Asuhan keperawatan pada Tn.

S
Dengan Diagnosa Colik Abdomen diruang A1 RSPAL dr. Ramelan Surabaya

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Tempat, tanggal lahir : Surabaya,11 Agustus 1993
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Diagnasa medis : Colik Abdomen
No. RM : 73-55-98
Tanggal masuk : 28 September 2023 (13.00)
Tanggal di kaji : 24 September 2023 (16.00)

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. E
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Siwalan Kerto Utara
Hubungan : Saudara

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mual muntah dan nyeri perut sejak pagi.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri perut, mual dan muntah sudah 4 kali tadi pagi.
Lalu pasien datang ke UGD Rspal Dr. Ramelan pukul 13.00 dan masuk
ke ruang A1 pukul 15.30
b. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular, DM, HT
ataupun pernah di rawat inap sebelumnya.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga yang di
turunkan
4. Pola kebiasaan sehari-hari
No. Kebiasaan sehari-hari Sebelum sakit Saat sakit
1. Pola Nutrisi :
a. Frekuensi 3x sehari 2-3 sendok
b. Jenis Lauk nasi sayur Lauk nasi sayur
c. Porsi 1 porsi habis 1/2 porsi
d. keluhan Tidak ada Mual muntah
2. Pola Eleminasi :
Eleminasi Urin
a. Frekuensi 3-5x sehari Tidak tentu
b. Jumlah Tidak tentu Tidak tentu
c. Bau Khas urine Khas urine (pesing)
d. Warna (pesing) Kuning
Kuning jernih
Eleminasi Alvi
a. Frekuensi 1x 2 hari 1x sehari
b. Jumlah Padat, berampas keras
c. Bau Khas feses Khas feses
d. keluhan Tidak ada Perut terasa
kembung
3. Pola istirahat tidur :
a. Jumlah jam tidur 2 jam Tidak tentu
siang 7 jam 6-7 jam
b. Jumlah jam tidur
malam Tidak ada Sering terbangun
c. keluhan keluhan karena nyeri dan
mual
4. Pola personal hygiene :
a. Mandi 2x sehari 1x sehari
b. Mengganti pakaian 2x sehari Tidak tentu
c. Tingkat Mandiri Di bantu
ketergntungan

5. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan umum
line
: pada ekstremitas (Dextra) terpasang infus
- Inf. Asering 1000 cc/ 24 Jam
- Inj. Ceftriaxone 2x1 g IV
- Inj. Lansoprazole 1x1 amp IV
- inj.Primperan 2x1 amp IV

Kesadaran : Compos Metris

Tanda-tanda vital : Tensi 115/70 mmHg
Suhu 37.6c
Nadi 97x/menit
 Respirasi rate 20x/menit

b. Antropometi
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 160 cm

c. Kepala
Bentuk kepala lonjong, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata,
warna hitam, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
d. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera putih, distribusi
bulu mata dan alis mata merata, reflek pupil normal, kelopak mata
cowong.
e. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan,
tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada perdarahan.
f. Mulut dan tenggorokan
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, lidah bersih tidak kotor,
mukosa bersih, tidak ada sumbatan, tidak ada nyeri telan.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri, gerakan
bebas.
h. Telinga
Bentuk simetris kiri dan kanan, dapat mendengar saat perawat atau
keluarga memanggil, tes wiber dan rinne (+), tidak ada nyeri tekan,
telinga bersih.
i. Dada/thorak
Bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler, pola nafas teratur,
pergerakan dada simetris kiri dan kanan, S1 dan S2 tunggal, tidak
ada suara tambahan.
j. Abdomen
Prut terlihat membesar, tidak ada bekas oprasi, tidak ada nyeri tekan,
bising usus 12x/ menit, hepar tidak teraba, pada palpasi suara redup.
k. Genetalia
Bersih, tidak ada kemerahan, testis tidak ada kelainan, tidak ada
benjolan, Rangsang kencing +.
l. Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, CRT < 2 detik,
kekuatan otot ektremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5. Terpasang
venflon uk 20 extermitas atas dextra, tidak ada kemerahan, tidak ada
ruam, tidak ada pembengkakan.
 6. Pemeriksaan penunjang
Tanggal/hari Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Jumat, Leukosit 12.63 4.0-10.0
28/09/2023 Trombosit 319.000 150-450
Hemoglobin 14.6 13-17
Glukosa 110 <200

7. Lab. Radiologi (28 September 2023)

Kesimpulan: - Broncho Vascular pattern meningkat
- Diaphragma kanan kiri kesan letak tinggi

8. Pengobatan / therapy
inf Asering 1000 cc/24 jam

Inj. Ceftriaxone 2x1 g IV

Inj. Lansoprazole 1x1 amp IV

inj.Primperan 2x1 amp IV

Po Paracetamol 3 x 1 Tab

Po sucralfate syrup 3x10 ml

Rencana Gastroskopi hari senin

B. Analisa Data
No. Data Masalah
1. DS : pasien mengatakan Nausea
mual muntah sudah 4x
DO : - perut tampak
membesar
- bising usus 12x/mnt
- palpasi suara redup
- pasien tampak mual
- makan porsi tidak habis

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nausea b/d distensi lambung
D. Intervensi / Perencanaan
Tgl No. PERENCANAAN Ttd
DX Tujuan Intervensi Rasional
28/09/23 1. Setelah dilakukan Mandiri Mandiri
asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, 1. Lakukan 1. Mengetahui
diharapkan masalah pengkajian frekuensi,
berkurang/teratasi lengkap rasa durasi, tingkat
Dengan KH : mual mual, dan
- pasien dapat faktor penyebab
menghindari 2. Evaluasi efek mual.
penyebab mual mual terhadap
dengan baik nafsu makan 2. Untuk
- pasien mengatakan pasien, memonitor
tidak mual aktivitas aktivitas dan
- tidak ada sehari-hari, kebutuhan
peningkatan sekresi dan pola tidur nutrisi pasien
saliva 3. Anjurkan 3. Untuk
- perut tidak makan sedikit memberikan
kembung tapi sering nutrisi yg cukup
- suara palpasi padat 4. Berikan dan
- bising usus istirahat dan menghindari
6-8x/mnt tidur yg rasa mual
- nafsu makan adekuat 4. Agar pristaltik
meningkat usus dapat
- istirahat tidur Kolabrasi turun saat
nyaman pasien
1. Kolaborasi beristirahat.
pemberian
antiemetik Kolaborasi
1. Untuk
mencegah dan
menghilangkan
rasa mual yang
timbul
E. Implementasi dan Evaluasi
DX. Tgl/jam Implementasi Evaluasi Ttd/nama
1. 15.30 menerima px S : pasien
28/09/23 baru dari IGD mengatakan mual
15.35 memantau ku px, ttv berkurang
TD: 115/70 N:97 O : tampak mual
16.00 S:37.6 RR:20 berkurang
KIE pasien dan - pax tampak tenang
keluarga tentang Td 110/70, RR
16.30 diagnosa dan 18x/menit, N 90
peraturan ruangan x/menit, SpO2:98,
- melaksanakan GCS: 456
prosedur pencegahan IV terpasang infus
pasien jatuh Asering 1000 cc/24
- memastikan roda jam
18.00 tempat tidur terkunci. A : masalah teratasi
- memastikan bel sebagian
terjangkau oleh pasien P : intervensi
dan berfungsi dilanjutkan
- memasang pagar
pengaman tempat
tidur
Skin test Ceftriaxone
memberikan Terapi :
20.30 - inj Lansoprazole 1
amp
- inj. Ceftriaxone 1gr
- Inj. Primperan 1 amp
- paracetamol PO
- sucralfate syrup
10ml
Aplusan dengan
perawat dinas malam

1.
29/09/23 07.00 timbang terima S : pasien
px dg dinas malam mengatakan masih
08.00 memantau ku px, ttv mual ketika makan
TD: 120/75 N:85 O : Suhu 37.0 C, RR
S:37.0 RR:20 20 x/menit, N 85
mengobservasi x/menit SpO2: 98,
rasamual dan GCS:456
09.30 frekuensi muntah - tidak ada muntah
- porsi makan tidak
 memberikan Terapi : habis/sedikit
- inj Lansoprazole 1 A : masalah teratasi
amp sebagian
- inj. Ceftriaxone 1gr P : intervensi
- Inj. Primperan 1 amp dilanjutkan
14.00 - paracetamol PO
- sucralfate syrup
10ml
16.00
Melakukan timbang
terima dengan perawat
dinas siang S : pasien
mengatakan mual
- melaksanakan berkurang tapi masih
prosedur pencegahan timbul ketika makan
pasien jatuh O : klien tampak
- memastikan roda tenang
18.00 tempat tidur terkunci. TD : 125/80 mmHg
- memastikan bel Suhu 37.2c, RR
terjangkau oleh pasien 20x/menit, N 85
dan berfungsi x/menit, SpO2:98,
- memasang pagar GCS: 456
pengaman tempat IV terpasang infus
20.45 tidur D5 1/2 NS 1500
cc/24 jam
memberikan Terapi : A : masalah teratasi
- inj Lansoprazole 1 sebagian
21.40 amp P : intervensi
- inj. Ceftriaxone 1gr dilanjutkan
- Inj. Primperan 1 amp
- paracetamol PO
- sucralfate syrup
10ml
Melakukan timbang
terima dengan perawat
dinas malam
22.00
- melaksanakan
prosedur pencegahan
pasien jatuh
06.00 - memastikan roda S : pasien
tempat tidur terkunci. mengatakan istirahat
- memastikan bel lumayan nyenyak
terjangkau oleh pasien
dan berfungsi
O : Td : 115/80,
- memasang pagar
Suhu 36.6, RR
06.30 pengaman tempat
18x/menit, N 90
tidur
x/menit, SpO2:99,
 07.00 memberikan Terapi : GCS: 456
- paracetamol PO -perut pasien tampak
- sucralfate syrup mengecil dari
10ml sebelumnya
- mual berkurang,
Mengobservasi TTV : tidak ada muntah
TD : 115/80 mmHg - bising usus 10
N : 90 x/mnt x/mnt
RR : 18 x/mnt
S : 36,6 C A : masalah teratasi
sebagian
Mengobservasi
kualitas tidur pasien P : intervensi
semalam dilanjutkan

Melakukan timbang
terima dengan perawat
dinas pagi
1.
30/09/23 07.00 timbang terima S : pasien
px dg dinas malam mengatakan tidak
memantau ku px, ttv mual
TD: 120/80 N:75 O : tidak ada muntah
S:36.5 RR:18 Td : 120/80 mmHg
mengobservasi Suhu 36.5 C, RR 18
rasamual dan x/menit, N 75
09.35 frekuensi muntah x/menit SpO2: 99,
GCS:456
memberikan Terapi : - tidak ada muntah
- inj Lansoprazole 1 - porsi makan sisa
amp sedikit
- inj. Ceftriaxone 1gr - bising usus 9x/mnt
- Inj. Primperan 1 amp A : masalah teratasi
14.00 - paracetamol PO P : intervensi
- sucralfate syrup dilanjutkan
10ml
15.30
Melakukan timbang
terima dengan perawat
dinas siang

- melaksanakan S : pasien
prosedur pencegahan mengatakan mual
pasien jatuh tidak ada
- memastikan roda O : klien tampak
16.00 tempat tidur terkunci. tenang
- memastikan bel TD : 110/70 mmHg
 terjangkau oleh pasien Suhu 37.0c, RR
dan berfungsi 18x/menit, N 85
- memasang pagar x/menit, SpO2:98,
pengaman tempat GCS: 456
20.45 tidur - bising usus 9 x/mnt
A : masalah teratasi
memberikan Terapi : sebagian
- inj Lansoprazole 1 P : intervensi
23.30 amp dilanjutkan
- inj. Ceftriaxone 1gr - melaporkan
- Inj. Primperan 1 amp perkembangan
- paracetamol PO pasien dengan dokter
- sucralfate syrup
10ml
Melakukan timbang
terima dengan perawat
dinas malam
22.00
- melaksanakan
prosedur pencegahan
pasien jatuh
06.00 - memastikan roda
tempat tidur terkunci.
- memastikan bel S : pasien
terjangkau oleh pasien mengatakan istirahat
dan berfungsi lumayan nyenyak
- memasang pagar
06.30 pengaman tempat
O : Td : 107/80,
tidur
Suhu 36.4, RR
18x/menit, N 75
07.00 memberikan Terapi :
x/menit, SpO2:99,
- paracetamol PO
GCS: 456
- sucralfate syrup
10ml
-perut pasien tampak
mengecil dari
Mengobservasi TTV :
sebelumnya
TD : 107/80 mmHg
N : 75 x/mnt
RR : 18 x/mnt - mual berkurang,
S : 36,4 C tidak ada muntah

Mengobservasi - bising usus 8x/mnt

kualitas tidur pasien
semalam A : masalah teratasi

Melakukan timbang P : intervensi

terima dengan perawat dilanjutkan
dinas pagi - konsultasi dengan
 dokter untuk rencana
Tindakan selanjutnya

F. Catatan Perkembangan
No. DX Tgl Catatan Perkembangan TTd/
nama
1. 28/11/ S : pasien mengatakan mual berkurang, tidak
2023 muntah
O : klien tampak tenang
Td : 110/70 mmHg
Suhu 36,2 c, RR 20x/menit, N 90 x/menit,
SpO2:99, GCS: 456
IV terpasang infus asering 1000 cc/24 jam
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

1. 29/11/ S : pasien mengatakan masih mual ketika makan

2023 O : pasien tampak tenang
Td : 115/80 mmHg, Suhu 36.6c, RR 18x/menit,
N 90 x/menit, SpO2:99, GCS: 456
IV terpasang infus asering 1000 cc/24 jam
perut pasien tampak mengecil dari sebelumnya
- mual berkurang, tidak ada muntah
- bising usus 10 x/mnt

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
I. 30/11/2 S : pasien mengatakan istirahat lumayan nyenyak
3
O : Td : 107/80, Suhu 36.4, RR 18x/menit, N 75

x/menit, SpO2:99, GCS: 456

-perut pasien tampak mengecil dari sebelumnya

- mual berkurang, tidak ada muntah

- bising usus 8x/mnt

A : masalah teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- konsultasi dengan dokter untuk rencana
Tindakan selanjutnya