STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III (P2K2 II)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD) DIRUANG
PARKIT RSD IDAMAN BANJARBARU

Disusun oleh :
MAULITIFAH
NIM: 20.20.3139

Dosen Pembimbing :

Ahmad Rizqie Kurniawan.,S.kep.,Ns.,M.Kep

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2022/2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD) DIRUANG
PARKIT RSD IDAMAN

Program Studi S1 Ilmu Keperawatan

Oleh :

Maulitifah 20.20.3139

Menyatakan bahwa Asuhan Keperawatan yang disusun telah diperiksa dan disetujui untuk
diujikan.

Banjarbaru, Februari 2023

Menyetujui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ahmad Rizqie Muhammad Ramadhani Noor

Ikhsan.,S.Kep.,Ners
Kurniawan.,S.kep.,Ns.,M.Kep
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS
GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD) DIRUANG
PARKIT RSD IDAMAN BANJARBARU

Pengkajian

A. Identitas Klien
Nama : Ny. H
Umur : 59 th
Jenis Kelamin :P
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : SLTA/SEDE
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kebun Bunga RT. 6 RW 1, Bincau, Martapura,
Banjar,Kalimantan
No. Medical Record : 345xxx
Tanggal Masuk : 26 Februari 2023
Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2023
Diagnosa Medis : GERD
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 25 th

Jenis Kelamin :L
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl. Kebun Bunga RT. 6 RW 1, Bincau, Martapura,
Banjar
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Nyeri perut bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
 Sebelum dilarikan ke RSD Idaman Banjarbaru pasien mengatakan nyeri perut
padabagian bawah sejak 1-2 bulan terakhir. Nyeri dirasakan hilang timbul. Dan
pasien mengeluh lemes,mual disertai tidak nafsu makan.
Tanda-tanda vital:
 TD : 130/80 mmHg
 N : 88x/m
 R : 20x/m
 T : 36ºC
 SPO2 : 98%
P: Saat beraktivitas
Q: pasien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat
R: Nyeri di bagian bawah perut
S: Skala nyeri 5 (Nyeri sedang)
T: Hilang timbul
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit yang samaa pada 1 tahun yg lalu
Pasien mengatakan pernah mengalami hipertensi
Pasien mengatakan pernah mempunyai penyakit ca serviks
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

D. Riwayat Aktifitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum sakit Selama Sakit

1 Nutrisi
a. BB dan TB 59 kg / 150cm 52 kg / 150cm
b. Diet Nasi,Lauk,Sayur Bubur
c. Kemampuan
- Mengunyah Baik Baik

- Menelan Baik Baik

- Bantuan total/sebagian Mandiri Mandiri

d. Frekuensi 3x sehari 2x sehari

e. Porsi makan 1 porsi habis 1 porsi habis

f. Makanan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada

 alergi Semua suka Tidak ada
g. Makanan yang disuka
2 Cairan
a. Intake
a) Oral
- Jenis Air putih Air putih

- Jumlah....cc/hari 5-10 gelas/hari 5-10 gelas/hari

- Bantuan total/sebagian Mandiri Mandiri

b) Intravena
Tidak ada Nacl
- Jenis
Ranitidin
Santagesik
Ondansentron
- Mecobalamin
-
Tidak ada
- Jumlah...cc/hari 20 tpm
1amp/12perjam
1amp/12perjam
1amp/12perjam
1amp/24perjam

b. Output
Urin
- Jenis Urin
BAK 1-2x/ hari
- Jumlah...cc/hari BAK 1-2x/ hari
400-500cc
400-500 cc
3 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 2x sehari 2x sehari

- Konsistensi Lembut dan padat Lembut dan padat

- Warna Kecoklatan Kecoklatan

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

- Bantuan total/sebagian Mandiri Mandiri

b. BAK
 - Frekuensi 4-5x/hari 4-5x/hari
- Warna Bening orange Bening orange
- Jumlah (dalam cc) 400-500cc 400-500cc
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan total/sebagian Mandiri Mandiri
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur 20.00 WITA 19.00 WITA
b. Lama tidur 9 jam 8 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
d. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan 2x/hari, Mandiri Diseka
total/sebagian)
b. Gosok gigi (frekuensi) 2x/hari 1x/hari

c. Cuci rambut 3x/minggu -

d. Gunting kuku 2x/minggu -

e. Ganti pakaian (frekuensi 2x/hari 1x sehari

perhari)
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Mandiri Mandiri
b. Olahraga Tidak menentu Tidak ada
c. Rekreasi Tidak menentu Tidak ada

E. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

a. Data Psikologis
Pasien ada semangat untuk sembuh dan menerima penyakit yang di alaminya
b. Data Sosial
Pasien dapat berinteraksi dengan perawat dan dokter yang merawat. Pasien
ditemani oleh anaknya
c. Data spiritual
 Selama dirumah sakit pasien tetap menjalankan sholat 5 waktu dengan cara
duduk diatas bed.
d. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Pasien tampak lemah
2. Tanda vital pasien
a. TD : 130/80 mmHg
b. N : 88x/m
c. R : 20x/m
d. T : 36ºC
e. SPO2 : 98%
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : GCS E:4, V:5, M: 6
4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi : bentuk dada simetris
b. Palpasi : kesimetrisan pergerakan dada
c. Perkusi : suara paru kiri dan kanan sonor
d. Auskultasi : suara nafas normal tidak ada wheezing dan tidak ada ronchi
5. Sitem kardiovaskuler
a. Inspeksi : tidak distensi vena jugularis.
b. Palpasi : CRT 2 , HR cepat dan teraba kuat
c. Perkusi : pekak
d. Auskultasi : terdapat bunyi jantung 1 2 murni reguler
6. Sistem persyarafan
Pada tingkat kesadaran pasien klien dapat membuka mata spontan, syaraf
sensorik baik (dapat merasakan nyeri tekan, perubahan suhu, dan sentuhan).
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi : ada peradangan dan penegangan abdomen, bentuk abdomen
simetris, tidak ada lesi dan masa
b. Auskultasi : Paritalstik usus 12x/menit
c. Perkusi : bunyi timpani terletak dikuadran 3&4
d. Palpasi : Nyeri tekan pada regio hypogastrium/suprapubic
8. Sistem endokrin
 Rambut berwarna hitam, keringat dingin, tidak ada demam
9. Sistem integumen
a. Inspeksi :Warna kulit sawo mateng, tidak ada luka, alergi, dan gatal.
b. Palpasi : turgor kulit baik, akral hangat
10. Sistem muskuluskeletal
Tidak ada deformitas
11. Sistem genitourinaria
Tidak ada nyeri pada kelamin, klien bab dan bak dikamar mandi.
F. Data Penunjang
1. laboratorium :
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
26-02- == HEMATOLOGI ==
2023 Hemoglobin (Hb) 10,1 g/dL 11,7–15,5
Leukosit 10.710/ mm3 3.600–11.000
Trombosit 339.000 / mm3 150.000–
Hematokrit (Ht) 30,9% 440.000
Hitung jenis Leukosit : 35–47
- Basofil 0% 0-1
- Eosinofil 1% 2-4
- Stab/batang 0% 2-6
- Segmen 85% 50-70
- Limfosit 9% 25-40
- Monosit 5% 2-8
== KIMIA DARAH ==
- Gula Darah Sewaktu 164 mg/dL <200

- Ureum 22 mg/dL P: 15-40

- Kreatinin 0,87 mg/dL P: <0,9

- SGOT 12 mg/dL P: 0-35

- SGPT 13 mg/dL P: 0=35

27-02- == IMUNOLOGI ==
2023 Typhi O (+) 1/80
Tyhpi H (+) 1/80
 Paratyhphi AO Negatif
Paratyhphi BO (+) 1/80

2. Terapi Obat
Tanggal Nama obat Dosis dan cara pemberian
-02-2023 Infus Nacl 20 TPM
Injeksi Ranitidin 2x1 amp
Injeksi Santagesik 3x1 amp
Injeksi Ondansentron 3x1 amp
Injeksi Mecobalamin 1×1 amp

I. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Nyeri akut Mukosa lambung
Pasien mengatakan nyeri teritasi
pada bagian bawah perut dan
merasakan mual disertai tidak
nafsu makan
DO:
Keadaan umum pasien
lemah, kesadaran
composmentis GCS= E:4 V:5
M:6
Tanda-tanda vital:
TD : mmHg
N : x/m
R : x/m
T : ºC
 SPO2 : %
P:Saat beraktivitas
Q: pasien mengatakan nyeri
seperti di sayat-sayat
R: Nyeri di bagian bawah
perut
S: Skala nyeri 5 (0-10) nyeri
sedang
T: Hilang timbul
Yang terpasang infus Nacl 20
tpm

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d mukosa lambung teritasi
2. Defisit nutrisi b.d anorexia adanya mual muntah

III. Nursing Care Planning

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
mukosa keperawatan selama 3x24 Jam nyeri secara
lambung diharapkan diharapkan rasa nyeri komprehensif termasuk
teriritasi. dan lemas bekurang atau hilang lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil : kualitas dan faktor
presifitasi.
1. Nyeri teratasi 2. Monitor tanda-tanda
2. Klien sudah tidak terlalu lemas vital
 3. Klien merasa nyaman 3. Ajarkan tehnik
kompres air hangat
4. Edukasi keluarga untuk
memberikan suasana
nyaman
5. Kolaborasi pemberian
analgesik

2 1. Defisit NOC NIC

nutrisi b.d  Nutrition status :  Nutrision
anorexia food and fluid managemant
adanya  Intake : nutrision 1) Kaji adanya alergi
mual  Intake weight makanan
muntah control 2) Anjurkan makan
Setelah dilakukan tindakan sedikit tapi sering
keperawatan selama 1 x 8 jam 3) Monitor jumlah nutrisi
diharapkan nutrisi pasien dan kalori
terpenuhi dengan 4) Berikan informasi
Kriteria hasil: tentang kebutuhan
nutrisi

1. Nafsu makan 5) Kolaborasi dengan

meningkat ahli gizi

2. Berat badan normal

sesuai dengan
tinggi badan
3. Porsi makanan
dihabiskan

IV. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

 Keperawatan
1 Nyeri akut b.d februari 2023 S: Pasien mengatakan
mukosa 08.00WITA pusing sedikit bekurang
lambung 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien: rasa nyeri masih hilang
teriritasi. TD : mmHg timbul skala nyeri 3
O: Pasien terlihat masih
N : x/m
lemah kesadaran
R : x/m composmentis GCS= E:4

T : ºC V:5 M:6
A: Masalah teratasi
SPO2 : %
sebagian yaitu nyeri
10:00 WITA sedikit berkurang
P: Lanjutkan intervensi
2. Memberikan terapi kompres air
1. Lakukan pengkajian
hangat terdapat pengaruh dalam
nyeri secara
penurunan nyeri
komprehensif termasuk
12:00 WITA
lokasi,
3. Berkolaborasi dengan dokter dalam karakteristik,durasi,
pemberian farmakologi frekuensi kualitas dan
faktor presifitasi
Obat yang diberikan:
2. Monitor tanda-tanda
-Injeksi Ranitidin 2x1 amp vital
-Injeksi Santagesik 3x1 amp 3. Ajarkan tehnik
-Injeksi Ondansentron 3x1 amp kompres air hangat
-Injeksi Mecobalamin 1×1 amp 4. Kolaborasi pemberian
terapi analgesik

14.00 WITA

4. Memberikan lingkungan yang

tenang dan posisi yang nyaman

-Pasien mengatakan lebih nyaman

-Pasien tertidur

2 Defisit nutrisi , februari 2023 S: Klien mengatakan

 b.d anorexia masih mual dan muntah,
adanya mual makan hanya sedikit
1. Mengobservasi keadaan
muntah
umum klien O : Pasien tampak lemas
2. Mengobservasi kebutuhan dan porsi makanan yang
nutrisi klien. dihabiskan hanya ½ porsi,
3. Menganjurkan klien untuk kesadaran composmentis
makan sedikit tapi sering GCS: E4 M6 V5
4. Memberikan injeksi
Tanda-tanda vital
Ondansentron 2mg pada
pukul 11.30 melalui IV. TD : 130/90 mmHg

N : 91x/m

R : 22x/m

T : 36,3ºC

A :Masalah belum teratasi

yaitu pasien masih ada
mual,muntah makan hanya
½ porsi dan keadaan
umum tampak lemas

P :Lanjutkan intervensi

1) Anjurkan makan
sedikit tapi sering
2) Monitor jumlah
nutrisi dan kalori
3) Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
4) Kolaborasi dengan
ahli gizi

V. Catatan perkembangan
No Diagnosa Waktu Catatan perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d Hari ke-1 S: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
mukosa skala nyeri 2
lambung /02/2023 O: Pasien masih tampak lemah kesadaran
teriritasi. 15.00 wita composmentis GCS= E:4 V:5 M:6
Tanda-tanda vital:
 TD : mmHg
 N : x/m
 R : x/m
 T : ºC
 SPO2 : %
Yang terpasang infus Nacl 20 tpm
A: Masalah teratasi sebagian yaitu nyeri
bekurang
P: Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik,durasi, frekuensi kualitas dan
faktor presifitasi
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Ajarkan tehnik kompres air hangat
4. Kolaborasi pemberian terapi analgesik

2 Defisit nutrisi , februari S :Klien mengatakan nafsu 2

b.d anorexia 2023 makannya meningkat, masih terasa mual
adanya mual O : Klien tampak lemas 1 porsi makanan
muntah habis, kesadaran composmentis GCS: E4 M6
V5V5

Tanda-tanda vital:

TD:
 N:

R:

Spo2:

T:

A :Masalah teratasi sebagian yaitu nafsu

makan sudah meningkat,tidak muntah. Yang
belum teratasi yaitu masih terasa mual
P: Intervensi dilanjutkan

1) Anjurkan pasien untuk makan sedikit

tapi sering
2) Monitor jumlah nutrisi dan kalori
3) Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
4) Kolaborasi dengan ahli gizi

Hari ke-2 S: Pasien mengatakan nafsu makannya

meningkat,tidak ada mual lagi dan nyeri
/02/2023 sudah tidak ada skala nyeri 0 (0-10)
11.00 wita O: Pasien tampak lebih nyaman dan terlihat
sudah sehat
Tanda-tanda vital:
 TD : mmHg
 N : x/m
 R : x/m
 T : ºC
 SPO2 : %
A: Masalah teratasi yaitu nafsu makan pasien
meningkat,tidak ada mual dan tidak ada nyeri
lagi
P:Intervensi dihentikan dan pasien
direncanakan pulang