ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

HYPOALBUMIN, ANEMIA, COMBOSTIO PEDIS DEXTRA

DIRUANG SAKURA 12
RUMAH SAKIT INDRIATI

DI SUSUN OLEH :
1. AJENG TRIANI LAKSMI J230215134
2. ANISSA SAHIYAAZIZA J230215135

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2021
 LAPORAN KASUS KELOLAAN STASE KEPERAWATAN DASAR TAHAP
PROFESI NERS PRODI KEPERAWATAN FIK UMS
KELOMPOK F
NAMA : AJENG TRIANI L (J230215134)
ANNISA SAHIYA AZIZA (J230215135)
TEMPAT PRAKTIK : RS INDRIATI SOLO BARU
TANGGAL / JAM PENGKAJIAN : Rabu, 3 Feb 2022 / 10.20
PESETUJUAN PERCEPTOR : DIAJUKAN / DIREVISI/ DISETUJUI
NAMA PERCEPTOR : NANIK EKA PRATIWI, S.Kep., Ns.
HARI, TGL, JAM :
TTD :
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Tanggal & Jam Masuk Rs : 03 / 02 / 2022. 07.30
Tempat tanggal lahir : Karanganyar, 09 – 10 - 1968
Umur : 53 th
Jenis Kelamin : Prempuan
: Karangtengah RT008/RW 004 Jatipuro
Alamat
Karanganyar
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pedang Bakso
Sumber informasi : Pengkajian
No CM : 149545
B. STATUS KESEHATAN
1. Alasan di rawat
Pasien lemas sejak 1 minggu yang lalu disertai kaki kanan tersiram air panas
2. Kronolgi Kejadian
Pasien merasa lemas sejak 1 minggu yang lalu, kaki kanan post tersiram air panas 4
hari yang lalu, bengkak pada lutut kaki kiri bertambah setelah post jatuh saat
tersiram air panas. Keluarga pasien memeriksakan kondisinya ke IGD pada hari
kamis, 3 Februari 2022 pada jam 07.30. setelah mendapatkan tindakan, dokter
menyarankan rawat inap untuk mengetahui kondisi pasien lebih lanjut. Pasien
masuk bangsal pada hari kamis, 3 Februari 2022 jm 10.20 dengan diagnosa
hypoalbumin, anemia dan combustio pedis dextra di bangsal sakura 12 RS Indriati.
3. Faktor Pencetus
Setelah dilakukan pemeriksaan lab didapatkan hasil hemoblogin 9,02 g/dL maka dari
itu pasien merasa lemas. Nyeri skala 5 pada kaki kanan post tersiram air panas dan
nyeri sakala 2 post jatuh saat tersiram air panas.
4. Lama Keluhan
a. Pasien merasakan lemas sejak 1 minggu yang lalu
b. Keluarga pasien menganggap luka biasa dan dibersihkan dengan naCl
5. Timbul Keluhan
a. Pertama kali keluhan terjadi post tersiram air panas
b. Keluhan bersifat nyeri akut
c. keluhan nyeru berulang
6. Faktor yang memperberat
Pasien mengatakan nyeri bertambah saat kaki digunakan untuk bergerak
7. Apakah yang dilakukan untuk membuat rasa sakit atau keluhan berkurang
Pasien mengatakan tidak ada usaha, setelah nyeri dan lemas bertambah berat baru
keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit (IGD)
8. Pemeriksaan penunjang sebelum dirawat
Tidak ada.
9. Diagnosa Medik
Hypoalbumin, Anemia, Combustio pedis dextra
C. RIWAYAT KESEHATAN LALU
1. Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, tetapi
mendapat pengobatan rutin setiap bulannya
2. Alergi
Tidak terdapat alergi
3. Imunisasi
Vaksinasi Covid 19 dua dosis.
4. Kebiasaan
Pasien tidak merokok
5. Penggunaan obat-obatan
a. Jenis obat : Glemepirid 1x1 dan Metaformin 2x1
b. Lama pemakaian : kurang lebih 1th yang lalu
c. Alasan Pemakaian : terdapat riwayat penyakit DM Type 2
D. RIWAYAT KELUARGA
1. Genogram
2. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
E. PENGKAJIAN BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OF HEALTH
1. Oksigenasi
a. Sesak napas : (tidak ada)
b. Frekuensi : konstan
c. Batuk : tidak ada
d. Sputum : tidak ada
e. Nyeri dada : tidak ada
f. Riwayat penyakit : tidak ada riwayat penyakit pernafasan
Masalah Keperawatan (tidak terdapat masalah keperawatan pada oksigenasi)
 2. Aktivitas dan Latihan
a. Pekerjaan : pedagang bakso
b. Olahraga : pasien tidak sempat berolahraga setiap
harinya
c. Alat bantu : tidak menggunakan
d. Kemampuan ROM : aktif pada eksterimtas atas dextra dan sinistra,
Pasif pada ektermitas bawah dextra dan sinistra
e. Kemampuan ambulansi : mobilisasi pasien tergantung
f. Kemampuan perawatan diri
Sebelum Sakit Saat pengkajian
Kemampuan Perawatan Diri
0 1 2 4 0 1 2 3 4
Makan/minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √ √
Ambulasi/ROM √ √
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
Masalah Keperawatan : gangguan mobilitas fisik
F. POLA NUTRISI
a. Program diit di RS :
b. BB sebelum sakit : 52kg
c. BB satu bulan terakhir : tetap
d. BB saat pengkajian : 52kg
e. TB : 157cm
 f. IMT dan Interpretasi : 21 (berat badan ideal)
g. Intake makanan
Sebelum sakit Saat pengkajian
Menu makanan setiap hari Nasi, sayur, lauk-pauk Nasi tim, sayur, lauk-
pauk, buah
Frekuensi makan per hari 3x sehari 3x1 sehari
Porsi makan yang dihabiskan Selalu dihabiskan Separuh porsi
Keluhan yang dirasakan: Tidak ada Tidak ada
mual, muntah, kesulitan
menelan, sariawan

h. Makanan yang disukai : mie ayam dan bakso

i. Makanan pantangan : sayuran yang mengandung garam berlebih, daging
berlemak, kulit ayam, buah-buahan yang mengandung banyak gula, makanan
terlalu manis
Masalah Keperawatan (tidak ada masalah keperawatan pada pola nutrisi)
G. Pola Eliminasi Bowel dan Bladder
a. Bowel/ Buang Air Besar (BAB)
Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi per hari 1xsehari 1xsehari
Kebiasaan waktu BAB Tidak ada Tidak ada
Konsistensi lunak lunak
Bau Normal Normal
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Keluhan : konstipasi, Tidak ada Tidak ada
diare, inkontinensia bowel
Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
pencahar
Masalah Keperawatan (tidak ada masalah keperawatan pada pola eliminasi bowel)
b. Bladder/ Bauang Air Kecil (BAK)
Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi per hari 5x sehari 3-4x
Pancaran Normal Normal
Darah dalam urine Tidak ada Tidak ada
Bau Bau urin ormal Bau urin normal
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pemakaian Kateter Tidak ada Tidak
Keluhan: nyeri saat Tidak ada Tidak ada
BAK, Burning
Sensation, bladder
terasa penuh saat BAK,
tidak tuntas
Urine tamping total Pasien mengatakan tidak 650cc
ingat

Tidak ada riwayat penyakit dahulu mengenai eliminasi bowel dan bladder
Masalah keperawatan (tidak ada masalah keperawatan pada elimasi bowel dan
bladder)
6. Cairan dan Elektrolit
a. Jumlah kebutuhan cairan perhari :
Sebelum sakit Saat pengakjian
Jenis minuman Air putih dan minuman Air, teeh, susu
lainnya
Frekuensi minum 2000ml 500ml
perhari / pengkajian
 Jumlah minum (ml) - 500ml
dalam pengkajian
/5jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Support iv line : 16tpm/ cairan RL. 195cc/5jam

Tetesan cairan : 16tpm
Jenis cairan : RL
Tempat pemasangan : ekstermitas atas dextra
Turgor kulit (elastis) mukosa bibir pucat
c. Perhitungan Balance Cairan
Input – (outout + iwl)
1.102 – ( 650 + 52 x 10)
1.102 – 1.170 = -68
Masalah Keperawatan : Resiko kekurangan Cairan

7. Pola Tidur dan istirahat

Sebelum sakit Saat pengkajian
Jumlah jam tidur siang Tidak ada 2 jam
Jumlah jam tidur malam 6-8 jam 3-4 jam
Kebiasaan penghantar tidur Tidak ada Tidak ada
Pengunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan tidur : menjelang Tidak ada sering terbangun
tidur, mudah/sering terbangun,
merasa tidak segar saat bangun
Gangguan lingkungan Tidak ada Tidak ada

Masalah keperawatan (resiko defisit istirahat dan tidur)

 8. Keamanan dan Nyeri
a. Nyeri :Ya/tidak skala nyeri : 5
1) Paliatif/provokat :nyeri saat kaki digerakkan
2) Qualitas :cenut-cenut, panas
3) Region : kaki kanan
4) Severity :5
5) Time : hilang timbul
b. Ambulasi di tempat tidur : mandiri/tergantung/dengan bantuan
Masalah keperawatan (Nyeri akut )
9. Sensori, persepsi dan kognitif
a) Gangguan pengliahatan : Ya/tidak
b) Gangguan pendengaran : Ya/tidak
c) Gangguan penciuman : Ya/tidak
d) Sensasi taktil : Ya/tidak
e) Gangguan pengecapan : Ya/tidak
f) Riwayat penyakit
Eye sugery (tidak)
Otitis media (tidak)
Luka sulit sembuh (tidak)
Masalah keperwatan (tidak ada masalah dalam sensori, persepsi dan kognitif)

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Bentuk : Mesochepal
2. Mata
Pupil : 3 mm Isokor/Anisokor
Reaksi cahaya : Normal (pupil mengecil jika terkena cahaya)
Akomodasi : Emetropi (20 cm)
Konjungtiva : anemis
Sklera : Putih / tidak ikterik
 Fungsi penglihatan :Baik (bisa membedakan siang dan malam)
Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu pengliatan
Tanda-tanda radang : Tidak ada
Operasi : Belum pernah dilakukan operasi mata
3. Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada riwayat alergi
Pendarahan : Tidak ada
Fungsi penciuman : Normal (bisa membedakan bau)
Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Kebersihan : Bersih
4. Mulut dan tenggorokan
Kesulitan berbicara : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak
5. Pernafasan
Suara paru : vesikuler
Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada
Nyeri dada : tidak ada
Kemampuan melakukan aktivitas : baik
Foto thorax : hasil = ukuran dan konfigurasi jantung normal,
gambaran infiltrate minimal di perihiler kanan dan kiri, suspel
bronkopneumonia.
6. Sirkulasi
Nadi perifer : Lemah
Capillary refil : <2 detik
Distensi vena jugularis : 7cmH2O
Suara jantung : Terdengan bunyi S1 dan S2 reguler (lup dup)
Nyeri dada : tidak ada
Palpitasi : tidak ada palpitasi
Clubbing finger : Normal
 Keadaan eksterimtas : terdapat combostio pedis dextra
Syncope : tidak ada
7. Reproduksi
Kehamilan : tidaka ada
Payudara : normal (tidak ada nyeri, tidak ada bekas luka)
Perdarahan : tidak ada
Px papsmear : tidak pernah
Keputihan : jarang
Penggunaan kateter : tidak ada
8. Neurosis
Tingkat kesadaran : Composmentis GCS :15 (E=4 M=6 V=5)
Disorientasi : Tidak ada
Riwayat epilepsy/kejang/Parkinson : Tidak ada
Refleks : normal
Pergerakan ekstermitas : Terdapat gangguan pada ekstermitas bawah
Skor resiko jatuh : 75 (resiko tinggi)

9. Muskuloskletal
Nyeri :
Paliatif/provokat :nyeri saat kaki digerakkan
Qualitas :cenut-cenut, panas
Region : kaki kanan
Severity :5
Time : hilang timbul
Kekuatan oto ekstermitas atas dextra dan sinistra : 5/5
Kekuatan otot ekstermitas bawah dextra : 2/5
Kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra : 3/5
Kemampuan melakukan aktivitas : kurang mampu menahan tahanan ringan
Keadaan ekstermitas ; terpasang infus di ekstermitas atas kiri
Terdapat luka combostio pedis dextra, luas luka 4,5%, terdapat pes, terdapat infeksi.
 10. Kulit
Warna : Sawo matang
Intergitas : Baik
Turgor : Baik

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium Klinik ( 3 Februari 2022)
Pemeriksaan Hasil tes Nilai normal Satuan Keterangan
Hematologic
Hemoglobin 9.02 11.70-15.50 g/dL Low

leukosit 6.440 5.000 – 10.000 u/l

trombosit 470.00 150.00–400.00 g/dL
hematokrit 26.90 40.00-52.00 % Low
eritrosit 3.52 4.40-5.90 u/l Low
MCV 79.20 80.00-100.00 Fl
MCH 25.60 26.00-34.00 pg
Albumin 2.20 3.4-5.4 g/dL Low
Ureum 17 12-33 mg/dL
Creatinin 0.43 0.6-1.1 mg/dL Low

2. Pemeriksaan morfologi / gambaran darah tepi

Eristrosit : sebaran sel agak longgar, anisostosis ringan, normostik (+),
mikrosit (+) Tidak ditemukan eritrosit
Leukosit : estimasi jumlah dalam batas normal, tampak peringatan seri
netrofil, tidak ditemukan sel blast
Trombosit : estimasi jumlah cenderung meningkat, bentuk besar (+)
Kesan : anemia mikrositik, hiperkronik (dd/ anemia defisiensi besi)
 3. Hasil bacaan foto genu kiri AP/Lateral
Struktur tulang positue, tampak sublukasi femurtibia, tibia displaced ke lateral
terhadap femur, possi patella baik, tampak kalsifikasi pada softilssue disekitar lutut
dan betis.
4. Hasil bacaan foto thorax AP
Ukuran dan konfigurasi jantung normal
Gamabaran infiltrate minimal di perihiler kanan dan kiri
Suspek bronkopneumonia
I. PROGRAM TERAPI
Jenis terapi Dosis Kegunaan farmakologi
Inj pantopump /12 jam Mengatasi tukak lambung
Inj santrovel / 24 jam Mencegah mual muntah pasca op
Inj santagesik / 8 jam Mengatasi nyeri akut
Inj octalbin 25% 100 cc Menjaga keseimbangan elektrolit
Episan syr 3x1 cth Mengatasi tukak lambung
Inj pumpicel 10 cc ekstra Mengatasi tukak lambung
Inj dexamethasone 1 A/ 5cc Mengatasi peradangan
Inj calcium gluconate 1A Meningkatkan kadar kalsium
Amadiab 4 mg 1x1 Mengintrol gula darah
Glumin 750 mg 1x1 Menurunkan gula darah
Novorapid flexpen 3x1 iu Menurunkan kadar gula
Rapimide tab 2x1 Mengatasi tukak lambung
Vip albumin sachet 3x1 Meningkatkan kadar albumin
Inj Tersacef 2 gr/ 12 jam Sebagai antibiotic mengatasi infeksi
Ezelin tab 1x14 iu Menrunkan kadar gula darah
Goflex tab 500 mg 2x1 Mengurangi rasa nyeri yg berakitan
dengan Osteoarthritis
Vit bone 2x1 Sebagai vitamin tulang
J. ANALISA DATA

No Hari, Masalah
Data Etiologi
Tgl/Jam Keperawatan
1. Rabu, 03 DS
Feb 2022
DS : Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera Nyeri akut
10.20 pada kaki kiri karena fisik
tersiram air panas (luka bakar)
P : nyeri saat kakinya
digerakkan
Q : cenut-cenut, panas
R : kaki kanan
S:5
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak menahan
sakit, ada luka bakar pada
kaki kanan

DS : Pasien mengatakan Penurunan - Perfusi perifer

lemas sejak 1minggu yang konsentrasi tidak efektir
lalu. hemoglobin
DO : Pasien tampak pucat,
dan lemah
TD: 113/74 mmHg
S : 36,2°C
N: 95x/menit
RR: 20x/menit
 SpO2: 96%
HB : 9.02 g/dL
Albumin 2,2 g/dL
Hasil darah tepi : anemia
defesiensi zat besi
-
3. DS DS : Kondisi Kerusakan
DO : terdapat luka bakar fisiologis intergritas kulit
pada pedis dextra, ada (luka bakar)
cairan (putih kekuningan
4. DS : pasien mengatakan Gangguan Gangguan
kaki kanan tidak bisa muskulosketal mobilitas fisik
leluasa untuk bergerak
DO : ada bengkak pada
lutut sebelah kanan pasien

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (luka bakar)

2. Perfusi perifer tidak efektir berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kondisi fisiologis (luka bakar)
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskulosketal
 L. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
agen pencedera fisik (luka bakar) Setelah dilakukan tidakan keperawatan 3 x 24 jam Observasi :
maka tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil :- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil Awal Tujuan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Keluhan nyeri 1 (Meningkat) 5 - Identifikasi skala nyeri
(Menurun)
- Identifikasi respon nyeri non verbal
Kesulitan tidur 1 (Meningkat) 5
(Menurun) - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
Pola tidur 2 (Cukup 5
memburuk) (Membaik) Terapeutik :
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
- Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

2. Perfusi perifer tidak efektifa. Perfusi Perifer (L. 02011) - Perawatan Sirkulasi (I.02079)
berhubungan dengan penurunanb. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24jam- Observasi
konsentrasi hemoglobin maka diharapkan perfusi perifer menurun dengan- Periksa sirkulasi perifer
kriteria hasil : - Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
Kriteria Hasil Awal Tujuan bengkak pada ekstermitas
Warna kulit 2(cukup 5 (menurun) - Terapeutik
pucat meningkat )
- Lakukan pencegahan infeksi
Nyeri 1 (Meningkat) 5
eksterimitas (Menurun) - Lakukan hidrasi
- Edukasi
- Anjurkan program diit untuk
memperbaiki sirkulasi (mis rendah
lemak jenuh, minyak ikan, omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat
 yang harus dilaporkan (mis rasa sakit
yang tidak berkurang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa)
- Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat albumin dan
transfuse darah
3. Kerusakan integritas kulit Interigtas Kulit dan Jaringan (L.14125) Perawatan Luka Bakar (I.06202)
berhubungan dengan kondisi Setelah dilakukan tidakan keperawatan 3 x 24 jam Observasi :
fisiologis (luka bakar) maka diharapkan intergitas kulit meningkat dengan- Identifikasi penyebab luka bakar
kriteria hasil : - Identifikasi durasi terkena luka bakar
Kriteria Hasil Awal Tujuan dan riayat penangan luka sebelumnya
Perfusi jaringan 2(cukup 5 - Monitor kondisi luka
menurun ) (meningkat)
Terapeutik :
Nyeri 1 (Meningkat) 5
(Menurun) Gunakan Teknik aseptic selama
merawat luka
Tekstur 2(Cukup 5
memburuk) (Membaik) Lepaskan balutan lama dengan
menghindari nyeri dan perdarahan
Rendam dengan air steril jika balutan
lengket pada luka

4. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan
muskulosketal
Mobilitas Fisik (L.05042)
Setelah dilakukan tidakan keperawatan 3 x 24 jam
maka mobilitas fisik meningkat dengan kriteria
hasil :
Bersihkan luka dengan cairan steril
(NaCl 0,9%)
Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
Jadwalkan frekuesti perawatan luka
berdasarkan ada atau tidaknya infeksi,
jumlah eksudat dan jenis balutan yang
digunakan
Edukasi :
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi tinggi kalori
dan protein
Kolaborasi :
Kolaborasikan prosedur debriment
Kolaborasi pemberian antibiotic
Latihan Rentang Gerak (I.15506)
Observasi :
Identifikasi keterbasan gerak sendi
Monitor lokasi ketidanyamanan atau
nyeri saat bergerak
 Kriteria Hasil Awal Tujuan Terapeutik :
Rentang gerak 1 5 Cegah terjadinya cidera lebih parah
(ROM) (Memburuk) (meningkat)
Fasilitasi mengoptimalkan posisi tubuh
Pergerakan 1 5
ekstermitas (Memburuk) (meningkat) untuk pergerakan sendi yang aktif
Edukasi :
Anjurkan duduk melakukan rentang
gerak pasif dan aktif secara sistematis
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian vitamin D
M. IMPLEMANTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam No. Dx TINDAKAN RESPON TTD
Rabu, 03 Feb 1,3 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : pasien mengatakan adanya luka bakar
2022 / 11.00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri karena tersiram air panas
Identifikasi skala nyeri P = nyeri karena luka combostio
Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Q : cenut-cenut, panas
Mengidentifikasi pengetahuan dan R : kaki kanan
keyakinan tentang nyeri S:5
- Mengidentifikasi penyebab luka bakar T : Hilang timbul
- Monitor kondisi luka O : Pasien terlihat menahan nyeri dan wajah
pasien meringis, kondisi luka terdapat pus,
dan infeksi
Tanda-tanda vital
TD : 113/74 mmHg S : 36,2°C
N : 95x/menit RR : 20x/menit
SpO2 : 96%.
11.00 2 - Memeriksa sirkulasi perifer S : pasien mengatakan lemas
Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau O : nadi : 95x / menit, tidak ada edema pada
bengkak pada ekstermitas eksterimitas, terdapat nyeri pada luka

11.00 4 Mengidentifikasi keterbasan gerak sendi
Memonitor lokasi ketidanyamanan atau
nyeri saat bergerak
12.00 1,2,3 - Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
- Menginformasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (mis rasa sakit yang
tidak berkurang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
combostio skala 5, terdapat bengkak pada
lutut kaki kiri.
S : pasien mengatakan kaki kiri sulit untuk
bergerak, dan tidak nyaman
O : terdapat bengkak pada lutut kaki kiri
P = nyeri saat bergerak
Q : kaku, cenut-cenut
R : kaki kiri
S:2
T : Hilang timbul
S : pasien mengatakan kurang bisa tidur,
pasien mengatakan mau dilakukan terapi
relaksasi napas dalam dan mengerti teknik
yang diajarkan
O : pasien mampu melakukan terapi relaksasi
napas dalam, selama dilakukan penjelasan
pasien dan keluarga kooperatif dan mengerti
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Menganjurkan mengkonsumsi tinggi kalori
dan protein
- Menganjurkan program diit untuk
memperbaiki sirkulasi (mis rendah lemak
jenuh, minyak ikan, omega 3)
Melakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
-
4. Mencegah terjadinya cidera lebih parah S : Pasien mengatakan masih kesulitan untuk
Memfasilitasi mengoptimalkan posisi tubuh bergerak, tetapi pelan-pelan anakn dicoba
untuk pergerakan sendi yang aktif P : pasien mampu duduk tetapi dibantu oleh
Menganjurkan duduk melakukan rentang keluarga atau perawat yang bertugas
gerak pasif dan aktif secara sistematis

12.00 1. Memberikan terapi obat analgesic dan S : pasien mengatakan ada sensasi tidak
antibiotic nyamam saat diinjeksi
 O : terapi obat masuk melalui IV, pasien
kurang nyaman
Kamis, 4 Feb 1,2,3 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : pasien mengatakan tadi malam kurang bisa
2022 / 08.00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri tidur karena nyeri, pasien mengatakan nyeri
Mengidentifikasi skala nyeri berkurang setelah diinjeksi terapi obat
Mengidentifikasi respon nyeri non verbal analgesic
- Memberikan terapi obat analgesic, P : terdapat luka combostio
antibiotic, albumin, vitamin D Q : cenut-cenut
R : combostio pedis dextra
S:3
T : hilang timbul
O : obat iv dimasukkan, wajah pasien tidak
Nampak meringis, luka masih terdapat pus.

09.00 2. - Memeriksa sirkulasi perifer S : pasien mengatakan setelah makan lemas

Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau sedikit berkurang
bengkak pada ekstermitas O : tidak ada edema pada eksterimitas, terdapat
nyeri pada luka combostio skala 3, terdapat
bengkak pada lutut kaki kiri.
 Tanda-tanda vital
TD : 107/70 mmHg S : 36,2°C
N : 97x/menit RR : 20x/menit
SpO2 : 99%.
11.00 4 Monitor lokasi ketidanyamanan atau nyeri S : Pasien mengatakan masih terdapat nyeri
saat bergerak saat bergerak skala 1 karena sudah diberi
Menganjurkan duduk melakukan rentang obat antinyei, tapi pelan-pelan
gerak pasif dan aktif secara sistematis O : pasien bisa duduk tetapi masih dibanyu
oleh keluarga atau perawat yang bertugas
-
Jumat 05 Feb 1,2,3 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : pasien mengatakan tadi malam bisa tidur
2022 / 08.00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri lebih lama daripada hari sebelumnya,
Mengidentifikasi skala nyeri pasien mengatakan nyeri berkurang setelah
Mengidentifikasi respon nyeri non verbal diinjeksi terapi obat analgesic
Memberikan terapi obat analgesic, P : terdapat luka combostio
antibiotic, albumin, vitamin D Q : cenut-cenut
R : combostio pedis dextra
S:3
T : hilang timbul
 O : obat iv dimasukkan, pasien menunjukkan
wajah rileks, luka masih terdapat pus.

10.00 2 - Memeriksa sirkulasi perifer S : pasien suka dengan makanan RS, habis
- Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau makanan banyak, tidak lemas g
bengkak pada ekstermitas O : tidak ada edema pada eksterimitas, terdapat
nyeri pada luka combostio skala 3, terdapat
bengkak pada lutut kaki kiri, porsi makan
pasien habis separuh lebih.
Tanda-tanda vital
TD : 123/80 mmHg S : 36,3°C
N : 103x/menit RR : 20x/menit
SpO2 : 99%.

12.00 4 Monitor lokasi ketidanyamanan atau nyeri S : pasien mengatakan masih terdapat nyeri
saat bergerak saat bergerak skala 1 karena sudah diberi
Menganjurkan duduk melakukan rentang obat antinyeri
gerak pasif dan aktif secara sistematis
13.00 4 Merencanakan dan mengkolborasikan S : pasien mengatakan bersedia
tindakan debriment dengan dokter bedah O : mengkonsultasikan dengan dokter dan
membuat jadwal tindakan debriment

N. EVALUASI KEPERAWATAN
Ttd &
No Dx. Hari, Ttg/ jam Evaluasi
Nama
1,2,3,4 Rabu, 03 Feb 2022 S: pasien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan injeksi analgesic,
11.00 WIB pasien mengatakan sulit bergerak
P : terdapat luka combostio dan bengkak pada kaki kiri (saat digerakkan)
Q : cenut-cenut dan kaku
R : kaki kanan dan kaki kiri
S : kaki kiri skala 3 dan kaki kanan skala 2
T : Hilang timbul
O: wajah pasien nampak meringis, tidak nyamaan saat dimasukkan obat melalui iv,
pergerakan/mobilasasi pasien dibantu oleh keluarga/perawat yang bertugas
A: Masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi dengan pemberian terapi obat santagesik, octalbin, cacium
glucanote, vip albumin, tersacef, vit bone (sesuai dosis dari dokter), pemantauan
 karakteristik nyeri, pemantauan sirkulasi perifer dan menganjurkan pergerakan pasif
dan aktif.

1,2,3,4 Kamis, 05 Feb P : pasien mengatakan kurang bisa tidur tadi malam, pasien mengatakan nyeri
2022 berkurang setelah dilakukan tindakan injeksi analgesic, setelah makan lemas
12.00 WIB berkurang, pasien mengatakan sulit bergerak
P : terdapat luka combostio dan bengkak pada kaki kiri (saat digerakkan)
Q : cenut-cenut dan kaku
R : kaki kanan dan kaki kiri
S : kaki kiri skala 3 dan kaki kanan skala 1
T : Hilang timbul
O: tidak nyamaan saat dimasukkan obat melalui iv, pergerakan/mobilasasi pasien
dibantu oleh keluarga/perawat yang bertugas
A: Masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi dengan pemberian terapi obat santagesik, octalbin, cacium
glucanote, vip albumin, tersacef, vit bone (sesuai dosis dari dokter), pemantauan
karakteristik nyeri, pemantauan sirkulasi perifer dan menganjurkan pergerakan pasif
dan aktif.
1,2,3,4 Jumat, 05 Feb 2022 P : pasien mengatakan bisa tidur tadi malam, pasien mengatakan nyeri berkurang
13.00 WIB setelah dilakukan tindakan injeksi analgesic, pasien tidak lemas berkurang, pasien bisa
duduk secara perlahan
P : terdapat luka combostio dan bengkak pada kaki kiri (saat digerakkan)
Q : cenut-cenut dan kaku
R : kaki kanan dan kaki kiri
S : kaki kiri skala 3 dan kaki kanan skala 1
T : Hilang timbul
O: wajah pasien nampak rileks saat obat melalui iv, pergerakan/mobilasasi pasien
dibantu oleh keluarga/perawat yang bertugas
A: Masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi dengan pemberian terapi obat santagesik, octalbin, cacium
glucanote, vip albumin, tersacef, vit bone (sesuai dosis dari dokter), pemantauan
karakteristik nyeri, pemantauan sirkulasi perifer dan menganjurkan pergerakan pasif
dan aktif dan kolaborasi tindakan debriment dengan dokter bedah