudng runcing
5) Air hangat
6) Air dingin
7) Teh
8) Kopi
9) Kayu putih
10) Garpu tala
11) Tonge spatel
12) Alcohol
c) Lingkungan
1) Pencahayaan cukup
2) Ruang tenang
3) Memperhatikan keamanan lingkungan
d) Perawat
1) Mencuci tangan
2) Memakai sarung tangan bersih
2. Pelaksanaan
A. FUNGSI SEREBRAL-STATUS MENTAL
1) Mengobservasi penampilan umum
 Tingkat kesadaran
 Tingkah laku (Penampilan umum, aktifitas, hygiene, ekspresi, isis pikir)
 Fungsi Kognitif (Orientasi orang, tempat dan waktu, kemampuan mengikuti
perintah, menghitung, perhatian)
2) Integrasi sensorik
3) Integrasi motorik
(4) Pemeriksaan kemampuan berkomunkasi danberbahasa:

a. Orientasi: Tanyakan tentang tahun, musim, tanggal, hari dan bulan.Tanyakan

“kita ada dimana” seperti : nama rumah sakit
yangiatempati,negara,kota,asaldaerah,danalamatrumah.
Berikanpoint1untukmasing-masingjawabanyangbenar
b. Registration(memori):Perlihatkan 3 benda yang berbeda dan sebutkan nama
benda-benda tersebut masing-masing dalam waktu
1detik.Kemudiansuruhorangcobauntukmengulangnama-nama
bendayangsudahdiperlihatkan.Berikanpoint1untukmasing-Masingjawabanbenar
c. Perhatian dan perhitungan : Tanyakan angka mulai angka 100 dengan
menghitung mundur.Contoh angka100selalu dikurangi 7.berhenti setelah
langkah ke5. Untuk orang coba yang tidak bisa menghitung dapat menggunakan
 kata yang dieja. Contoh kata JANDA, huruf ke 5, ke 4, ke 3 dst.berikan skor 1
unuk masing- masing jawaban benar
d. Daya ingat (recall) : Sebutkan tiga benda kemudian suruh Orang coba
mengulangi nama benda tersebut. Nilai 1 untuk masing- masing jawaban benar

B. FUNGSI SARAF KRANIAL

1) Saraf Olfaktorius (N I)
Instruksikan klien untuk menutup mata kemudian dekatkan bau-
bauan yang sudah dikenal seperti kopi, teh, tembakau atau jeruk

2) Saraf Optikus (N II)

Lapang pandang : instrusikan klien untuk melihat hidung
pemeriksa dan minta klien untuk menutup satu matanya, gunakan
penlight, bawa dari purifier ke daerah luas pandang dan tanyakan
apa yang klien lihat,
ketajaman penglihatan
3) Saraf Okulomotorius (N III), Saraf Trokhlearis (N IV), Saraf
Abdusen (N VI)
N III : instruksikan klien untuk menggerakkan mata ke medialis,
kea rah atas dalam, atas luar, dan bawah luar, kontraksi pupil dan
lensa mata
N IV : instruksikan klien untuk menggerakkan mata kea rah
bawah dan nasal
N VI : instruksikan klien untuk menggerakkan mata kea rah
lateralis/temporal

4) Saraf Trigeminus (N V)
Sensorik : instruksikan klien untuk menutup matanya dan dengan
sentuhan ringan pada bagian berbeda dari wajah dengan bola
kapas, jarum dan air hangat, tanyakan dimana klien merasakan
sensasinya
Motorik : Instruksikan klien untuk menutup rahang

5) Saraf Fasialis (N VII)

Instruksikan klien untuk tersenyum, mengerut, mengangkat alis
dan bersiul
Instuksikan klien untuk menutup mata dan pertahankan agar
tertutup dan pemeriksa mencoba

Letakkan beberapa butir gula di salah satu sisi lidah klien dan
minta klien untuk mengidentifikasi rasa. Gunakan garam dan
bahan lainnya
6) Saraf Akustik/vestibule-koklear (N VIII)
Tepukkan tangan pemeriksa dekat telinga klien, tanyakan apa
klien mendengar bunyinya
Letakkan garpu tala yang bergetar pada puncak tenggkorak klien,
tanyakan apakah klien mendengar bunyinya

Letakkan garpu tala yang bergetar pada prosesus mastoideus dan

minta klien memberitahu jika bunyi sudah tidak terdengar lagi,
lakukan hal yang sama pada lubang telinga
7) Saraf Glosofaringeal (N IX) dan Saraf Vagus (NX)
Instruksikan klien untuk membuka mulut dan berkata “aahh”
Letakkan tangan pemeriksa di tenggorokan klien dan instruksikan
klien untuk menelan
8) Saraf Asesoris (N XI)
Letakkan tangan pemeriksa di pipi klien dan berikan tahanan pada
gerakan kepala ke kiri dan ke kanan.
Instruksikan klien untuk mengangkat bahu dan berikan tahanan
pada bahu dengan tangan pemeriksa
9) Saraf Hipoglosal (N XII)
Inspeksi lidah untuk melihat adanya deviasi, tremor atau atropi
Instruksikan klien untuk mendorong lidahnya ke tepi dan berikan
tekanan dengan tangan pemeriksa

Gambar 9.8 Tes hipoglusus

Kegiatan Belajar-IX Sistem Persyarafan / STIKep PPNI Jawa Barat 17

PEMERIKSAANFUNGSISENSORIK
Dilakukandengancara:
a. Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel ataujarum pada
perlengkapan refleks hammer), untuk rasa nyeri superfisial.
b. Kapasuntukrasaraba.
c. Botolberisiairhangat/panasdanairdingin,untukrasasuhu.
d. Garputala,untukrasagetar..

PENGKAJIANSISTEMMOTORIK
Melakukanobservasidanpenilaiankekuatanototpadakeduaekstremitas atas dan bawah
Observasi:masadantonusotot(hipertropi,normalatauatropi) Kekuatan otot : skala
Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)
0:tidakadakontraksisamasekali. 1 : gerakan
kontraksi.
2 :kemampuanuntukbergerak,tetapitidakkuat kalau melawan
tahanan atau gravitasi.
3 :cukupkuatuntukmengatasigravitasi.
4 :cukupkuattetapibukankekuatanpenuh. 5 : kekuatan
kontraksi yang penuh.

PEMERIKSAANAKTIFITASREFLEX
Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon
menggunakan refleks hammer. Skala untuk peringkat refleks yaitu :
0 :tidakadarespon
1 :hypoactive/penurunanrespon,kelemahan(+) 2 : normal ( ++ )
3:lebihcepatdarirata-rata,tidakperludianggapabnormal(+++) 4 : hyperaktif, dengan
klonus ( ++++)
Pemerisaanreflex yangdilakukanadalah
a. Refleks patella: Pasien berbaring terlentang ,lutut diangkat ke atas sampai fleksi
kurang lebih 300. Tendon patella (ditengah- tengah patella dan tuberositas
tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps
femoris yaitu ekstensi dari lutut.
b. Refleksbiceps: Lengan difleksika nterhadap siku dengan sudut 900,supinasi dan
lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa).Jari pemeriksa
ditempatkan padat endonm .biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul
dengan refleks hammer. Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit
meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka
akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.
c. Refleks triceps : Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut900,tendon triceps
diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas
olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat
bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebutmenyebar keatas
sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara.
d. Refleks Achilles : Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan
pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas
tungkai bawah kontralateral. Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer,
respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
e. Refleks abdominal : Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan
dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu,umbilikus akan bergerak keatas
dan kearah daerah yang digores.
f. Refleks Babinski : Merupakan refleks yang paling penting.Untuk melakukan
test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateraltelapak kaki dari tumit kearah jari
kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul
jika ibujari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon
yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.

PEMERIKSAAN KHUSUS SISTEM PERSARAFAN:

1. Kaku kuduk : Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu
tidak dapat menempel pada dada kaku kuduk positif (+)
2. Tanda Brudzinski I : Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala pasien
dan tangan lain didada pasien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian
kepala pasien difleksikankedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua
tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.
3. Tanda Brudzinski II : Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai pasien
pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada
sendi panggul dan lutut.
4. Tanda Kernig : Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai
bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut1350
terhadap tungkas atas .Kernig+Bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa
sakit terhadap hambatan.
5.Test Laseque: Fleksi sendi paha dengan sendi lututyang lurusakan menimbulkan
nyeri sepanjang m. ischiadicus.
13. Evaluasi
a) Memperhatikan respon klien selama dan setelah tindakan
b) Membantu klien memilih posisi yang nyaman
c) Memberitahukan hasil pemeriksaan sesuai kebutuhan
d) Melakukan terminasi dan mengucapkan salam
e) Membereskan peralatan
f) Mencuci tangan
4. Dokumentasi
a) Mencantumkan identitas pasien dengan jelas dan benar
b) Mencatat semua data hasil pemeriksaan dengan jelas dan mudah
dibaca
c) Mencoret tulisan yang salah disertai paraf perawat/pemeriksa, tidak
menggunakan tipe-ex
d) Mencantumkan nama jelas dan tanda tanga nperawat yang melakukan
pemeriksaan
e) Menggunakan tinta bolpoint untuk mencatat

B. PENILAIAN TINDAKAN GASGLOW COMA SCALE (GCS)

1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang penilaian tindakan gasglow
coma scale (GCS) mahasiswa mampu melakukan prosedur penulaian gasglow
coma scale (GCS) dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang menilai tiga fungsi , yaitu mata
eyes (E), verbal (V), dan gerak motorik (M). Ketiga fungsi masing-masing
dinilai dan pada akhirnya dijumlahkan dan hasilnya merupakan derajat
kesadaran. Semakin tinggi nilai menunjukkan semakin baik nilai kesadaran.
Nilai terendah adalah 3 (koma dalam atau meninggal), dan yang tertinggi
adalah nilai 15 (kesadaran penuh).
3. Tujuan
Digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam
kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan
yang diberikan
4. Standar Operasional prosedur
a) Persiapan
1) Melakukan verifikasi data bila ada
2) Mencuci tangan
3) Menempatkan alat dekat pasien
b) Orientasi
1) Memberikan salam kepada keluarga/klien
2) Menjelaskan tujuan prosedur pada keluarga/klien
c) Kerja
1) Menyiapkan posisi pasien supine
2) Memeriksa reflex membuka mata dengan benar
3) Memeriksa reflex verbal dengan benar
4) Memriksa reflex motorik dengan benar
5) Menilai hasil pemeriksaan dengan benar

Atau menetukan langsung tingkat kesadaran pasien apakah

1. Alert:Composmentis/kesadaranpenuh
Pasien berespon secara tepat terhadap stimulus minimal,tanpa
stimuliindividuterjagadan sadarterhadap diridanlingkungan.
2. Lethargic
- Pasien seperti tertidur jika tidak distimuli,tampak seperti enggan bicara.
- Dengan sentuhan ringan, verbal, stimulus minimal, mungkin pasien dapat
berespon dengan cepat.
- Denganpertanyaankompleksakantampakbingung.
3. Obtuned
Pasien memerlukan rangsangan yang lebih besaragardapat memberikanrespon
misalnya rangsangan sakit, respon verbal dan kalimat membingungkan.
4. Stuporus
- Pasien dengan rangsang kuat tidak akan memberikan rangsang verbal.
- Pergerakantidakberartiberhubungandenganstimulus.
5. Koma
Tidak dapat memberikan respon walaupun dengan stimulus maksimal, tanda
vital mungkin tidak stabil.

d) Evaluasi
1) Merapikan pasien
2) Berpamitan dengan keluarga/pasien
3) Membereskan alat-alat
4) Mencuci tangan
5) Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

Kegiatan Belajar – IV
SISTEM PENGLIHATAN
A. PEMERIKSAAN VISUS DASAR
1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang pemeriksaan visus dasar,
mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan visus dasar dengan benar dan
tepat.
2. Deskripsi
Pemeriksaan visus merupakan pemeriksaan fungsi mata. Gangguan
penglihatan memerlukan pemeriksaan untuk mengetahui sebab kelainan
mata yang mengakibatkan turunnya visus. Visus perlu dicatat pada setiap
mata yang memberikan keluhan mata. Pemeriksaan visus dapat dilakukan
dengan menggunakan Optotype Snellen, kartu Cincin Landolt, kartu uji E,
dan kartu uji Sheridan/Gardiner.
3. Tujuan
Visus dipergunakan untuk menentukan penggunaan kacamata. Dan untuk
Menentukan Ketajaman Penglihatan

4. Standar Operasional prosedur

a) Persiapan
1) Pasien
(a) Klien diberitahu untuk pemeriksaan
(b) Mengatur pencahayaan ruangan agar penerangan baik
(c) Posisikan pasien senyaman mungkin
2) Alat
(a) Snellen chart

Gambar 4.1 Snellen chart

(b) Senter
(c) Alat tulis
0
32. Pelaksanaan
1) Pasien duduk dan berada pada jarak 6 meter dari Snellen Chart
2) Tutup salahsatu mata pasien, bila mata kiri (OS) yang diperiksa
maka mata kanan (OD) yang di tutup
Gambar 4.2 Pemeriksaan snellen test
3) Pasien diminta untuk menyebutkan huruf yang ditunjuk pemeriksa
4) Menentukan visus pasien sesuai dengan kemampuan pasien
membaca huruf snellen chart pada baris tertentu (tertera di snellen
chart)
5) Apabila pasien tidak dapat menyebutkan huruf yang paling atas dari
snellen chart, lakukan dengan menghitung jari pemeriksa mulai dari
jarak 1-6 meter
6) Mintalah pasien menyebutkan jumlah jari yang ditunjukan
pemeriksa, lakukan 5 x berturut-turut untuk tiap meternya
7) Tentukan nilai visusnya (1/60 s/d 6/60)
8) Apabila pasien tidak dapat menghitung jari pemeriksa sampai jarak
1 meter (poin 6), maka dilanjutkan dengan gerakan tangan
pemeriksa pada jarak 1 meter, lakukan 5x berturut-turut
9) Tentukan nilai visusnya, bila pasien bisa menyebutkan dengan benar
½ nya atau lebih maka visusnya 1/300
10) Apabila pasien tidak bisa melihat gerakan tangan pemeriksa pada
jarak 1 meter, maka dilanjutkan dengan pemeriksaan proyeksi
cahaya dari berbagai arah, lakukan 5x berturut-turut
11) Tentukan nilai visus, bila pasien dapat menyebutkan dengan benar ½
nya atau lebih maka nilai visus, 1/~
12) Lanjutkan pemeriksaan pada mata sebelahnya dengan memindahkan
okluder/penutup dengan cara pemeriksaan seperti diatas
104
3. Evaluasi
1) Mencatat hasil dan respon klien pada proses keperawatan
2) Membersihkan dan merapikan alat pada tempat semula
15B. IRIGASI MATA
1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang irigasi mata, mahasiswa
mampu melakukan prosedur irigasi mata dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Irigasi mata adalah suatu cara untuk membersihkan dan atau mengeluarkan
benda asing dari mata. Larutan garam fisiologis atau RL biasa dipergunakan
karena merupakan larutan isotonik yang tidak merubah komposisi elektrolit
yang diperlukan mata.
3. Tujuan
Irigasi mata diberikan untuk mengaluarkan sekret atau kotoran dan benda
asing dan zat kimia dari mata.
4. Indikasi
a) Cidera kimiawi pada mata
b) Benda asing dalam mata
c) Implamasi mata
5. Kontraindikasi
Luka karena tusukan pada mata
6. Komplikasi
a) Kemungkinan terjadi cidera perforasi pada mata bila irigasi dilakukan
dengan tidak hati-hati
b) Kontaminasi silang pada mata yang sehat bila terdapat infeksi
konjungtiva
7. Standar Operasional prosedur
a) Persiapan
1) Pasien
(a) Klien diberitahu untuk pemeriksaan
(b) Mengatur pencahayaan ruangan agar penerangan baik
2) Alat
(a) 2 buah spuit 10 cc yang ujung jarumnya sudah dipotong dan
dibengkokan
(b) Cairan fisiologis
(c) Alas perlak
(d) Verband/kassa
(e) Kapas lembab dalam kom 106
(f) Obat anastesi topical
(g) Plester
(h) Alat tulis
b) Pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Pasang sarung tangan
3) Minta pasien tidur miring ke arah mata yang akan diirigasi
4) Pasang perlak, bengkok dekatkan dan ambil bantal pasien
5) Buka verband dan bersihkan mata pasien dengan kapas lembab
6) Buka mata pasien yang akan diirigasi dengan telunjuk dan ibu jari
pemeriksa
7) Teteskan 1 tetes obat anastesi topical, pada mata yang akan diirigasi
(jangan mengenai kornea)
8) Pasien diminta melihat kearah kakinya bila akan melakukan irigasi
kelopak mata bagian atas dan melihat kearah kepala bila
membersihkan kelopak bagian bawah (tidak melakukan irigasi pada
bagian kornea), lakukan sampai bersih

Gambar 4.3 Irigasi mata

9) Keringkan seputar mata dengan kapas lembab
10) Tutup kembali mata yang telah diirigasi
11) Beritahu pasien bahwa tindakan sudah selesai
c) Evaluasi
1) Mencatat hasil dan respon klien pada proses keperawatan
2) Membersihkan dan merapikan alat pada tempat semula
107