B.

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d luka diabetes melitus

2. Ketidakstabilan gula darah
3. Kerusakan integritas jaringan
4. Resiko infeksi

C. Intervensi

Diagnosa Kriteria hasil Perencanaan

Intervensi Rasional Implementasi

1. Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji Nyeri meliputi 1. Untuk mengetahui 1. Mengkaji Nyeri meliputi lokasi,
akut tindakan lokasi, karakter, durasi, sejauh mana karakter, durasi, frekuensi, kualitas
keperawatan 2x24 frekuensi, kualitas perkembangan rasa 2. Mengajarkan teknik relaksasi dan
jam diharapkan : Menggunakan PQRST nyeri yang dirasakan distraksi
Terjadinya 2. Ajarkan teknik relaksasi pasien sehingga dapat 3. Mengontrol lingkungan yang dapat
penurunan atau dan distraksi dijadikan sebagai mempengaruhi nyeri seperti
hilangnya rasa 3. Kontrol lingkungan acuan untuk intervensi (pencahayaan, suhu ruangan, dan
nyeri yang dapat selanjutnya tingkat kebisingan)
Kriteria Hasil: mempengaruhi nyeri 2. Pasien dapat 4. Mengobservasi reaksi verbal dan
1. Mampu seperti (pencahayaan, mengontrol nyeri non verbal
mengontrol suhu ruangan, dan 3. Teknik relaksasi dan 5. Meningkatkan istirahat pasien
nyeri tingkat kebisingan) distraksi dapat 6. Mengkolaborasi pemberian obat
2. Melaporkan 4. Observasi reaksi verbal membuat pasien analgetik
pengurangan dan non verbal merasa sedikit lebih
 nyeri 5. Tingkatkan istirahat nyaman dan dapat
3. Mampu kenali pasien membantu mengurangi
skala nyeri 6. Kolaborasi pemberian nyeri yang dirasakan
4. Menyatakan obat analgetik 4. Dapat mempengaruhi
rasa nyaman kemampuan pasien
setelah nyeri untuk rileks/istirahat
berkurang secara efektif dan
dapat mengurangi rasa
nyeri
5. Kebutuhan
tidur/istirahat terpenuhi
dan cara untuk
mengurangi nyeri
6. Obat-obatan analgetik
akan memblok reseptor
nyeri sehingga tidak
dapat dipersepsikan
2. Ketidaks Setelah dilakukan 1. Monitor kadar 1. Mengantisipasi 1. Memonitor kadar glukosa
tabilan tindakan glukosa darah terjadinya darah
gula keperawatan 2x24 2. Monitor tanda dan hiperglikemia atau 2. Memonitor tanda dan gejala
darah b.d jam, diharapkan : gejala hipoglikemia hiperglikemia
diabetes Kestabilan kadar hiperglikemia 2. Menghindari 3. Menganjurkan kepatuhan
melitus gula darah teratasi 3. Anjurkan terjadinya diet
dengan ; kepatuhan diet hiperglikemia 4. Menganjurkan pengelolaan
Kriteria : 4. Anjurkan 3. Menjaga intake diabetes (penggunaan
1. Koordinas pengelolaan dan output stabil insulin)
 i diabetes 4. Menambah intake
meningkat (penggunaan cairan dalam tubuh
2. Mengantu insulin) 5. Membantu agar
k menurun pasien patuh pada
3. Pusing diet
menurun 6. Menginformasikan
4. lelah/lesu pengelolaan
menurun diabetes
5. keluhan
lapar
menurun
6. Kadar
glukosa
darah
membaik
3. Kerusak Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk mengetahui 1. Memonitor karakteristik luka
an tindakan karakteristik luka perkembangan luka (warna, ukuran, bau)
Integrita keperawatan 2x24 (warna, ukuran, 2. Untuk melakukan 2. Memonitor tanda-tanda infeksi
s jam diharapkan : bau) tindakan selanjutnya 3. Melepaskan balutan dan plester
jaringan Integritas kulit 2. Monitor tanda- 3. Untuk mempermudah secara perlahan
membaik. dengan tanda infeksi melakukan perawatan 4. Memberikan dengan cairan Nacl
Kriteria : 3. Lepaskan balutan luka atau pembersih nontoksik sesuai
1. Kerusakan dan plester secara 4. Mencegah kebutuhan
jaringan perlahan pertumbuhan 5. Memasang balutan sesuai jenis
menurun 4. Berikan dengan mikroorganisme luka
2. Kerusakan cairan Nacl atau 5. Meningkatkan 6. Mempertahankan teknik steril saat
lapisan pembersih ketepatan penyerapan melakukan perawatan luka
jaringan nontoksik sesuai drainase 7. Mengganti balutan sesuai jumlah
 menurun kebutuhan 6. Untuk mencegah eksudat dan drainase
3. Tidak tampak 5. Pasang balutan infeksi silang
kemerahan sesuai jenis luka 7. Untuk mencegah
4. Tekstur kulit 6. Pertahankan teknik infeksi
membaik steril saat
5. Tidak terjadi melakukan
nyeri perawatan luka
7. Ganti balutan
sesuai jumlah
eksudat dan
drainase
4. Resiko Tujuanya: 1. Observasi keadaan luka 1. Untuk mengetahui 1. Mengobservasi keadaan luka
Infeksi
Tanda-tanda 2. Gunakan tekhnik anti adanya tanda-tanda 2. Mengunakan tekhnik anti septik
infeksi tidak septik dan anti septik infeksi dini dan anti septik dalam setiap
terjadi dalam setiap tindakan 2. Menurunkan resiko tindakan
Kriteria hasil: 3. Lakukan perawatan penyebarab infeksi 3. Melakukan perawatan luka dengan
Tidak terjadi luka dengan 3. Melakukan perawatan memperhatikan kesterilan
tanda radang,
memperhatikan luka untuk menjaga 4. Mengobservasi tanda-tanda vital
kemerahan,
bengkak dan kesterilan agar luka tetap bersih terutama suhu
panas
4. Observasi tanda-tanda yang mencegah 5. Mengkolaborasi dengan dokter
vital terutama suhu terjadinya kontaminasi dalam pemberian terapi antibiotik
5. Kolaborasi dengan dengan mikro
dokter dalam organisme.
 pemberian terapi 4. Adanya peningkatan
antibiotik tanda-tanda vital
terutama suhu
merupakan salah satu
tanda adanya infeksi
5. Antibiotik dapat
mencegah infeksi
dengan cara membunuh
kuman yang masuk.

D. Catatan Perkembangan

Hari/tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

Selasa, 14-12- 1. Mengkaji Nyeri meliputi ( jam 12: 00 wita)
2021 lokasi, karakter, durasi, S:
frekuensi, kualitas. Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kanan dengan skala
nyeri 6 sedang.
Skala nyeri 6 sedang (1-
O:
10) - P : Luka diabetes melitus, Q : seperti ditusuk-tusuk, R:
(jam 08:00 wita) Kaki kanan, S: skala nyeri 6 sedang (1-10). T: hilang
2. Mengajarkan teknik timbul
relaksasi dan distraksi - Pasien tampak terlihat lumayan rileks, lingkungan
(teknik napas dalam dan cukup tenang
 terapi mendengarkan - pasien selalu mengeluh nyeri
musik sholawat) - Pemberian obat
(jam 08:05 wita) A:
Nyeri tertasi sebagian
3. Mengontrol lingkungan
yang dapat P:
mempengaruhi nyeri Lanjutkan intervensi
seperti (pencahayaan,
suhu ruangan, dan tingkat I:
kebisingan) 1. Kaji nyeri
(jam 08:10 wita) 2. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
3. Kontrol lingkungan
4. Mengobservasi reaksi
4. Observasi reaksi verbal dan non verbal
verbal dan non verbal 5. Tingkatkan istirahat
(jam 08:15 wita) 6. Kolaborasi
5. Meningkatkan istirahat E:
pasien Pasien tampak rileks, nyeri masih ada berkurang saat
(jam 08: 20 wita) pemberian obat (keterolac 3x30 mg).
6. Mengkolaborasi
pemberian obat analgetik
(ketorolak 3x 30 mg)
(jam 08: 25 wita)

1. Memonitor kadar glukosa (jam 12: 00 wita)

darah S:
(glukosa 2 jam PP 318, Pasien mengatakan badan lemah susah untuk digerakan,
glukosa puasa 342 mg/dL) mata terasa berat untuk dibuka.
 (jam 08: 30 wita) O:
2. Memonitor tanda dan - Pasien tampak lemah dan kelelahan
gejala hiperglikemia - Bangun pada saat dipanggil
(jam 08: 35 wita) - Sering berkencing
- intake dan ouput seimbang
(jam 08: 50 wita) - Minum cukup
3. Menganjurkan - Diet dilaksanakan dengan baik
pengelolaan diabetes A:
(penggunaan insulin 10 Ketidakstabilan gula darah teratasi sebagian
unit ) P:
(jam 08: 55 wita) Lanjutkan intervensi
I:
1. Monitor kadar gula darah
2. Monitor hiperglikemia
3. Pemberian insuli
E:
Pasien tampak lemas dan kelelahan, kadar gula masih
belum stabil, minum peroral cukup, selalu rutin pemberian
insulin.

1. Memonitor karakteristik (jam 12: 00 wita)

luka (warna, ukuran, bau) S:
(jam 09: 00 wita)
2. Memonitor tanda-tanda O:
infeksi - warna luka merah, ada bengkak disekitar luka, ada
(jam 09: 05 wita) nanah dan berbau
3. Melepaskan balutan dan - Dressing luka dilakukan setiap pagi dengan
plester secara perlahan mengeluarkan nanah dan mengganti pembalutan luka
 (am 09: 10 wita) - Tindakan dilakukan dengan prinsip steril
4. Memberikan dengan A:
cairan Nacl 0,9 % atau Kerusakan integritas kulit belum teratasi
pembersih nontoksik P:
sesuai kebutuhan Lanjutkan intervensi
(jam 09: 15 wita) I:
5. Memasang balutan sesuai 1. Monitor luka
jenis luka 2. Monitor tanda-tanda infeksi
(jam 09: 20 wita) 3. lakukan dressing luka
6. Mempertahankan teknik 4. Pertahankan teknik steril
steril saat melakukan E:
perawatan luka Luka berwarna merah, disekitar luka ada pembengkakan,
(jam 09: 25 wita) berbau dan bernanah, dilakukan dressing setiap hari
7. Mengganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
(jam 09: 30 wita)
1. Mengobservasi keadaan (jam 12: 00 wita)
S:
luka
(jam 09: 35 wita) O:
- belum ada tanda-tanda infeksi
2. Mengunakan tekhnik anti
- tindakan selalu menggunakan teknik steril
septik dan anti septik - suhu badan turun naik
- TTV : TD: 120/70 mmHg, T: 36,4, R: 20x/menit, P:
dalam setiap tindakan
78x/menit, spo2 : 98
(jam 09: 40 wita) A:
Resiko infeksi belum terjadi
3. Melakukan perawatan
 luka dengan P:
Pertahankan intervensi
memperhatikan kesterilan
I:
(jam 09: 45 wita) 1. Observasi keadaan luka
2. Lakukan teknik aseptik
4. Mengobservasi tanda-
3. Perawatan luka dengan tindakan steril
tanda vital terutama suhu 4. Observasi tanda-tanda vital
E:
(jam 09: 40 wita)
- Pertahankan teknik aseptik, belum ada tanda-tanda
5. Mengkolaborasi dengan infeksi, TTV : TD: 120/70 mmHg, T: 36,4, R:
20x/menit, P: 78x/menit, spo2 : 98
dokter dalam pemberian
terapi antibiotik
(meroponem 3x1 gr)
(jam 09: 45 wita)
Rabu, 15-12- 1. Mengkaji Nyeri meliputi ( jam 20: 00 wita)
2021 lokasi, karakter, durasi, S:
frekuensi, kualitas Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kanan dengan skala
nyeri 6 sedang.
(skala nyeri 6 sedang)
O:
(jam 14: 30 wita) - P : Luka diabetes melitus, Q : seperti ditusuk-tusuk, R:
2. Mengajarkan teknik Kaki kanan, S: skala nyeri 6 sedang (1-10). T: hilang
relaksasi dan distraksi timbul
(teknik napas dalam dan - Pasien tampak terlihat lumayan rileks, lingkungan
terapi mendengarkan cukup tenang
musik sholawat) - pasien selalu mengeluh nyeri
- Pemberian obat
(jam 14: 35 wita)
3. Mengontrol lingkungan A:
yang dapat mempengaruhi Nyeri tertasi sebagian
nyeri seperti
P:
(pencahayaan, suhu
Lanjutkan intervensi
ruangan, dan tingkat
kebisingan) I:
(jam 14: 40 wita) 1. Kaji nyeri
4. Mengobservasi reaksi 2. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
verbal dan non verbal 3. Kontrol lingkungan
(jam 14: 45 wita) 4. Observasi reaksi verbal dan non verbal
5. Tingkatkan istirahat
5. Meningkatkan istirahat
6. Kolaborasi
pasien E:
(jam 14: 50 wita) Pasien tampak rileks, nyeri masih ada berkurang saat
6. Mengkolaborasi pemberian obat (obat keterolak 3x 30 mg) .
pemberian obat analgetik
(obat keterolak 3x 30 mg)
(jam 14: 55 wita)

1. Memonitor kadar glukosa (jam 20: 00 wita)

darah S:
(glukosa 2 jam PP 69 Pasien mengatakan badan lemah susah untuk digerakan,
mg/dL, glukosa puasa 150 mata terasa berat untuk dibuka.
mg/Dl) O:
(jam 15: 00 wita) 1. Pasien tampak lemah dan kelelahan
2. Memonitor tanda dan 2. Bangun pada saat dipanggil
gejala hiperglikemia 3. Sering berkencing
 (jam 15: 05 wita) A:
(jam 15: 20 wita) Ketidakstabilan gula darah teratasi sebagian
3. Menganjurkan P:
pengelolaan diabetes Lanjutkan intervensi
(penggunaan insulin 10 I:
unit diberikan sebelum 1. Monitor kadar gula darah
makan) 2. Monitor hiperglikemia
(jam 15: 25 wita) 3. Monitor intake dan ouput
4. Berikan cairan per oral
5. Mengnjurkan kepatuhan diet
6. Pemberian insuli
E:
Pasien tampak lemas dan kelelahan, kadar gula masih
belum stabil, minum peroral cukup, selalu rutin pemberian
insulin.

1. Memonitor karakteristik (jam 20: 00 wita)

luka (warna, ukuran, bau) S:
(jam 15: 30 wita)
2. Memonitor tanda-tanda O:
infeksi 1. warna luka merah, ada bengkak disekitar luka, ada
(jam 15: 35 wita) nanah dan berbau
3. Melepaskan balutan dan 2. Dressing luka dilakukan setiap pagi dengan
plester secara perlahan mengeluarkan nanah dan mengganti pembalutan luka
(jam 15: 40 wita) 3. Tindakan dilakukan dengan prinsip steril
4. Memberikan dengan A:
cairan Nacl atau Kerusakan integritas kulit belum teratasi
pembersih nontoksik P:
 sesuai kebutuhan Lanjutkan intervensi
(jam 15: 45 wita) I:
5. Memasang balutan sesuai 1. Monitor luka
jenis luka 2. Monitor tanda-tanda infeksi
(jam 15: 50 wita) 3. lakukan dressing luka
6. Mempertahankan teknik 4. Pertahankan teknik steril
steril saat melakukan E:
perawatan luka Luka berwarna merah, disekitar luka ada pembengkakan,
(jam 15: 55 wita) berbau dan bernanah, dilakukan dressing setiap hari
7. Mengganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
(jam 16: 00 wita)
1. Mengobservasi keadaan (jam 20: 00 wita)
S:
luka
(jam 16: 05 wita) O:
1. belum ada tanda-tanda infeksi
2. Mengunakan tekhnik anti
2. tindakan selalu menggunakan teknik steril
septik dan anti septik 3. suhu badan turun naik
4. TTV : TD: 130/60 mmHg, T: 36,7, R: 19 x/menit, P:
dalam setiap tindakan
72x/menit, spo2 : 97
(jam 16: 10 wita) A:
Resiko infeksi belum terjadi
3. Melakukan perawatan
P:
luka dengan Pertahankan intervensi
I:
memperhatikan kesterilan
1. Observasi keadaan luka
 (jam 16: 15 wita) 2. Lakukan teknik aseptik
3. Perawatan luka dengan tindakan steril
4. Mengobservasi tanda-
4. Observasi tanda-tanda vital
tanda vital terutama suhu E:
Pertahankan teknik aseptik, belum ada tanda-tanda infeksi,
(jam 16: 20 wita)
TTV : TD: 130/60 mmHg, T: 36,7, R: 19 x/menit, P:
5. Mengkolaborasi dengan 72x/menit, spo2 : 97
dokter dalam pemberian
terapi antibiotik
(meroponem 3x 1 gr)
(jam 16: 25 wita)
Kamis, 16-12- 1. Mengkaji Nyeri meliputi ( jam 12: 00 wita)
2021 lokasi, karakter, durasi, S:
frekuensi, kualitas Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kanan dengan skala
nyeri 6 sedang.
(skala nyeri 6 sedang)
O:
(jam 08: 00 wita) 1. P : Luka diabetes melitus, Q : seperti ditusuk-tusuk, R:
2. Mengajarkan teknik Kaki kanan, S: skala nyeri 6 sedang (1-10). T: hilang
relaksasi dan distraksi timbul
(teknik napas dalam dan 2. Pasien tampak terlihat lumayan rileks, lingkungan
terapi musik sholawat) cukup tenang
(jam 08: 05 wita) 3. pasien selalu mengeluh nyeri
4. Pemberian obat
3. Mengontrol lingkungan
A:
yang dapat mempengaruhi Nyeri tertasi sebagian
nyeri seperti
 (pencahayaan, suhu P:
ruangan, dan tingkat Lanjutkan intervensi
kebisingan)
I:
(jam 08: 10 wita)
1. Kaji nyeri
4. Mengobservasi reaksi 2. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
verbal dan non verbal 3. Kontrol lingkungan
(jam 08: 15 wita) 4. Observasi reaksi verbal dan non verbal
5. Meningkatkan istirahat 5. Tingkatkan istirahat
pasien 6. Kolaborasi
(jam 08: 20 wita) E:
Pasien tampak rileks, nyeri masih ada berkurang saat
6. Mengkolaborasi
pemberian obat.
pemberian obat analgetik
(keterolak 3x30 mg)
(jam 08: 25 wita)

1. Memonitor kadar glukosa (jam 12: 00 wita)

darah S:
(glukosa 2 jam PP 72 Pasien mengatakan badan lemah susah untuk digerakan,
mg/dL, glukosa puasa 68 mata terasa berat untuk dibuka.
mg/Dl) O:
(jam 08: 30 wita) 1. Pasien tampak lemah dan kelelahan
2. Memonitor tanda dan 2. Bangun pada saat dipanggil
gejala hiperglikemia 3. Sering berkencing
(jam 08: 35 wita) A:
(jam 08: 45 wita) Ketidakstabilan gula darah teratasi sebagian
(jam 08: 50 wita) P:
3. Menganjurkan Lanjutkan intervensi
pengelolaan diabetes I:
(penggunaan insulin 10 1. Monitor kadar gula darah
unit sebelum makan) 2. Monitor hiperglikemia
(jam 08: 55 wita) 3. Monitor intake dan ouput
4. Berikan cairan per oral
5. Mengnjurkan kepatuhan diet
6. Pemberian insuli
E:
Pasien tampak lemas dan kelelahan, kadar gula masih
belum stabil, minum peroral cukup, selalu rutin pemberian
insulin.

1. Memonitor karakteristik (jam 12: 00 wita)

luka (warna, ukuran, bau) S:
(jam 09: 00 wita)
2. Memonitor tanda-tanda O:
infeksi 1. belum ada tanda-tanda infeksi
(jam 09: 05 wita) 2. tindakan selalu menggunakan teknik steril
3. Melepaskan balutan dan 3. suhu badan turun naik
plester secara perlahan 4. TTV : TD: 110/80 mmHg, T: 36, R: 20x/menit, P:
(am 09: 10 wita) 99x/menit, spo2 : 100
4. Memberikan dengan A:
cairan Nacl 0,9 % atau Resiko infeksi belum terjadi
pembersih nontoksik P:
sesuai kebutuhan Pertahankan intervensi
(jam 09: 15 wita) I:
5. Memasang balutan sesuai 1. Observasi keadaan luka
 jenis luka 2. Lakukan teknik aseptik
(jam 09: 20 wita) 3. Perawatan luka dengan tindakan steril
6. Mempertahankan teknik 4. Observasi tanda-tanda vital
steril saat melakukan
perawatan luka E:
(jam 09: 25 wita) Pertahankan teknik aseptik, belum ada tanda-tanda infeksi,
7. Mengganti balutan sesuai TTV : TD: 110/80 mmHg, T: 36, R: 20x/menit, P:
jumlah eksudat dan 99x/menit, spo2 : 100
drainase (jam 09: 30 wita)

1. Mengobservasi keadaan (jam 12: 00 wita)

S:
luka
(jam 09: 25 wita) O:
1. warna luka merah, ada bengkak disekitar luka, ada
2. Mengunakan tekhnik anti
nanah dan berbau
septik dan anti septik 2. Dressing luka dilakukan setiap pagi dengan
mengeluarkan nanah dan mengganti pembalutan luka
dalam setiap tindakan
3. Tindakan dilakukan dengan prinsip steril
(jam 09: 30 wita) A:
Kerusakan integritas kulit belum teratasi
3. Melakukan perawatan
P:
luka dengan Lanjutkan intervensi
I:
memperhatikan kesterilan
1. Monitor luka
(jam 09: 35 wita) 2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. lakukan dressing luka
4. Mengobservasi tanda-
4. Pertahankan teknik steril
 tanda vital terutama suhu E:
Luka berwarna merah, disekitar luka ada pembengkakan,
(jam 09: 40 wita)
berbau dan bernanah, dilakukan dressing setiap hari
5. Mengkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi antibiotik
(meroponem 3x 1 gr)
(jam 09: 45 wita)
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1 Cetakan III. Jakarta:
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1 Cetakan II. Jakarta:
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.