PEMERIKSAAN FISIK SISTEM NEUROLOGI

SARAF CRANIAL
No: Dokumen No: Revisi Halaman
.......... ..................

STANDARD Tanggal Penetapan Ditetapkan oleh,

OPERSIONAL Ka. Laboratorium Keperawatan
PROSEDUR
Pemeriksaan sistem saraf ditujukan untuk area fungsi mayor meliputi :

PENGERTIAN pemeriksaan : Tingkat kesadaran, fungsi cerebri, saraf cranial, sistem

motorik, respon reflek dan sistem sensorik.
1. Mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum.
TUJUAN 2. Menilai apakah ada indikasi lainnya selain kelainan neurologis.

KEBIJAKAN -
PETUGAS Perawat
1. Bahan bacaan
2. Vial-vial berisi bahan beraroma (vanila atau kopi)
3. Objek-objek yang sudah dikenal (koin, klip kertas, peniti)
4. Jepit pengaman atau jarum steril
5. Kartu snellen
6. Vial-vial berisi gula, garam, bubuk kopi halus secukupnya
PERALATAN 7. Penlight
8. Hammer reflek
9. Dua kom berisi air panas dan dingin
10. Bola-bola kapas yang berujung lancip
11. Garpu tala
12. Spatel lidah

PROSEDUR A. Tahap PraInteraksi

PELAKSANAAN 1. Melakukan pengecekan program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien.
4. Menempatkan alat didekat pasien.
5. Ciptakan lingkungan yang nyaman

B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien

C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy.
2. Cuci tangan.
3. Prosedur Pemeriksaan :
a. Nervus Olfaktorius/N I (sensorik)
Nervus olfaktorius diperiksa dengan zat-zat (bau-bauan)
seperti : kopi,vanila. Pada pemeriksaan ini yang perlu
diperhatikan adalah adanya penyakit intranasal seperti
influenza karena dapat memberikan hasil negatif atau
hasil pemeriksaan menjadi samar/tidak valid.
Cara pemeriksaan :
1) Tiap  lubang  hidung  diuji  terpisah.
2) Pasien  atau  pemeriksa  menutup  salah  satu  lubang
hidung pasien.
 3) Kemudian pasien disuruh mencium salah satu zat
dan tanyakan apakah pasien mencium sesuatu dan
tanyakan zat  yang  dicium.
4) Untuk hasil yang valid, lakukan dengan beberapa
zat/bau-bauan yang berbeda, tidak hanya  pada 1
macam zat saja.
Penilaian :
Pasien yang  dapat mengenal semua zat dengan baik  
disebut daya  cium baik  (normosmi). Bila daya cium
kurang
disebut hiposmi dan bila tidak dapat mencium sama sekali
disebut anosmi.

b. Nervus Optikus/N II (sensorik)
Kelainan-kelainan pada mata perlu dicatat  sebelum
pemeriksaan misalnya : katarak, infeksi konjungtiva atau
infeksi lainnya. Bila pasien menggunakan kaca mata tetap
diperkenankan dipakai.
1) Ketajaman penglihatan
Cara Pemeriksaan
a) Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35 cm
kemudian dinilai apakah pasien dapat melihat
tulisan dengan jelas, kalau tidak  bisa lanjutkan
dengan jarak baca yang dapat digunakan klien, 
catat jarak  baca klien tersebut.
b) Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan apakah 
benda  yang dilihat jelas/kabur, dua bentuk atau
tidak terlihat sama sekali /buta.
2) Lapangan penglihatan
Cara  pemeriksaan
a) Alat yang digunakan sebagai objek biasanya jari
pemeriksa
b) Fungsi  mata diperiksa  bergantian.
c) Pasien dan pemeriksa duduk atau berdiri
berhadapan , mata yang akan diperiksa berhadapan
sejajar dengan mata pemeriksa.
d) Jarak antara pemeriksa dan pasien berkisar  60-
100  cm.
e) Mata yang lain ditutup.
f) Objek digerakkan oleh pemeriksa pada bidang
tengah kedalam sampai pasien melihat objek,
catat berapa  derajat lapang penglihatan klien.
c. Nervus Okulomotorius/N III (motorik)
Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola  mata 
ekstena, levator palpebra dan konstriktor pupil.
Cara pemeriksaan :
Diobservasi apakah terdapat edema kelopak mata, 
hiperemi, konjungtiva, hiperemi sklerata, kelopak, mata
jatuh (ptosis), celah mata sempit (endophthalmus), dan bola
mata menonjol (exophthalmus).
d. Nervus Trokhlearis/N IV (motorik)
Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter
kecil. Yang diperiksa adalah ukuran pupil (miosis bila
ukuran pupil < 3 mm, midriasis >5 mm), bentuk pupil,
kesamaan ukuran antara  kedua  pupil (isokor/sama,
anisokor/tidak  sama), dan  reaksi  pupil  terhadap  cahaya
(positif bila tampak kontraksi pupil, negative bila tidak ada
kontraksi pupil. Dilihat juga apakah terdapat perdarahan
pupil (diperiksa dengan  funduskopi).
e. Nervus Trigeminus/N V (motorik dan sensorik)
Merupakan syaraf yang mempersarafi sensoris wajah dan
 otot pengunyah. Alat yang digunakan : kapas, jarum, botol
berisi air panas, kuliper / jangka dan garpu penala.
Sensibilitas wajah.
Rasa raba : pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang 
digulung memanjang, dengan
menyentuhkan kapas kewajah  pasien dimulai
dari area normal ke area dengan kelainan.
Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan kanan.
Rasa  nyeri :  dengan  menggunakan tusukan jarum tajam
dan tumpul.  Tanyakan pada klien apakah merasakan
rasa tajam dan tumpul. Dimulai dari area normal ke area 
dengan kelainan.
Rasa suhu :  dengan cara yang sama tapi dengan 
menggunakan botol berisi air dingin dan air panas, diuji
dengan bergantian (panas-dingin). Pasien disuruh
meyebutkan  panas  atau  dingin yang dirasakan.
Rasa sikap : dilakukan dengan menutup kedua mata pasien, 
pasien diminta menyebutkan area wajah yang disentuh
(atas atau bawah).
Rasa gelar : pasien disuruh membedakan ada atau tidak 
getaran garpu penala yang dientuhkan ke wajah pasien.
Otot mengyunyah.
Cara   periksaan :
1) Pasien disuruh mengatup mulut  kuat-kuat kemudian
dipalpasi kedua otot pengunyah (muskulus maseter
dan temporalis) apakah  kontraksinya  baik,
kurang atau tidak ada.
2) Kemudian dilihat apakah posis mulut klien simetris 
atau tidak,  mulut miring.

f. Nervus Abdusens/N VI (motorik)
Fungsi otot bola mata dinilai dengan keenam arah utama 
yaitu lateral. Lateral atas, medial atas, medial bawah, lateral
bawah, keatas dan kebawah. Pasien disuruh mengikuti arah
pemeriksaan yang dilakukan pemeriksa  sesuai dengan 
keenam arah tersebut. Normal  bila  pasien  dapat mengikuti
arah  dengan  baik. Terbatas  bila  pasien  tidak  dapat  
mengikuti  dengan  baik karena kelemahan otot mata, 
ninstagmus bila gerakan bola mata pasien bolak balik
involunter.

g. Nervus Fasialis/N VII (motorik dan sensorik)
Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : dengan memberikan sedikit berbagai zat 
di 2/3 lidah bagian depan seperti gula, garam  dan  kina.  
Pasien  menutup  mata  dan  disuruh  menjulurkan  lidah  pa
da  waktu  diuji dan selama  menentukan  zat-zat yang
dirasakan  klien menyebutkannya atau ditulis dikertas  oleh
klien.
Fungsi  motoris  : minta pasien mengangkat kedua alis
matanya, cemberut, menutup mata  dengan rapat,
memperlihatkan gigi, tersenyum dan menggembungkan 
pipinya.

h. Nervus Akustikus/N VIII (sensorik)
1. Pendengaran : tes bisik, weber, rinne, swabach  (lihat di
pemeriksaan telingga).
2. Keseimbangan : dilakukan dengan memperhatikan
apakah klien kehilangan keseimbangan hingga tubuh
 bergoyang-goyang (keseimbangan menurun) dan
normal bila pasien dapat berdiri/berjalar dengan
seimbang.

i. Nervus Glosso-faringeus/N IX (motorik dan sensorik)
Cara pemeriksaan :
Dengan menyentuhkan tongs patel keposterior faring pasien.
Timbulnya reflek muntah adalah normal (positif), negative
bila tidak ada reflek muntah dan amati adanya kesulitan
menelan.

j. Nervus Vagus /N X (motorik dan sensorik)
Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : pasien disuruh membuka mulut lebar-
lebar dan disuruh berkata ‘aaah’ Jika ada gangguan maka
otot stylopharyngeus tak dapat terangkat dan menyempit
dan akibatnya rongga hidung dan rongga mulut masih
berhubungan sehingga bocor.
Fungsi motorik : observasi denyut jantung klien apakah 
ada  takikardi atau brakardi.

k. Nervus Aksesorius/N XI (motorik)
Cara pemeriksaan : dengan menyuruh pasien menengok ke
satu sisi melawan tangan pemeriksa sedang mempalpasi
otot
wajah.Test angkat bahu dengan pemeriksa  menekan bahu 
pasien  ke bawah dan pasien berusaha mengangkat bahu
ke atas. Normal bila klien  dapat melakukannya dengan
baik, bila tidak dapat
kemungkinan klien mengalami parase.

l. Nervus Hipoglosus (motorik)
Cara  pemeriksaan :  pasien disuruh menjulurkan lidah dan
menarik lidah kembali, dilakukan berulang  kali. Normal
bila gerakan lidah terkoordinasi dengan baik, parese/miring 
bila terdapat lesi pada hipoglosus. Rapikan pasien seperti
keadaan semula.

D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Membereskan alat-alat
3. Berpamitan dengan klien
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETERAMPILAN

 PEMERIKSAAN FISIK SISTEM NEUROLOGI

SARAF KRANIAL

TINDAKAN NILAI
No
0 1 2
Persiapan alat
1.   Bahan bacaan
2.   Vial-vial berisi bahan beraroma (vanila atau kopi)
3.   Objek-objek yang sudah dikenal (koin, klip kertas, peniti)
4.   Jepit pengaman atau jarum steril
5.   Kartu snellen

1 6.   Penlight
7.   Vial-vial berisi gula, garam, bubuk kopi halus secukupnya
8.   Spatel lidah
9.   Dua kom berisi air panas dan dingin
10.Bola-bola kapas yang berujung lancip
11.Garpu tala
12.Hammer reflek
Tahap Pra-Interaksi
1.   Memperkenalkan diri
2.   Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
2
3.   Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
4. Menempatkan alat didekat pasien
5. Ciptakan lingkungan yang nyaman
Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
3
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga

3. Menayakan kesiapan klien sebelum tindakan dilakukan

Tahap Kerja
4
Menjaga privacy
5 Cuci tangan
6 Prosedur Pemeriksaan :
1. Nervus Olfaktorius/N I (sensorik)
Nervus olfaktorius diperiksa dengan zat-zat (bau-bauan) seperti : kopi, van
ila.  Pada pemeriksaan
ini  yang  perlu  diperhatikan  adalah  adanya  penyakit  
intranasal  seperti  influenza  karena  dapat memberikan hasil negatif
atau hasil pemeriksaan menjadi samar/tidak valid.
Cara pemeriksaan :
Tiap  lubang  hidung  diuji  terpisah
Pasien  atau  pemeriksa  menutup  salah  satu  lubanghidung pasien.. 
Kemudian pasien disuruh mencium salah satu zat dan tanyakan 
apakah pasien mencium sesuatu  dan  tanyakan  zat  yang  dicium.  
Untuk  hasil  yang  valid,  lakukan  dengan  beberapa zat/bau-
bauan yang berbeda, tidak hanya pada 1 macam zat saja.
Penilaian : Pasien  yang  dapat mengenal semua  zat dengan  baik  
disebut daya  cium baik  (normosmi). Bila
daya cium kurang disebut hiposmi dan bila tidak 
dapat mencium sama sekali disebut anosmi.
2. Nervus Optikus/N II (sensorik)
Kelainan-kelainan  pada  mata  perlu  dicatat  sebelum  pemeriksaan 
misalnya  :  katarak,  infeksi konjungtiva   atau   infeksi  lainnya.
Bila   pasien   menggunakan   kaca   mata   tetap   diperkenankan dipakai.

a.  Ketajaman penglihatan
Cara Pemeriksaan
1. Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35 cm kemudian 
dinilai apakah pasien  dapat melihat tulisan dengan jelas, 
kalau tidak  bisa lanjutkan dengan jarak baca yang dapat digunakan
klien, catat jarak  baca klien tersebut.
2. Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan apakah benda
yang dilihat jelas/kabur, dua bentuk atau tidak terlihat sama 
sekali /buta.
b.  Lapangan penglihatan
Cara  pemeriksaan :
1. Alat yang digunakan sebagai objek biasanya jari pemeriksa
2. Fungsi  mata diperiksa  bergantian.
3. Pasien dan pemeriksa duduk atau berdiri berhadapan,
mata yang akan diperiksa berhadapan sejajar dengan
mata pemeriksa.
4. Jarak antara pemeriksa dan pasien berkisar  60-100  cm.
5. Mata yang lain ditutup. Objek digerakkan oleh pemeriksa
pada bidang tengah kedalam sampai pasien melihat objek,
catat berapa  derajat lapang penglihatan klien.
3. Nervus Okulomotorius/N III (motorik)
Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola  mata  ekstena,  
levator palpebra dan konstriktor pupil.
Cara pemeriksaan :
Diobservasi  apakah   terdapat  edema   kelopak  mata,  hiperemi, 
konjungtiva,hiperemi  sklerata, kelopak  mata  jatuh  (ptosis), 
celah  mata  sempit (endophthalmus),  dan  bola  mata  menonjol
(exophthalmus).
4. Nervus Trokhlearis/N IV (motorik)
Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter  kecil.
Yang diperiksa adalah ukuran pupil (miosis bila ukuran pupil
< 3 mm, midriasis>5 mm), bentuk pupil, kesamaan ukuran
antara  kedua  pupil (isokor/sama, anisokor /tidak  sama),
dan  reaksi  pupil  terhadap  cahaya (positif bila tampak kontraksi
pupil, negative bila tidak ada kontraksi pupil. Dilihat juga apakah
terdapat perdarahan pupil (diperiksa dengan  funduskopi).
5. Nervus Trigeminus/N V (motorik dan sensorik)
Merupakan syaraf yang mempersarafi sensoris wajah
dan otot pengunyah. Alat yang digunakan :
kapas, jarum, botol berisi air panas, kuliper / jangka dan garpu penala.
Sensibilitas wajah.
Rasa raba : pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang 
digulung memanjang, dengan menyentuhkan kapas kewajah 
pasien dimulai dari area normal ke area dengan kelainan.
Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan kanan.
Rasa  nyeri :  dengan  menggunakan tusukan jarum tajam dan tumpul. 
Tanyakan pada klien apakah merasakan  rasa tajam dan tumpul. 
Dimulai dari area normal ke area dengan kelainan.
Rasa  suhu : dengan  cara  yang  sama  tapi  dengan  menggunakan
botol berisi air  dingin  dan  air panas,  diuji  dengan  bergantian
(panas-dingin). Pasien  disuruh  meyebutkan  panas  atau  dingin
yang dirasakan.
Rasa sikap : dilakukan dengan menutup kedua mata pasien, 
pasien diminta menyebutkan area wajah yang disentuh (atas atau bawah).
Rasa gelar : pasien disuruh membedakan ada atau tidak getaran garpu pen
ala yang dientuhkan ke wajah pasien.
Otot mengyunyah
Cara   periksaan :  pasien disuruh mengatup mulut  kuat-kuat kemudian
dipalpasi kedua otot pengunyah  (muskulus  maseter  dan temporalis)
apakah  kontraksinya  baik,  kurang  atau  tidak ada. 
Kemudian dilihat apakah posis mulut klier. Simetris atau tidak, 
mulut miring.
6. Nervus Abdusens/N VI (motorik)
Fungsi otot bola mata dinilai dengan keenam arah utama yaitu lateral.
Lateral atas, medial atas, medial bawah, lateral bawah, keatas 
dan kebawah. Pasien disuruh mengikuti arah pemeriksaan
yang dilakukan pemeriksa  sesuai dengan keenam arah tersebut. 
Normal  bila  pasien  dapat mengikuti  arah  dengan  baik.
Terbatas  bila  pasien  tidak  dapat  mengikuti  dengan  baik  karena
kelemahan otot mata, ninstagmus  bila gerakan bola mata
pasien bolak balik involunter.
7. Nervus Fasialis/N VII (motorik dan sensorik)
Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : dengan memberikan sedikit berbagai zat di 2/3 lidah
bagian depan seperti gula, garam  dan  kina.  
Pasien  menutup  mata  dan  disuruh  menjulurkan  lidah  pada  waktu  diuj
i dan selama  menentukan  zat-zat yang dirasakan  klien
menyebutkannya atau ditulis dikertas  oleh klien.
Fungsi  motoris  :  minta  pasien  mengangkat  kedua  alis  matanya, 
cemberut, menutup mata  dengan rapat, memperlihatkan gigi,
tersenyum dan menggembungkan pipinya.
8. Nervus Akustikus/N VIII (sensorik)
1. Pendengaran : tes bisik, weber, rinne, swabach  (lihat di pemeriksaan
telingga).
2. Keseimbangan : dilakukan  dengan  memperhatikan  apakah  klien
kehilangan keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang
(keseimbangan menurun) dan normal bila  pasien dapat
berdiri/berjalar dengan seimbang.
9. Nervus Glosso-faringeus/N IX (motorik dan sensorik)
Cara pemeriksaan :
Dengan menyentuhkan tongs patel keposterior faring pasien.
Timbulnya reflek muntah adalah normal (positif), negative bila tidak ada
reflek muntah dan amati adanya kesulitan menelan.
10. Nervus Vagus/N X (motorik dan sensorik)
Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : pasien disuruh membuka mulut lebar-lebar dan disuruh
berkata ‘aaah’ Jika ada gangguan maka otot stylopharyngeus tak dapat
terangkat dan menyempit dan akibatnya rongga hidung dan rongga mulut
masih berhubungan sehingga bocor.
Fungsi motorik : observasi denyut jantung klien apakah ada 
takikardi atau brakardi.
11. Nervus Aksesorius/N XI (motorik)
Cara pemeriksaan : dengan menyuruh pasien menengok kesatu
sisi melawan tangan pemeriksa sedang mempalpasi otot wajah  
Test angkat bahu dengan pemeriksa  menekan bahu pasien ke
bawah dan pasien berusaha mengangkat bahu ke atas. 
Normal bila klien  dapat melakukannya dengan baik, bila tidak dapat
 kemungkinan klien mengalami parase.
12. Nervus Hipoglosus (motorik)
Cara  pemeriksaan :  pasien  disuruh  menjulurkan  lidah  dan 
menarik  lidah  kembali, dilakukan berulang  kali. 
Normal bila  gerakan  lidah  terkoordinasi dengan  baik, parese/miring 
bila terdapat lesi pada hipoglosus. Rapikan pasien seperti keadaan semula
8 Tahap Terminasi
9 Mengevaluasi hasil tindakan
10 Berpamitan dengan pasien
11 Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
12 Mencuci tangan
13 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
Total

Nilai : Penguji,

(……………………….)

Rumus :
Nilai :
x
N: x 100%
2y

Keterangan :
N : Total nilai
x  : Total skore
y  : Jumlah tindakan

A = 85 – 100
Range Nilai :
B = 75 – 84

NB : kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan kegiatan dilakukan.