ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn R

DENGAN VERTIGO
DI RUANG FLAMBOYAN
RS GUNTUR
GARUT
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas sebagai syarat untuk menempuh stase KMB

Disusun oleh :

Imas Masitoh
1490119084

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
CIAMIS
2019
1. PENGKAJIAN

A. Identitas
Nama : Tn R
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
No. Medrek : 13-31-98
Tanggal Masuk : 04 September 2019
Tanggal Pengkajian : 06 September 2019
Diagnosa Medis : Vertigo
Alamat : Nusa Indah RT 01 RW 05 – Tarogong Kidul - Kab.
Garut
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny I
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Nusa Indah RT 01 RW 05 – Tarogong Kidul - Kab.
Garut
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan Pusing berputar, disertai mual muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan pusing berputar sejak 1 hari SMRS, Pusing dirasakan
berputar apabila pasien melakukan aktivitas dan membuka mata, pusing
berputar berkurang apabila di istirahatkan.
 3. Riwayat penyakit dahulu
Menurut penuturan keluarga klien tidak pernah menderita penyakit apapun
sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita
penyakit turunan .
5. Genogram

Ket:
Laki-laki

Permpuan

Klien

Hub. Keluarga

Keturunan

Pernikahan

D. Riwayat Activity Daily Living / ADL

No. Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. BB / TB 78kg/168cm 78kg/168cm
b. Diet Nasi + lauk pauk Bubur
c. Kemampuan
- Mengunyah Baik Baik
 - Menelan Baik Baik
- Bantuan Mandiri Dibantu
d. Frekuensi makan 3x /hari 3x / hari
e. Porsi makan 1 porsi 1/4 -1/2 Porsi
f. Makanan yang - -
menimbulkan alergi
g. Makanan yang Makanan manis, pedas, -
disukai
2 Cairan
a. Intake
 Oral
- Jenis - Air putih, teh Air putih
- Jumlah - 2000 ml 2000 ml
- Bantuan - Mandiri Dibantu
total/sebagian
 Intervena
- Jenis RL
- Jumlah....cc 1500 cc/hr
perhari
b. Out put
- Jenis Cairan BAK Cairan BAK dan
- Jumlah Tidak tahu cairan infus 1500
- Warna Kuning jernih warna kuning jernih
3. Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1-2x /hari 1x/hari
Konsistensi Lembek lembek
Warna Kuning kecoklatan kuning kecoklatan
Keluhan Tidak ada tidak ada
Bau Khas feses khas feses
Cara Mandiri di bantu
b. BAK
Frekuensi 3-6x /hari 4-5x/hari
 Warna Kuning jernih Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Bau Khas urine Khas urine
Cara Mandiri Dibantu
4 Pola Istirahat Tidur
a. Lama tidur
 Tidur siang 1-2 jam 1-2 jam
 Tidur malam 7-8 jam ( nyenyak) 78 jam ( Kurang
nyenyak)
b. Kesulitan - -
memulai tidur
c. Gangguan tidur - Pusing berputar

5 Personal Hygiene
a. Mandi
- Frekuensi 1-2x /hari 1x /hari di spon
- Bantuan Mandiri Dibantu
total/sebagian
- Kebiasaan mandi
b. Menggosok gigi 2x/hari 1x/hari
c. Cuci Rambut 2-3x/minggu -
d. Gunting Kuku 2x seminggu -
e. Ganti pakaian 2-3x/hari mandiri 1x/hari dibantu

6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Baik dibantu
b. Olahraga - -
c. Rekreasi 1 th sekali -

E. Data Psikologis
Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang di
deritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, Klien berharap cepat sembuh dari
penyakit yang dideritanya dan ingin sekali berkumpul dengan keluarganya.
F. Data Sosial
Klien terbaring di tempat tidur dan klien kurang berinteraksi dengan orang lain, di
rumah sakitdan klien ditemani oleh keluarganya.
G. Data Spiritual
Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos mentis
a. Suhu : 36, 2ºC
b. Pulse (Nadi) : 86x /menit
c. Pernafasan : 18x /menit
d. Tekanan Darah : 130/80mmhg
e. TB : 168 cm
f. BB : 78 kg
3. Kesadaran
a. Kulitatif : Compos Mentis
b. Kuantitatif : 15
4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi : bentuk dada antara kiri dan kanan simetris, warna kulit sawo
matang, tampak post op mamae sebelah kiri
b. Palpasi : pergerakan dada simetris, tidak ada krepitasi tidak ada nyeri
tekan
c. Perkusi : suara paru Sonor
d. Auskultasi : jenis suara nafas vesikuler, tidak ada kelainanbunyi nafas
5. System Kardiovaskuler
a. Inspeksi : tidak ada nyeri, sianosis (-)
b. Palpasi : irama nadi reguler dengan frekuensi 68x/mt, tidak ada
peningkatan JVP, tidak ada edema dan asites
c. Perkusi : batas jantung normal
d. Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan
6. Sistem persyarafan
a. Nervus olfaktorius (N I)
Klien dapat membedakan bau kayu putih dengan bau alkohol
b. Nervus optkus (N II)
Klien dapat membaca tulisan papan nama perawat dalam jarak ± 30cm
c. Nervus okulomotoris (N III)
Klien dapat menggerakan kedua kelopak matanya seperti membuka dan
menutup mata
d. Nervus abdusen (N IV)
Klien dapat menggerakan kedua bola matanya
e. Nervus trigeminus (N V)
Klien dapat membuka dan menutup rahang secara spontan
f. Nervus trochlear (N VI)
Klien dapat menggerakan bola matanya ke depan arah pandang
g. Nervus fasialis (N VII)
Klien dapat membedakan rasa manis asin dan pahit
h. Nervus auditorius (N VIII)
Klien dapat menjawab pertanyaan yang dilontarkan oleh perawat
i. Nervus glosofaringeal (N IX)
Klien dapat merasakan rasa pahit
j. Nervus fagus (N X)
Klien dapat menelan makanan secara spontan
k. Nervus aksesoris (N XI)
Klien dapat mengangkat bahu kiri, dapat menggerakan kaki kiri dan kanan
dan dapat menggelengkan kepala ke segala arah
l. Nervus hypoglossal (N XII)
Klien dapat menggerakan lidah ke segala arah
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
Tidak ada massa, distensi (-)
b. Auskultasi
Suara peristaltik 10x/mt,
c. Perkusi
Tidak ada distensi
 d. Palpasi
Tidak teraba adanya massa, terdapat nyeri tekan
8. Sistem musculoskeletal
tidak ada nyeri sendi maupun nyeri kulit, klien tidak mengalami fraktur, tidak
ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelaianan struktur tulang belakang.
ROM (Range Of Motion)
5 5
5 5
Ket :
1 : tidak dapat bergerak
2 : dapat bergerak hanya bergeser
3 : digerakan hanya bagian tangan
4 : dapat bergerak tetapi terbatas
5 : dapat bergerak bebas
9. System integument
Warna rambut klien hitam, tekstur halus, penyebaran merata di seluruh
permukaan kepala, tidak tampak adanya ketombe. Untuk kulit sekitarnya
tekstur halus keriput, warna sawo matang, kelembaban kulit lembab, tidak
terdapat oedem, turgor kulit dapat kembali dalam waktu <2 detik setelah
dicubit, warna dasar kuku transparan, tekstur halus, bentuk kuku tampak
cembung, pengisian kapiler dapat terisi ≤ 2 detik
10. System endokrin
Posisi leher klien tampak simetris antara bahu kanan dan kiri, tidak teraba
adanya pembesaran kelenjar getah bening, rambut berwarna hitam, tidak ada
keringat, tidak ada demam
11. System perkemihan
Warna urine kuning jernih, bau khas urine
12. System genetalia
Tidak terdapat keluhan
 13. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Tanggal 4-9-2019
HB 17.9 L ; 14-18 Gr/dl
P : 12-16
Leukosit 9500 4.000-10.000/m3 Per mm3
Trombosit 230.000 150.000-450.000 Per mm3
Hematokrit 52.0 35-45 %
Cholesterol 142 124 ≤200 mgr%
Trigliserida 124 ≤ 135 mgr%

14. Teraphy
Infus RL 20 tetes /menit (Makro)
Nama Obat Dosis Jenis Fungsi Waktu
pemberian pemberian
OMZ 40 40 mg IV Menurunkan 06.00 WIB
asam lambung
Ondansettron 4 mg IV Mencegah mual 11.00 WIB
muntah 23.00 WIB
Betahistin 3x1 PO Mengobati 06.00 WIB
Vertigo 14.00 WIB
22.00 WIB

2. ANALISA DATA
NO DATA ETOLOGI MASALAH
1. DS: klien mengeluh yeri Vertigo Nyeri
kepala, pusing berhubungan
berputar Gangguan saraf pusat dengan tekanan
DO: intrakanial
- Klien tampak Tekanan intrakanial meningkat meningkat
meringis
- Nyeri
 2. DS : Klien mengeluh Vertigo Gangguan
mual, muntah nutrisi
DO : Klien tampak Gangguan saraf pusat berhubungan
lemah dengan mual
Tekanan intrakanial meningkat muntah

Nyeri

mual,Muntah

Gangguan nutrisi

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan tekanan intrakanial meningkat Resiko terjadi hypoglikemi
berhubungan dengan gula darah tidak terkontrol , ditandai dengan :
2. Gangguan nutrisi berhubungan dengan mual muntah
 4. PROSES KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tupan Tupen Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan Setelah dilakukan - Kaji tingkat nyeri, - Untuk mengetahui sejauh
tekanan intrakanial tindakan tindakan keperawatan lokasi dan mana tingkat nyeri dan
meningkat keperawatan selama 2x24 jam karasteristik nyeri. merupakan indiaktor secara
selama 4x24 jam diharapkan nyeri teratasi dini untuk dapat
diharapkan nyeri dengan kriteria hasil : memberikan tindakan
teratasi - Nyeri berkurang selanjutnya
- Klien tampak tenang - informasi yang tepat dapat
- Jelaskan pada pasien menurunkan tingkat
tentang penyebab kecemasan pasien dan
nyeri menambah pengetahuan
pasien tentang nyeri.
- napas dalam dapat
menghirup O2 secara
- Ajarkan tehnik adequate sehingga otot-otot
relaksasi napas dalam menjadi relaksasi sehingga
dapat mengurangi rasa
nyeri.
- Berikan aktivitas - meningkatkan relaksasi dan
hiburan (ngobrol dapat meningkatkan
dengan anggota kemampuan kooping.
keluarga) ( tekhnik
distraksi )
- deteksi dini terhadap
- Observasi tanda-tanda perkembangan kesehatan
vital pasien.
 - sebagai profilaksis untuk
- Kolaborasi dengan dapat menghilangkan rasa
tim medis dalam nyeri.
pemberian analgetik
2. Gangguan nutrisi berhubungan Setelah dilakukan Setelah dilakukan - . kaji setatus nutrisi - untuk mengetahui
dengan mual muntah tindakan tindakan keperawatan klien keadaan klien
keperawatan selama 2x24 jam - awasi pemasukan - untk mengetahui banyak
selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan jumlah kalori sedikitnya makanan
diharapkan nutrisi teratasi, dengan - berikan makanan yamg masuk
masalah kebutuhan kriteria hasil : sedikit dalam - untuk menghindari mual
nutrisi teratasi. -menunjukan perilaku frekuensi sering dan refluk lambung
perubahan pola hidup - berikan - menghilangkan rasa tak
untuk meningkatkan/ keperawatan mulut enak, dan dapat
memempertahankan BB sebelum makan meningkatkan nafsu
yang sesuai - anjurkan makan makan
pada posisi duduk - menurunkan rasa penuh
tegak pada abdomen dan
dapat meningkatkan
- berikan pemasukan pemasukan
yg mengandung
kalori tinggi dan - untuk mmenuhi
 karbohidrat kebutuhan tubuh
- kolaborasi dengan - berguna membuat
ahli diet dalam program diet untuk
memenuhi memenuhi kebutuhan
kebutuhan pasien klien
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Nyeri berhubungan dengan 6-9-2019 S : klien mengatakan
tekanan intrakanial Jam 09.00 Pusing beruptar
meningkat 1. Mengkaji KU pasien O : klien tampak
dan memonitor TTV menutup mata
Hasil: Td: 130/80mmhg Klien tampak meringis
S: 36,2c A : Masalah belum
R: 18x/menit teratasi
N: 86x/menit P : Lanjutkan intervensi
2. Mengkaji sifat dan skala 1,2,3,4,6
nyeri
3. Mengatur posisi klien
dengan posisi nyaman

2. Gangguan nutrisi 6-9-2019 S : Klien mengatakan

berhubungan dengan mual Jam 09.30 mual muntah
muntah - Mengkaji apakah klien O : klien hanya
masih mual muntah menghabiskan ¼ porsi
- Menganjurkan makan makan yang disajikan
sedikit tapi sering A : Masalah belum
- Sajikan makan dalam teratasi
keadaan hangat P : Lanjutkan intervensi
1,2,4,5
6. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
1. Nyeri berhubungan dengan 6-9-19
tekanan intrakanial Jam 09.00
meningkat -S : Klien mengatakan Pusing berputar
O:
Klien tampak menutup mata
Klien tampak meringis
Td: 130/80, R: 18x/mt
N: 86x/mt S: 36,2 c
A :Masalah belum teratasi
P :Pertahankan intervensi 1,2, 3,4,6
I : Mengkaji TTV
Mengkaji sifat dan skala nyeri
E : Klien tampak kesakitan
R:-

6-9-19
Jam 09.00
-S : Klien mengatakan masih Pusing
berputar
O:
Klien tampak menutup mata
Klien tampak meringis
Td: 130/80, R: 18x/mt
N: 86x/mt S: 36,2 c
A :Masalah belum teratasi
P :Pertahankan intervensi 1,2, 3,4,6
I : Mengkaji TTV
Mengkaji sifat dan skala nyeri
E : Klien tampak kesakitan
R:-
2 Gangguan nutrisi 6-9-19
berhubungan dengan mual Jam 09.00
muntah S : Klien mengatakan mual muntah
O : Makan yang disajikan tidak habis
Klien tampak lemah
A :Masalah belum teratasi
P :Pertahankan intervensi 1,2,4,5
I : menyajikan makanan dalam keadaan
hangat
Anjurkan makan sedikit tapi sering
E : Masalah belum teratasi
R:-

7-9-19
Jam 09.00
S : Klien mengatakan mual
O : - klien hanya menghabiskan ¼ porsi
makan yang disediakan
- Klien tampak lemah
A :Masalah belum teratasi
P :Pertahankan intervensi 1,2,4,5
I : menyajikan makanan dalam keadaan
hangat
menganjurkan makan sedikit tapi sering
E : Masalah belum teratasi
R:-