FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A

DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT RSUD SOREANG
TANGGAL 26 SEPTEMBER 2018

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An.A
Umur : 12 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Soreang
Tanggal Masuk : 26 September 2018
Tanggal Pengkajian : 26 September 2018
No. Register : 1234567890
Diagnosa Medis : Diare

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B
Umur : 46 tahun
Hub. Dengan Pasien : Orang tua
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Soreang

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Nyeri
 2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
An. A dibawa ke UGD RSUD Soreang pada tanggal 25 Sepetember 2018,
dengan keluhan Nyeri akibat buang air besar encer lebih dari 7 kali dan
muntah 1 kali, sejak 3 hari sebelum pasien di bawah ke RS, sejak pagi
ini An. A BAB ±4 kali konsitensi encer bercampur lendir. Nyeri yang
dirasakan seperti melilit, diseluruh bagian perut, dengan skala nyeri
skala 6 dari rentang 0-10, menurut A.n Nyeri yang dirasakan hilang
timbul.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Menurut penuturan orang tua pasien upaya yang dilakukan hanya
memberikan obat-obatan yang dibeli diapotik, namun tidak ada
perubahan. karena kawatir akan kondisi anaknya orang tua pasien
memutuskan untuk membawa pasien ke RS.

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
DBD
2) Pernah dirawat
Menurut orang tua pasien, pada umur 9 tahun pasien pernah masuk
rumah sakit dan di rawat di RS dengan kasus DBD.
3) Alergi
Orang tua pasien mengatakan bahwa An. A memiliki alergi terhadap telur dan
mie instan, namun tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan.
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll).
Tidak ada kebiasaan merokok/kopi/alcohol.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua pasienmengatakan keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit menular atau alergi terhadap makanan dan obat-obatan. Orang
tua pasien mengatakan dulu adik dari ibunya pernah menderita berak-
berak namun tidak sampai di rawat di RS, orang tua pasien juga
mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita alergi
makanan maupun obat-obatan.
 d. Diagnosa Medis dan therapy
Diare

Therapi/pengobatan pada tanggal 26-09- 2018

Jenis terapi/obat Dosis
1. Cotrimoxazole 2 x 1 tablet (480 mg)/oral
2. Dialac 3 x 1gr/oral
3. Cefotaxim 2 x 1 gr/IV
4. Ketorolac 2 x 30 mg/IV
5. IVFD RL 28 tetes per menit (faktor tetesan makro)

e. Genogram
Tidak Terkaji.

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti tentang
penyakit yang di derita anaknya. Mereka hanya mengetahui bahwa
anaknya sakit perut dan Selama dirumah, keluarga hanya memberikan obat
entrostop yang di beli di apotik untuk anak A berak-berak.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit dan saat sakit:
No Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi :
Jenis makanan nasi + lauk pauk Bubur + lauk pauk
Pola makan Teratur Teratur
Frekwensi 3 x sehari 3 x sehari
Porsi 1 piring dihabiskan Tidak dihabiskan 2-5
Nafsu makan Baik sendok (1/4 porsi)
2 Minum :
Frekwensi minum Sering berkurang
Pola minum Air putih, susu, teh Air putih, susu, teh
Jenis minum Air putih, susu Air putih, susu
Jumlah minuman 7-8 gelas belimbing 4-5 gelas belimbing
 c. Pola Eliminasi
BAB, BAK sebelum dan saat sakit
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Eliminasi
BAK :
Frekwensi 4 – 5 x/sehari 3 – 4 x/sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Amoniak Amoniak
BAB :
Frekwensi 1 – 2 x/hari 4 x/hari
Warna Kuning Kuning kecoklatan
Konsistensi Lunak Encer, berlendir, berampas
2 Personal Hygiene
Mandi 2 x sehari Belum pernah
Gosok gigi 2 x sehari
Cuci rambut 3 x seminggu
Ganti pakaian Setiap mandi

d. Pola aktivitas dan latiha

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Mandi
Gosok gigi
Mencuci rambut
Mengguntig kuku
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
· Sebelum sakit
................................................................................................................................................
........................................................
· Saat sakit
................................................................................................................................................
........................................................

e. Pola kognitif dan Persepsi

................................................................................................................................................
........................................................
f. Pola Persepsi-Konsep diri
a. Gambaran diri:
……………………………………………………………………………………
……………………Identitas diri:
……………………………………………………………………………………
……………………
Peran diri:
……………………………………………………………………………………
……………………
b. Ideal diri:
……………………………………………………………………………………
……………………
c. Harga diri:
...................................................................................................................................
.............................

g. Pola Tidur dan Istirahat

· Sebelum sakit dan saat sakit:
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola istirahat (tidur)
Tidur malam Jam 22.00 s/d 06.00 Jam 21.00 s/d 05.00
Tidur siang Jam 14.00 s/d 15.30 Jam 11.00 s/d 14.00

h. Pola Peran-Hubungan
................................................................................................................................................
..........................................

i. Pola Seksual-Reproduksi
· Sebelum sakit :
................................................................................................................................................
..........................................

· Saat sakit :
................................................................................................................................................
..........................................

j. Pola Toleransi Stress-Koping

................................................................................................................................................
..........................................

k. Pola Nilai-Kepercayaan (spiritual)

Klien beragama islam, dan melakukan kewajibannya sebagaimana kepercayaan yang
dianutnya. Kekhawatiran orangtua pasien terhadap anaknya diatasi dengan berdoa untuk
kesembuhan pasien.
l. Pola / aspek social:
Pasien termasuk pasien yang koperatif dengan tenaga kesehatan, ketika ditanya
perawat pasien mau menjawab dan berkomunikasi dengan perawat meskipun
dengan suara pelan dan lemas.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
………………………………………………………………………………………………
…..

Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma

GCS : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……………..
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = ……… , Suhu =…………. , TD =…………,
RR=………
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
................................................................................................................................................
........................................................
b. Dada
· Paru
................................................................................................................................................
........................................................
· Jantung
................................................................................................................................................
........................................................

c. Payudara dan ketiak :

................................................................................................................................................
........................................................

d. abdomen :
................................................................................................................................................
........................................................

e. Genetalia :
................................................................................................................................................
........................................................

f. Integumen :
................................................................................................................................................
........................................................

g. Ekstremitas :
· Atas
................................................................................................................................................
........................................................
· Bawah
................................................................................................................................................
........................................................

h. Neurologis :
· Status mental da emosi :
................................................................................................................................................
........................................................
· Pengkajian saraf kranial :
................................................................................................................................................
........................................................

· Pemeriksaan refleks :
................................................................................................................................................
........................................................

b. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26-09-2018

NO NAMA HASIL SATUAN NILAI NORMAL

1. WBC 19,5 103/µL 5,0-10,0
2. RBC 4,73 103/µL 4,50-5,50
3. HGB 12,7 g/dl 14,0-17,0
4. HCT 38,3 % 40,0-48,0
5. MCV 81,0 103/ µL 82,0-92,0
6. MCH 26,8 g/dl 27,0-31,0
7. MCHC 33,2 g/dl 32,0-36,0
8. RDW 12,4 % 10,0-18,3
9. PLT 331 103/ µL 150-400
10. MPV 4,2 5,0-10,0
II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Klien mengeluh nyeri, dirasakan Faktor Makanan Nyeri Akut

pada seluruh bagian perut, nyeri di rasakan
Toksik tak dapat diserap
hilang timbul, skala nyeri 6.
Hiperperistaltik
DO: Wajah pasien terlihat meringis
Diare

Kerusakan mukosa usus

Nyeri Akut

2. DS: Orang tua pasien mengatakan, pasien Diare Kekurangan Volume Cairan
buang air besar encer lebih dari 7 kali di
Frekuensi BAB
rumah dan muntah 1 kali. Pasien juga
mengatakan nafsu makan tidak ada. Kehilangan cairan elektrolit berlebih

DO: wajah terlihat pucat, Mata sedikit Dehidrasi

 cekung, Turgor kulit menurun (>2 detik).
Frekuensi nadi 102x/menit, suhu 380C.
Turgor kulit

Kekurangan Volume Cairan

2. DS: Pasien mengatakan nafsu makan tidak Diare Ketidak seimbangan nutrisi: Kurang dari
ada. kebutuhan tubuh.
Distensi abdomen

DO: Peristaltik usus 24 x/menit, Bising Nafsu makan

usus (+), diare, penurunan berat badan BB
sebelum masuk RS: 37 Kg dan BB masuk BB
RS 35 Kg.
Ketidak seimbangan nutrisi: Kurang dari
kebutuhan tubuh

3. DS: _

DO: Ekspresi wajah orang tua pasien

cemas namun, Orang tua kooperatif
terhadap akan semua tindakan yang
 dilakukan

III. Diagnosa

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis: diare ditandai degan melaporkan skala nyeri 6.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif: diare ditandai dengan adanya penurunan turgor kulit >2.

3. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan makan ditandai dengan penurunan BB.