Rumah Sakit: Tgl: Nilai: Tgl : Nilai: Rata-Rata

RSUD Bayu Asih

Purwakarta Paraf CI Paraf Dosen

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus: ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN NUTRISI AKIBAT DM

TIPE 2 DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYU ASIH PURWAKARTA

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama :Ny. R
b. Usia :36 tahun
c. Alamat :Kp. Cimuntik Rt: 03 Rw: 01 Desa Sukasari
d. Jeniskelamin :Perempuan
e. Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
f. Agama :Islam
g. Sukubangsa :Sunda
h. Ruangrawat :Melati
i. Tgl masuk dirawat :31 Oktober 2021
j. Tanggal pengkajian :01 November 2021
k. No.RM :397927
l. Diagnosamedis :DM Tipe 2 Uncontrolled, Neuropati, Ulkus digiti 1 sinistra, Gastropati
2. Biodata Keluarga
a. Nama :Ny. S
b. Umur :38 tahun
c. Pendidikan :SMA
d. Pekerjaan :IRT
e. HubungandenganKlien :Kakak
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
a. Saat masuk rumah sakit :Lemas 2 hari dan mual
 b. Saat pengkajian : Mual, lemas
2. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan masih mengeluh lemas dan sesekali masih
mual, mual dirasakan sewaktu-waktu, mual bertambah ketika makan dan berkurang ketika
minum air putih hangat,mual dirasakan sekitar 1-2 menit.sesekali pasien jg mengeluh nyeri
pada luka nya. Nyeri dirasakan seperti terbakar, nyeri dirasakan di jari kaki kiri, skala nyeri 2(1-
10) nyeri bertambah ketika dilakukan ganti balutan dan berkurang setelah dilakukan ganti
balutan, nyeri dirasakan sekitar 3-5 menit.

3. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien mengatakan sebelumnya klien sudah memiliki penyakit diabetes melitus sejak 5 tahun yang lalu.

4. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi apapun

5. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan klien anak ke 3 dari 5 bersaudara dan di keluarganya ada yang memiliki riwayat
penyakit hipertensi yaitu bapanya.

Data Genogram

Keterangan:

: Laki-Laki : Garis keturunan

: Garis Pernikahan
: Perempuan
 : Ny. R

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum :lemas

2. Kesadaran :

Compos mentis

GCS: 15

E: 4 V:5 M;6
3. Orientasi : Baik
4. Tanda-tandavital:
a. Temperatur :36,50 C
b. Denyut nadi : 90x/menit
c. Respirasi : 20x/menit
d. Tekanan darah : 110/80 mmHg
e. Skala Nyeri : 2 (1-10)
5. BB : 55 Kg
6. TB : 160 cm

Pemeriksaanfisik
1. Sistem Penafasan
 Inspeksi : tidak ada kelainan
 Palpasi : tidak ada kelainan
 Perkusi : tidak ada kelainan
 Auskultasi : tidak ada kelainan
2. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : normal
 Palpasi : suara paru normal
 Perkusi : normal
 Auskultasi : suara jantung reguler
3. Sistem Penceraan:
 Inspeksi: tampak tidak ada kelainan pada pencernaan bagian atas maupun bawah,tidak ada
lesi pada abdomen, sesekali os tampak ingin muntah
 Palpasi: saat dipalpasi tidak terdapat neyeri tekan pada abdomen maupun pada sisem
pencernaan bagian atas
  Perkusi : tidak ada kelainan
 Auskultasi : bising usus 15x/menit

4. Sistem Panca Indera

a. Penglihatan : mata sedikit buram, kadang-kadang menggunakan kaca mata.
b. Penghidup : penciuman normal
c. Pendengaran: tidak ada kelainan
d. Pengecapan: pengecapan terasa sedikit hambar.

D. Data biologis

Pola kehidupan sehari-hari

Polake hidupan Sebelum sakit Sesudah sakit

sehari-hari
Intake Nutrisi
 Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari
 Jenis Nasi,lauk pauk Nasi, lauk pauk
 Porsi 1 piring ¼ piring
 Pantangan Rendah gula Rendah gula
 Keluhan Tidak ada keluhan mual.

Intake Cairan
 Frekuensi 5 gelas/ hari 3 gelas/ hari

 Jenis Air putih, teh Air putih, teh

banyak gula Banyak gula
 Pantangan
tidak ada keluhan mual.
 Keluhan
 Eliminasi fecal
 Frekuensi 1 kali/ hari 1 kali/hari

 Konsistensi padat lembek

tidak ada keluhan tidak ada keluhan
 Keluhan

Eliminasi urine
 Frekuensi 5 kali/ hari 5 kali/hari

 Warna Kuning pekat Kuning pekat

Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 Keluhan

Istirahat dan tidur

Tidur siang 2 jam Tidur siang 4 jam
 Kuantitas
Tidurmalam 8 Jam Tidurmalam 8 jam

 Kualitas nyenyak Kurang nyenyak

tidak ada keluhan Terganggu keluarga pasien
 Keluhan
lain

Personal hygiene
2x/hrii menggunakan sabun Di seka oleh kelurga
 Mandi
 Keramas Dua hari sekali
Tidak keramas
 Gosok gigi 2 kali/ hari
Tidak pernah
 Kebersihan bersih
Kurang bersih
Kuku
 Keluhan Tidak ada keluhan
Mual ketika akan sikat gigi

PolaAktifitas
 Olah Raga Seminggu sekali .tidak pernah

 Rekreasi/refre Kadang-kadang .tidak pernah

sing

E. Data psikologis
 1. Status Emosi

a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidakberdaya)

cemas

b. Ekspresi emosi :(stabil/tidak stabil selama interaksi)

Stabil

c. Afek : datar

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri
Klien mengatakan dirinya malu karena di usia yang masih mudah sudah terkena penyakit
gula, dirinya mengatakan sebelum sakit klien tubuh klien sangat sehat,tidak pernah mengeluh
apapun,serta malu karena luka di jari kaki kiri tidak sembuh-sembuh

b. Identitas
Klien merupakan seorang istri dan seorang ibu dari dua orang anak

c. Peran
Kien berperan mengurus keluarga sakaligus mendidik anak-anaknya

d. Ideal diri
Klien mengatakan ideal nya se usia klien masih sehat tidak terdapat penyakit kroni

e. Harga diri
Klien mengatakan dirinya merasa malu kepada suami nya karena dirinya sering sakit

F. Data sosial

1. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti

Suami,orang tua dan anak-anaknya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Klien mengatakan sebelum sakit dirinya aktif dalam kegiatan dilingkungannya seperti pengajian

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

2. Cara komunikasi
Baik,lancar
3. Faktor sosial budaya
Tidak ada masalah
G. Data spiritual

1. Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan yakin terhadap Allah S.W.T dan nabi Muhammad nabi utusan Allah

2. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan beribadah sehari lima waktu

3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual

Sebelum sakit klien tidak memiliki hambatan dalam beribadah, namun ketika sakit pasien jarang
melakukann ibadah karena ada luka di kaki dan lemas.

H. Data Pengetahuan

1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi

Klien mengatakan klien mengetahui penyakitnya yang diperoleh informasi dari tenaga kesehatan
maupun media baik televis,radio maupun koran.

2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah

Klien mengetahui cara mengatasi penyakit nya yaitu dengan cara mengatur makanan yang di
makan dan rutin minum obat.
I. Terapi Medis
1. obat-obatan :

No Nama Obat Dosis Cara Tujuan Pemberian dan

Pemberian Rasional
1. Novorapid 3x6 unit Sc -Sebagai insulin untuk
mengontrol gula darah karena
2. Levemir 1x18 unit Sc insulin yang ada di tubuh klien
tidak berfungsi normal
3. Trombo aspilet 1x1 tab P.O -Untuk melancarkan peredaran
darah karena pasien DM aliran
daranya banyak mengandung
4. Metronidazol 3x500mg Iv gula
-sebagai antibiotik agar luka
5. Pantoprazol 1x40mg Iv yang ada di kaki cepat bagus.
- Untuk mengurangi mual,
6. Ceftriaxon 2x1gr Iv
-sebagai antibiotik
7. KSR 3x1 tab p.o
-untuk menambah kalium
8. Pregabalin 3x1 tab p.o karena kalium klien rendah
- untuk mengurangi nyeri
neuropatik dikarenakan klien
memiliki nyeri pada jari kaki
kiri yang luka

2. Cairan :

No NamaCairan Jml Cara TujuanPemberiandan

Kebutuhan Pemberian Rasional
1. NaCl 0,9% 1000cc/hari iv Untuk membantu mengotrol
kadar gula didalam darah

J. Data Penunjang (LAB,X-Ray,USG,CTSCAN,dll)

1. Laboratorium
31 Oktober 2021
No. Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan intepretasi

1. Hemoglobin 11,0 g/dL 12,3-15,5 Low

2. Hematokrit 31,1 %
3. Leukosit 12,9 10 ⃰ 3/pL
4. Eritrosit 3,86 10 ⃰ 3/pL
5. Trombosit 278 10 ⃰ 3/Pl
6. GDS 729 Mg/dl
7. Ureum 87 Mg/dl
 8. Kreatinin 2,32 Mg/dl
9. Natrium 135 Mmol/L
10. Kalium 2,8 Mmol/L
11. Clorida 92 Mmol/L

02 November 2021
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Intepretasi
1. Gula Darah Puasa 230 Mg/dl <126 High
2. Natrium 144 Mmol/L 135-145 High
3. Kalium 2,9 Mmol/L 3,5-5,5 Low
4. Clorida 107 Mmol/L 96-106 High

K. Asuhan Keperawatan

1. Analisa Data

No Data menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

1. DS: klien mengatakan Difisiensi Insulin Ketidakseimbangan nutrisi
mual kurang dari kebutuhan

DO: Metabolisme
- Bising usus 15 kali/
hari
- Tampak lemas Penurunan sistem protein
- Makan ¼ porsi
- Terpasang infus Nacl
0,9% 1000cc/hari Merangsang hipothalamus
- GDS 729

mual

2. DS:Klien mengatakan Gangguan Nyeri akut

nyeri pada luka. metabolisme,karbohidrat,protein,
lemak
DO:
- Terdapat luka di jari Glukosa darah meningkat
kaki kiri
- Luka tampak bersih Memperlambat penyembuhan
- Sesekali tampak luka
meringis
- Skala nyeri 2(1-10) Nyeri
 3. DS: Klien mengatakan Luka di kaki kiri Gangguan mobilitas fisik
nyeri pada luka di jari
kaki kiri dan sulit
berjalan Nyeri

DO: Kesulitan berjalan

- Terdapat luka di jari
kaki kiri
- Aktifitas di bantu Gangguan mobilitas fisik
keluarga
- Sesekali meringis
ketika akan berjalan
-

2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubngan dengan mual.
b. Nyeri akut berhubungan dengan luka di jari kaki
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka
.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

NO DIAGNOSA PERENCANAANTINDAKAN
KEPERAWATAN
KEPERAWATA
N TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Ketidakseimbangan Setelah 1. Anjurkan pasien 1. menjaga nutrisi
nutrisi kurang dari dilakukan makan sedikit tapi pasien tetap stabil
kebutuhan tubuh tindakan selama ssering dan mencegah
berhubungan dengan 1x24 jam 2. Berikan rasa mual-muntah
mual diharapkan makanan lunak 2. untuk
mual hilang 3. Lakukan oral mempermudah
dengan kriteria hygiene pasien menelan
hasil: 4. Timbang BB 3. Kebersihan
-klien tidak dengan teratur mulut dapat
mengeluh mual 5.Auskultasi bising merangsang
-satu porsi usus. nafsu makan.
makan habis 6. Tentukan 4.mengetahui
- bising usus makanan yang perkembangan
10x/menit tidak mengandung status nutrisi
- tidak lemas gas. pasien.
lagi 7. Anjurkan klien 5. membantu
- GDS <200 diet rendah gula dalam
menentukan
respon untuk
makan atau
 berkembangnya
komplikasi.
6.Dapat
mempengaruhi
nafsu makan dan
membatasi
masukan nutrisi
7. Diet rendah
gula dapat
menurunkan gula
darah.

4. Implementasi dan Evaluasi

NO DX. WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD&NAMA

DAN
KEP PERAWAT
TANGGAL
1. DX1 Senin, 01 S: Klien mengatakan
1. Menganjurkan
November 2021 masih sesekali mual
pasien makan dan lemas.
sedikit tapi sering O: keadaan umum
lemah, kesadaram
Respon: os makan
CM
¼ porsi -Tampak makan ¼
2. Memberikan porsi
-tampak sesekali
makanan lunak masih mual
Respon: Klien -bising usus
diberi bubur namun 18x/menit.
-GDS 389 Defina Sri Rahayu
klien masih belum A:Intervensi belum
nafsu makan teratasi
P: Lanjutkan
3. Mengauskultasi
intervensi
bising usus
Respon: bising usus
18x/menit.
4. Menentukan
makanan yang
 tidak mengandung
gas
Respon: klien
makan dengan diet
DM
5. Menganjurkan
klien diet rendah
gula
Respon: Os makan
rendah gula dari RS

2. DX1 Selasa, 02 S: Klien mengatakan

November 2021 1. Menganjurkan mual tidak ada
pasien makan O: keadaan umum
lemah, kesadaram
sedikit tapi sering
CM
Respon: os makan -Tampak makan
1/2 porsi 1/2porsi
-os tampak tidak
2. Memberikan mual
makanan lunak -bising usus
12x/menit.
Respon: Klien
- GDS 256
diberi bubur dan A:Intervensi teratasi
klien mulai nafsu sebagian
makan. P: Lanjutkan
intervensi
3. Mengauskultasi
Defina Sri Rahayu
bising usus
Respon: bising usus
12x/menit.
4. Menentukan
makanan yang
tidak mengandung
gas
Respon: klien
makan dengan diet
DM
5. Menganjurkan
klien diet rendah
gula
3. DX1 Rabu, 03 S: Klien mengatakan
Respon: klien patuh
November 2021 sudah tidak mual dan
makan dari rs tidak lemas
1. Menganjurkan O: Keadaan umum
baik
pasien makan sedikit
- Kesadaran CM
tapi sering - Tidak tampak
Respon: os makan mual
- Bising Usus
habis 1 porsi 8x/menit
2. Memberikan - Makan habis 1
makanan lunak porsi
A: Masalah teratasi
Respon: Klien Defina Sri Rahayu
diberi bubur dan P: Hentikan
klien mulai nafsu Intervensi

makan.
3. Mengauskultasi
bising usus
Respon: bising usus
8x/menit.
4. Menentukan
makanan yang
tidak mengandung
gas
Respon: klien
makan dengan diet
DM
5. Menganjurkan
klien diet rendah
gula
Respon: klien patuh
makan dari rs
5. CatatanPerkembangan

NO DX. WAKTU CATATANPERKEMBANG TTD&NAMA

DAN AN
KEP PERAWAT
TANGGAL
1. Nutrisi Kurang Selasa, 02 S: Klien mengatakan sesekali
dari Kebutuhan November 2021 mual dan lemas
Tubuh O: Keadaan umum lemas
berhubngan - Kesadaran CM
dengan mual - Tidak tampak mual
- Bising Usus 12x/menit
- Makan habis 1/2porsi Defina Sri Rahayu
A: Masalah belum teratasi

P: Bantu klien mencegah mual

I:- Anjurkan selalu makan
sedikit tapi sering
- Anjurkan os diet rendah
gula
E: Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
R: Lanjutkan Intervensi
Intervensi

2. Nutrisi Kurang Rabu, 03 S: Klien mengatakan sudah tidak

dari Kebutuhan November 2021 mual dan lemas
tubuh O: Keadaan umum baik
berhubungan - Kesadaran CM
dengan mual - Sudah tidak mual
- Bising usus 8x/menit
- Makah habis 1 porsi
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi Defina Sri Rahayu