PEMERIKSAAN NERVUS

A. DEFINISI

Saraf kranial atau dalam bahasa latin disebut dengan Nervus

Craniales adalah 12 pasang saraf pada manusia yang mencuat
langsung dari otak manusia.

B. TUJUAN
1. Mendapatkan data lengkap untuk menegakkan diagnosis
keperewatan dan medis
2. Membantu individu mengatasi perubahan kehidupan
secara efektif dan perawatan diri baik potensial maupun
aktual

C. PERSIAPAN ALAT

1. Bahan dengan bau yang kuat seperti jeruk, kopi, vanilla

2. Papan snellen (Snellen chart) atau papan E (E chart)
3. Pin hole dan lensa refraksi
4. Senter atau pen light
5. Kartu Ishihara
6. Funduskopi atau oftalmoskop
7. Palu refleks (hammer reflex)
8. Pilinan kapas
9. Garpu tala
10. Depressor lidah (tongue depressor)
11. Larutan gula
12. Larutan garam

D. POSISI PASIEN
Untuk memeriksa nervus kranialis pasien diposisikan
dengan posisi duduk tegak. Bila pasien tidak bisa duduk
tegak, maka pemeriksaan dapat dilakukan dengan posisi
 berbaring dan pemeriksa berada di sisi tempat tidur
pasien. Tetapi pada posisi berbaring, tidak semua
pemeriksaan nervus kranialis dapat dilakukan.
Pemeriksaan nervus kranialis yang tidak dapat dilakukan
dalam posisi berbaring di antaranya adalah pemeriksaan
lapang pandang dan pemeriksaan nervus kranialis IX

E. TAHAP PRAINTERAKSI
1. Cek catatan perawat/medis tentang kodisi klien
2. Persiapan alat dan lingkungan pasien
F. TAHAP ORIENTASI
1. Lakukan anamnesis secara sistemik.
2. Lakukan pemeriksaan fisik secara umum seperti
Pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, frekuensi
napas dan suhu.
3. Jelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan
dengan bahasa yang dimengerti pasien.
4. Siapkan ruangan pemeriksaan dengan pencahayaan
yang cukup terang.

G. TAHAP KERJA
1. Lakukan pemeriksaan
1) Pemeriksaan Nervus Kranialis I Olfaktori (pembau)
I. Prosedur pemeriksaan:
II. Tanyakan pada pasien apakah pasien memiliki
perubahan dalam menghidu atau membau sesuatu
III. Tutup mata pasien, minta pasien untuk menutup salah
satu lubang hidung dan dekatkan bahan dengan bau
yang menyengat seperti kopi, jeruk atau vanilla
IV. Minta pasien untuk mengidentifikasi bau tersebut.
Lakukan tes tersebut bergantian dengan menutup lubang
hidung sebelahnya
V. Catat hasil pemeriksaan

2) Pemeriksaan Nervus Kranialis II Optikus (penglihatan)

a) Ketajaman penglihatan (visual acquity / VA) dapat
diperiksa dengan menggunakan baganSnellen (Snellen
chart) yang ditempatkan dengan jarak 6 meter. Pastikan
pencahayaan ruangan pemeriksaan cukup baik
 Tanyakan bagian mata mana yang lebih kabur dan
pemeriksaan dimulai dengan menggunakan mata yang
kabur terlebih dahulu
 Minta pasien untuk membaca huruf dari yang paling atas
dan dari arah kiri ke kanan.
 Bila pasien tidak dapat membaca huruf teratas, maka
pasien dapat bergerak maju setiap 1 meter sampai huruf
teratas terbaca
 Bila pasien tidak dapat membaca huruf teratas dari jarak
1 meter, maka pemeriksa dapat melakukan pemeriksaan
dengan teknik hitung jari.
b) Refleks pupil mata pasien yang diperiksa adalah refleks
pupil langsung (direct) dan refleks pupil konsensual. Pupil
pasien diperiksa dengan menggunakan senter
atau penlight. Pupil yang normal akan mengecil
(konstriksi) bila disinari cahaya
 c) Pemeriksaan lapang pandang mata (visual field)
dilakukan dengan duduk berhadapan antara pasien
dengan pemeriksa. Pasien diminta menutup salah satu
mata (misalnya kiri) dan pemeriksa juga menutup mata
yang berlawanan (mata kanan). Pasien diminta untuk
melihat ke arah hidung pemeriksa, sementara pemeriksa
menggerakkan tangan kiri dari arah samping secara
perlahan
d) Buta warna total dan parsial dapat dideteksi dengan
melakukan pemeriksaan kartu Ishihara
e) Pemeriksaan funduskopi digunakan untuk melihat kondisi
papiledema, perubahan makular dan kondisi retina yang
abnormal seperti pada pasien diabetik retinopati dan
hipertensi
3) Pemeriksaan Nervus III Okulomotor, IV Throklear, VI
Abdusen
Prosedur pemeriksaan:
I. Inspeksi mata pasien untuk mendeteksi apakah ada
ptosis atau juling
II. Pasien diminta untuk duduk tegak dan tidak
menggerakkan kepala, minta pasien untuk melihat
gerakan tangan atau jari pemeriksa dengan arah huruf H.
III. Saat mengarahkan tangan ke samping (arah lateral),
perhatikan apakah ada nistagmus pada pasien atau tidak
IV. Refleks pupil disarafi oleh nervus II (optikus) dan nervus
III (okulomotor). Nervus II untuk menghantarkan
rangsangan cahaya sedangkan nervus III untuk kontraksi
otot pupil. Pupil pasien diperiksa dengan menggunakan
 senter atau penlight. Pupil yang normal akan mengecil
(konstriksi) bila disinari cahaya.

4) Nervus V, Thrigeminus :
Cara pemeriksaan :
Pasien diminta tutup mata lalu :
I. Cabang optalmicus : Memeriksa refleks berkedip klien
dengan menyentuhkan kapas halus saat klien melihat ke
atas
II. Cabang maxilaris : Memeriksa kepekaan sensasi wajah,
lidah dan gigi
III. Cabang Mandibularis : Memeriksa pergerakan rahang dan
gigi
5) Pemeriksaan Nervus Kranialis VII (Fasialis)
Prosedur pemeriksaan:
I. Inspeksi wajah pasien secara umum, perhatikan apakah
ada asimetri dan gangguan untuk menutup mata
II. Minta pasien untuk melakukan berbagai ekspresi wajah
untuk menilai otot wajah. Minta pasien untuk menaikkan
alis (otot frontalis), menutup mata dengan kuat (otot
orbikularis okuli), bersiul atau menggembungkan pipi (otot
buccinator) dan tersenyum sambil memperlihatkan gigi
(otot orbikularis oris)
III. Periksa fungsi sensoris indra perasa dengan memberikan
rasa manis dan asin

6) Pemeriksaan Nervus Kranialis VIII (Vestibulokoklear)

Prosedur pemeriksaan:
 I. Pasien dapat dibisikkan suara di ruangan kedap suara,
bila pendengaran pasien normal maka pasien dapat
mengulang kata yang diucapkan oleh pemeriksa
II. Tes Rinne adalah tes untuk membandingkan kemampuan
konduksi suara di udara dan di tulang. Garpu tala ukuran
512 Hz dibunyikan, letakkan gagang garpu tala di tulang
mastoid dan minta pasien memberikan tanda bila pasien
sudah tidak mendengar suara. Pindahkan garpu tala di
depan meatus eksterna akustikus. Tanyakan pada pasien
apakah pasien masih mendengarkan suara garpu tala.
III. Tes Weber untuk mengetahui apakah ada lateralisasi
dalam pendengaran. Garpu tala 512 Hz dibunyikan dan
diletakkan di puncak kepala (verteks) dan tanyakan pada
pasien apakah ada bagian telinga yang lebih kuat
mendengar bunyi.
IV. Pemeriksaan vestibular dapat dilakukan dengan
melakukan manuver Halpike (Halpike’s maneuver) untuk
melihat apakah ada nistagmus atau tidak

7) Pemeriksaan Nervus Kranialis IX (Glossofaringeal)

Prosedur pemeriksaan:
I. Pemeriksaan klinis untuk nervus glossofaringeal biasanya
dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan nervus vagus.
Pemeriksaan yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan
reflek muntah (gag reflex). Pemeriksaan ini tidak rutin
dilakukan karena tidak nyaman bagi pasien. Sebelum
melakukan pemeriksaan pemeriksa harus menjelaskan
 prosedur pemeriksaan. Bagian dinding faring posterior
disentuh dengan menggunakan depressor lidah,
normalnya pasien akan mengeluarkan reflek muntah

8) Pemeriksaan Nervus Kranialis X (Vagus)

Prosedur pemeriksaan:
I. Tanyakan apakah pasien memiliki kesulitan untuk
menelan (disfagia)
II. Pemeriksa dapat memperhatikan apakah pasien memiliki
suara serak atau sengau
III. Pasien diminta untuk membuka mulut lebar dan
mengatakan “aaa”. Bila terjadi kelumpuhan (palsy) maka
uvula akan berdeviasi ke arah yang sakit

9) Pemeriksaan Nervus Kranialis XI (Asesoris)

Prosedur pemeriksaan:
I. Minta pasien duduk dengan tegak dan lakukan inspeksi
pada bahu pasien
II. Lakukan palpasi pada bahu pasien untuk mengetahui
apakah ada atrofi atau tidak
III. Minta pasien untuk menolehkan kepala dengan melawan
tahanan dari pemeriksa, sambil pemeriksa melakukan
palpasi pada otot sternokleidomastoideus. Misalnya,
untuk memeriksa otot sternokleidomastoideus kiri maka
pasien diminta untuk menoleh ke kanan dengan tangan
pemeriksa di dagu bagian kanan untuk memberikan
tahanan
10) Pemeriksaan Nervus Kranialis XII (Hipoglossus)
Prosedur pemeriksaan:
I. Pasien diminta untuk membuka mulut dan menjulurkan
lidah. Perhatikan apakah ada deviasi dan fasikulasi
II. Minta pasien untuk menggerakkan lidah

H. TAHAP TERMINASI

1. DOKUMENTASIKAN HASIL PEMERIKSAAN

2. BERESKAN ALAT
 PEMERIKSAAN REFLEKS

A. DEFINISI
Reflek adalah respon yang terjadi secara otomatis
tanpa usaha sadar.
B. TUJUAN
1. Mendapatkan data lengkap untuk menegakkan diagnosis
keperewatan dan medis
2. Membantu individu mengatasi perubahan kehidupan secara
efektif dan perawatan diri baik potensial maupun aktual

C. PERSIAPAN ALAT
1. HAMMER
2. ALAT TULIS
D. TAHAP PRAINTERAKSI
1. Cek catatan perawat/medis tentang kodisi klien
2. Persiapan alat dan lingkungan pasien
E. TAHAP ORIENTASI
1. Lakukan anamnesis secara sistemik.
2. Lakukan pemeriksaan fisik secara umum seperti
Pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, frekuensi
napas dan suhu.
3. Jelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan
dengan bahasa yang dimengerti pasien.

F. TAHAP KERJA
a) Reflek bisep:
 Identifikasi tendon:minta pasien memflexikan di siku
sementara pemeriksa mengamati dan meraba fossa
 antecubital. Tendon akan terlihat dan terasa seperti tali
tebal.
 Cara : ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan
pada tendon m.biceps brachii, posisi lengan setengah
diketuk pada sendi siku.
 Respon : fleksi lengan pada sendi siku
b) Reflek trisep :
 Cara : ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan
fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi
 Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku
c) Reflek brachiradialis.
 Cara : ketukan pada tendon otot brakioradialis (Tendon
melintasi (sisi ibu jari pada lengan bawah) jari-jari sekitar
10 cm proksimal pergelangan tangan.
posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi.
 Respons: - flexi pada lengan bawah
- supinasi pada siku dan tangan
d) Reflek patella
 Cara : ketukan pada tendon patella
 Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrisep
femoris

e) Reflek achiles
 Identifikasi tendon:mintalah pasien untuk plantar flexi.
 Cara : ketukan hammer pada tendon achilles
  Respon : plantar fleksi kaki krena kontraksi
m.gastroenemius
G. TAHAP TERMINASI

1. DOKUMENTASIKAN HASIL PEMERIKSAAN

2. BERESKAN ALAT
 reflek bisep

REFLEK TRISEP

reflek brachiradialis
gambar 1reflek patela

gambar 2 reflek achiles

PEMERIKSAAN GLASGOWS COMA SCALE
(GCS)
A. PENGERTIAN
Memeriksa tingkat kesadaran pasien dengan
menggunakan Skala Koma Glasgow

B. TUJUAN
1. Mendapatkan data obyektif
2. Evaluasi perkembangan pasien

C. PERALATAN
Alat tulis

D. TAHAP PRA INTERAKSI

Melakukan verifikasi data sebelumnya
Mencuci tangan
Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar

E. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
kepada keluarga / klien
 3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan

F. TAHAP KERJA

1. Menempatkan diri disebelah kanan pasien, bila

mungkin
2. Memeriksa reflek membuka mata dengan benar
3. Memeriksa reflek verbal dengan benar
4. Memeriksa reflek motorik dengan benar
5. Menilai hasil pemeriksaan

1. Menilai respon membuka mata (E)

(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien
membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan
nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
2. Menilai respon Verbal/respon Bicara (V)
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering
bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat
dan waktu.
 (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi
kata-kata masih jelas, namun tidak dalam
satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
3. Menilai respon motorik (M)
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau &
menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas
atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya
posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat
diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau
keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari
mengepal & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan

GCS disajikan dalam simbol E…V…M…
Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang
 tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah
adalah 3 yaitu E1V1M1

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis(GCS: 15-14) / Apatis (GCS: 13-

12) / Somnolen(11-10) / Delirium (GCS: 9-7)/
Sporo coma (GCS: 6-4) / Coma (GCS: 3))

D. TAHAP TERMINASI