PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA PERIODE POSTPARTUM / NIFAS

A. BIODATA
Istri Suami

Nama Klien : Ny. M Tn. A

Umur Klien : 24 tahun 29 tahun
Alamat : Jl. Kxxxxxx Gxxxxx
Status Perkawinan : Menikah
Agama :Islam
Suku : Madura
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Diagnose Medic : G1 P0 A0 dengan kala I fase aktif
Tgl, MRS : 04 Oktober 2021 Jam : 08:00 WITA
No,RM : 46xxxx
Tanggal Pengkajian : 07 Oktober 2021 Jam : 05:45 WITA
Keluhan Utama saat ini : Pasien mengatakan nyeri di perut bekas operasi sectio caesarea
saat terlalu banyak bergerak dan pasien takut jahitan robek saat berjalan ke toilet

Riwayat Kehamilan dahulu :

Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini: G: 1 P : 0 A: 0

HPHT : 24-12-2020 HPL: 1-10-2021

Post Natal Care

Lamanya Persalinan : hanya untuk persalinan spontan ( hitung jumlah jamnya)
- Kala 1 Pembukaan 1 – 10 : contoh : 05.00-14.15 =
9’ 15”
- Kala 2 dari pembukaan lengkap sampai janin dilahirkan. 14.15. –
15.05 45
 - Kala 3 Pengeluaran placenta .... 15.05 – 15.30
25
- Kala 4 2 jam pp
2’
Lama persalinan -- 12’ 25’ –

Posisi Fetus :

Tipe kelahiran : Sectio Caesarea

Penggunaan anastesi dan analgesic :

Masalah selama persalinan : Tidak ada

Data bayi saat ini

(lihat format pengkajian bayi baru lahir/APGAR SCORE) Gunakan table
Keadaan psikologis ibu
(bagaimana perasaan ibu saat ini? Penyesuaian diri ibu terhadap kehadiran bayi?)
Perasaan pasien senang dan lega setelah persalinan, setelah 8 tahun menunggu belum bisa punya
anak. Pasien mengatakan tidak sabar ingin bertemu anaknya, pasien ingin segera merawat,
menggendong, dan memberi ASI kepada anaknya.

Riwayat penyakit keluarga

(apakah dalam keluarga ada yang menderita penyekit menurun atau menular? Dapat dilengkapi
dengan genogram)

Keterangan:

: Meninggal

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

: Tinggal serumah

Riwayat Ginekologi :

Riwayat Obstetric :
N Jenis Cara Tempat BB Komplikasi selama Keadaan saat ini umur
o Kelamin Lahir Persalinan dan Lahir proses persalinan
penolong
1. Laki-laki Spontan Dukun 3.100 Tidak ada Baik 20
Kampung Thn
2. Laki-Laki Spontan Dukun 2.600 Tidak ada Baik 14
Kampung Thn
3. Laki-Laki Spontan Dukun 2.100 Tidak ada Baik 14
Kampung Thn
4 Perempuan Spontan Petugas Puskes 3.200 Tidak ada Baik 5
Thn
5. Laki-laki SC Rumah sakit / - Tekanan Darah Tinggi Meninggal 8
Bidan bulan
6. Laki-laki SC Rumah Sakit / 2.100 Tekanan Darah Tinggi Sedang dirawat 1 hari
Dokter

Pemeriksaan Fisik (head to toe) post partum

Penampilan umum : Klien sadar penuh, tetapi masih lemah

BB : 78 kg
TB : 150 cm
TTV : T: 36,30, P: 106, R: 22, BP: 164/103, SPO2: 99%, nyeri: sedang pasca
post op

Komponen Review of system Pemerikssan fisik

Kulit,rambut,kepala Kulit kepala bersih tidak ada ketombe

dan tidak ada benjolan, penyebaran

rambut merata berwarna hitam, rambut

 tidak mudah patah, tidak bercabang dan

tidak ada kelainan

Kepala dan leher Wajah kanan kiri simetris, tidak adanya

luka, tidak adanya benjolan, tidak adanya

nyeri saat menekan kepala

Tidak adanya pembengkakkan kelenjar

tirod/gondok, leher simetris antara depan

dan belakang, samping kanan kiri.

Telinga Daun telinga kiri dan kanan telinga

simetris, ketajaman pendengaran klien

berfungsi dengan baik.

Mulut,tenggorokan,hidung Mukosa bibir kering

Tidak ada pernafasan cuping hidung,

lubang hidung bersih, tidak ada secret

dan polip, ketajaman penciuman klien

dapat membedakan bau

Thoraks dan paru-paru Dada simetris, tidak ada suara napas

tambahan, tidak ada benjolan dibagian

dada, klien mengatakan dada sedikit

terasa sakit

Payudara Tidak ada benjolan saat di palpasi dan

inspeksi
Jantung S1 S2 tunggal, murmur (-)

Abdomen Ada bekas luka jahitan, tidak ada

pembengkakan di daerah perut

Genetalia Terdapat darah ketika hendak di vula

hygiene

Anus dan rectum Menggunakan DC dan kencing sedikit

mulai subuh tadi hingga pagi 08.00 Wita

Tidak ada pembengkakan daerah anus

dan rectum

Musculoskeletal Normal tidak ada gangguan

Riwayat kesehatan

Komponen Hasil
Pola nutrisi kesehatan-pemeliharaan kesehatan Makan makanan yang disediakan rumah sakit

Pola nutrisi-metabolisme
Pola eliminasi
Pola aktivitas-latihan
Pola istirahat-tidur
Pola persepsi-kognitif
Pola persepsi terhadap diri
Pola hubungan peran
Pola seksualitas-reproduksi
Pola stress-koping
yang telah di atur kadar gizinya.
Nafsu makan baik, pola makan3x/hari, tidak
ada gangguan makan, tidak ada pantangan, dan
tidak ada masalah khusus
BAK : Frekuensi warna kuning pekat, bau khas
urine dan tidak ada masalah khusus
BAB : -
Melakukan aktivitas di tempat tidur dan
berjalan saat ke toilet
Jumlah jam tidur 6-8 jam/ 1 hari, Gangguan
tidur tidak ada, yang mempermudah tidur
suasana yang tenang, yang mempermudah
bangun nyeri pada luka post operasi saat
banyak gerak waktu tidur
Ibu mampu mengingat kejadian waktu bekerja
menjadi ibu kantin, dan jualan keliling pada
tahun 2015
Pasien mengatakan sempat putus asak arena
belum dikarunia anak selama 8 tahun menikah,
pasien merasa gagal sebagai istri.
Pasien mengatakan pasien seorang istri atau
ibu rumah tangga yang menantikan memiliki
keturunan selama 8 tahun, hubungan pasien
dengan suami dan keluarga sangat baik
Pasien cemas karena belum menemui anaknya,

Pola kepercayaan-nilai-nilai
tetapi suami pasien selalu menjaga dan
meminta pasien tetap sabar, fokus pada
penyembuhan setelah persalinan
Sebelum masuk RS klien melakukan ibadah
setiap hari Selama masuk rumah sakit klien
tidak pernah beribadah

Profil Keluarga

Pendukung keluarga : Suami

Jumlah anak :1

Tipe rumah dan komunitas : Keluarga inti

Pekerjaan : IRT

Tingkat pendidikan : SD

Tingkat social ekonomi :

Riwayat dan rencana keluarga berencana :

Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostic Lainnya

Tanggal dan Hasil pemeriksaan dan Nilai Normal Interpretasi

jenis
pemeriksaan
04/10/2021 Hasil
Pemeriksaan Leukosit 26.78 H
Laboratorium HEMOGLOBIN 8.5 L
HEMATOKRIT26.5 L
ERITROSIT 3.75 L
TROMBOSIT 398
EONSINOFIL % 0.0 L
 LIMFOSIT % 5.0
BASOFIL % 0.1
MONOSIT % 5.6
NEUROTROFIL % 89.3 H
MCH 22.7 L
MCV 70.7 L
MCHC 32.1
IG % 1.2
P-LCR 20.8

Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi Interpretasi

RL + Injeksi IV 3x1 Perdarahan post
04/10/2021 oxitoxyn 20 unit partum, induksi
persalinan
Ceftriaxone IV 2x1 Untuk mengatasi
infeksi bakteri
gram
negative/positif,
Profilaksis pada
tindakan bedah
Infus IV 3x1 Pencegahan
metronizadole infeksi anaerob
pasca operasi
 Injeksi Ketrolac IV (dipending 3x30mg Penanganan
setelah jangka pendek
fentanyl untuk nyeri akut
habis) yang berat pasca
bedah
Asam Oral 3x500mg Mengurangi atau
tranexamat mencegah
perdarahan
Fentanyl IV 5mg/jam Meringankan rasa
nyeri dan obat
bius sebelum
operasi atau
pembedahan
Paracetamol Oral 3x1000 Meredakan gejala
demam dan nyeri
Asam Oral 3x500 Nyeri akut derajat
mafenamat ringan-sedang-
berat dan
dismenore
SF 1x1 Mengobati dan
mencegah anemia
defisiensi besi

Analisa Data

Data Kemungkinan penyebab Masalah

DS: Pasien mengatakan nyeri
di perut bekas operasi sectio
caesarea saat terlalu banyak
bergerak dan saat berjalan ke
toilet
Jahitan operasi sectio caesarea Gangguan Rasa nyaman b.d
kurang pengendalian
situasional/lingkungan
DO: KU: Lemas
TTV: T: 36,50
P: 85
R: 21
TD: 134/92
SPO2: 98%
Nyeri: sedang
P :Saat bergerak
Q: Seperti tertusuk- tusuk
R :Abdomen
S :5
T : Hilang timbul
P :Saat bergerak atau ke toilet
Pasien terlihat meringis
menahan nyeri
Adanya bekas jahitan pada
perut.
DS: Pasien mengatakan takut Operasi Sectio Caesarea Ansietas b.d krisis situasional
jahitan robek saat berjalan ke d.d pasien khawatir dengan
toilet akibat dari kondisi yang
DO: KU: Lemas dihadapi, tampak gelisah
Pasien tampak cemah
Pasien tampak gelisah dan
tidak nyaman
DS: Operasi section caesarea Resiko infeksi d.d operasi
DO: KU: Lemas section caesarea
TTV: T: 36,50
P: 85
R: 21
TD: 134/92
SPO2: 98%
Adanya bekas jahitan pada
perut
Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Rasa nyaman b.d kurang pengendalian situasional/lingkungan

2. Ansietas b.d krisis situasional d.d pasien khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi,
tampak gelisah
3. Resiko infeksi d.d operasi section caesarea
Rencana Asuhan Keperawatan

Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

jam

07/10/2021 Gangguan Rasa nyaman Tujuan: Setelah dilakukan Terapi Relaksasi Observasi:
05:45 b.d kurang pengendalian tindakan keperawatan 1x24 Observasi:
1. Identifikasi 1. Penurunan sejumlah
situasional/lingkungan dalam ± 30 diharapkan
penurunan tingkat energi secara
d.d pasien mengeluh status kenyamanan energi,
berturut-turut pada
tidak nyaman, mengeluh meningkat. Dengan kriteria ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau setiap tingkatan
lelah, pola eliminasi hasil:
gejala lain yang trofik terjadi karena
berubah 1. KU: Baik mengganggu
setiap makhluk
2. Pasien dalam kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik hidup
keadaan tenang
relaksasi yang membutuhkan
3. Skala nyeri ringan pernah efektif
energi untuk dapat
4. Ekspresi wajah klien digunakan
3. Periksa ketegangan beraktivitas
tenang tidak
otot, frekuensi nadi, sehingga hanya
meringis kesakitan tekanan darah, dan sebagian energi
suhu sebelum dan
yang dapat
sesudah Latihan
Terapeutik disimpan di dalam
1. Ciptakan lingkungan tubuh. Konsentrasi
tenang, dan tanpa
mempengaruhi
gangguan dengan
pencahayaan dan aktivitas seseorang
 suhu ruang nyaman, maka dari itu
jika memungkinkan pentingnya
2. Berikan informasi
mengidentifikasi
tertulis tentang
persiapan dan tingkat kemampuan
prosedur teknik dan konsentrasi.
relaksasi
2. Relaksasi adalah
3. Gunakan relaksasi
sebagai strategi suatu teknik yang
penunjang dengan dapat membuat
analgetik atau
pikiran dan tubuh
tindakan medis lain,
jika sesuai menjadi rileks
Edukasi melalui sebuah
1. Jelaskan tujuan, proses yang secara
manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi progresif akan
yang tersedia (mis. melepaskan
Musik, meditasi, ketegangan otot di
napas dalam,
setiap tubuh.
relaksasi otot
progresif) 3. Seseorang yang
2. Anjurkan merasa tidak
mengambil posisi
nyaman sangat
yang nyaman
3. Anjurkan sering mudah mengalami
mengulangi atau ketegangan, maka
melatih teknik yang
dari itu pentingnya
dipilih
 mengindentifikasi
untuk mengetahui
tingkat ketengangan
seseorang yang
tidak nyaman.

Edukasi:

1. Pentingnya
mengetahui,
menjelaskan dan
perubahan pada
pasien, dan terapi
dalam mengatasi
gangguan rasa
aman dan nyaman
2. Posisi yang nyaman
baik berbaring lalu
miring kanan, kiri
akan membiasakan
pasien agar tidak
kaku atau tegang
3. Menerapkan
 kebiasaan akan
membuat pasien
merasa nyaman

07/10/2021 Ansietas b.d krisis Tujuan: Setelah dilakukan Reduksi Ansietas

07:20 situasional d.d pasien tindakan keperawatan 1x24 Observasi: Observasi:
khawatir dengan akibat jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi saat 1. Ansietas adalah
dari kondisi yang ansietas menurun tingkat ansietas perasaan was-was,
dihadapi, tampak gelisah 1. Pasien melaporkan berubah khawatir atau tidak
adanya penurunan 2. Identifikasi nyaman seakan-
ansietas sampai pada kemampuan akan akan terjadi
tahap dapat diatasi mengambil sesuatu yang
2. Pasien keputusan dirasakan sebagai
memperlihatkan Terapeutik: ancaman Ansietas
keadaaan relaksasi 1. Ciptakan suasana berbeda dengan
3. Pasien memahami teraupetik untuk rasa takut. Takut
tentang kondisi menumbuhkan merupakan
penyakit dan kepercayaan penilaian intelektual
prosedur operasi 2. Temani pasien untuk terhadap ssuatu
section saesarea mengurangi yang berbahaya,
4. TTV dalam batas kecemasan, jika pentingnya
normal memungkinkan mengetahui dan
3. Pahami situasi yang memantau
 membuat ansietas perubahan perilaku
4. Dengarkan dengan seseorang dengan
penuh perhatian ansietas.
5. Gunakan pendekatan 2. Ketidaktahuan dan
yang tenang dan kurangnya
meyakinkan pemahaman dapat
6. Motivasi menyebabkan
mengidentifikasi timbulnya ansietas
situasi yang memicu Terapeutik
kecemasan 1. Hubungan saling
Edukasi percaya adalah
1. Jelaskan prosedur, dasar hubungan
termasuk sensasi terpadu yang
yang mungkin mendukung klien
dialami dalam mengatasi
2. Informasikan secara perasaan cemas
faktual mengenai 2. Identifikasi masalah
diagnosis, spesifik akan
pengobatan, dan meningkatkan
prognosis kemampuan
3. Anjurkan keluarga individu untuk
untuk tetap bersama menghadapinya
 pasien dengan lebih
4. Latih kegiatan realistis.
pengalihan untuk 3. dukungan yang
mengurangi terus menerus
ketegangan mungkin membantu
5. Latih teknik pasien mengurangi
relaksasi ansietas/ rasa takut
ke tingkat yang
dapat diatasi
4. Dasar hubungan
terpadu yang
mendukung klien
dalam mengatasi
perasaan cemas
adalah hubungan
saling percaya
5. Dapat mengurangi
rasa cemas pasien
akan penyakitnya
Edukasi:
1. Ketidaktahuan dan
kurangnya
 pemahaman dapat
menyebabkan
timbulnya ansietas
2. Agar pasien merasa
diterima serta
membantu pasien
mengurangi rasa
cemas akan
penyakitnya
3. Ketidaktahuan dan
kurangnya
pemahaman dapat
menyebabkan
timbulnya ansietas
4. mengurangi rasa
cemas/takut ke
tingkat yang dapat
diatasi
5. pasien mampu
mengontrol rasa
cemas dan rasa
takut
07/10/2021 Resiko infeksi d.d Selama dilakukan asuhan Pencegahan infeksi
operasi section caesarea keperawatan diharapkan Observasi:
07:50 Observasi
kontrol risiko infeksi
1. Monitor tanda gejala
meningkat. Dengan kriteria 1. Mengetahui dengan
infeksi lokal dan
hasil: cepat jika terjadinya
sistemik
infeksi dan dapat
1. Kemampuan
Terapeutik dengan segera
mengidentifikasi
menentukan
faktor risiko 1. Batasi jumlah
intervensi untuk
meningkat pengunjung
dapat mencegah
2. Kemampuan 2. Berikan perawatan
peningkatan infeksi.
melakukan strategi kulit pada daerah
2. Infeksi dapat
kontrol risiko edema
dengan mudah
meningkat 3. Cuci tangan sebelum
menyebar dari
3. Kemampuan dan sesudah kontak
pasien ke pasien,
menghindari faktor dengan pasien dan
petugas ke pasien
risiko meningkat lingkungan pasien
dan pengunjung ke
4. Kemampuan 4. Pertahankan teknik
pasien melalui
mengenali aseptik pada pasien
tangan selama
perubahan status berisiko tinggi
perawatan pribadi
kesehatan meningkat infeksi
atau dengan
5. Kemampuan
Edukasi menyentuh
berpartisipasi dalam
permukaan bersama
 skrining risiko 1. Jelaskan tanda dan yang
meningkat gejala infeksi terkontaminasi,
6. Imunitas meningkat 2. Ajarkan cara seperti kamar
memeriksa luka mandi, toilet atau
3. Anjurkan peralatan kesehatan
meningkatkan lainnya.
asupan cairan 3. Tindakan sanitasi
dengan
Kolaborasi
membersihkan
1. Kolaborasi tangan dan jari
pemberian jemari
imunisasi, Jika perlu menggunakan air
mengalir dan sabun
untuk mencegah
kuman atau bakteri
yang menyebabkan
patogen berpindah
dari satu orang ke
orang lain atau dari
alam ke orang lain
melalui kontak
langsung atau tidak
 langsung.
4. Menjaga sterilitas
untuk mencegah
terjadinya infeksi

Edukasi:

1. Meningkatkan
pengetahuan
sehingga jika
terdapat tanda dan
gejala infeksi,
pasien dapat segera
mengetahui dan
melapor perawat
2. Meningkatkan
kontrol risiko
infeksi
3. Menghambat
pertumbuhan atau
membasmi mikroba
penyebab infeksi
secara farmakologi
sesuai program
medik
Tanggal/ Implementasi Evaluasi
Jam

07/10/2021 1. Pengkajian S: -
2. Memonitor keadaan umum pasien
06:45 O: KU: Baik
3. Menjelaskan penyebab nyeri
4. Mengajarkan dan menganjurkan tekhnik TTV Normal
relaksasi (nafas dalam) ketika nyeri
Nyeri ringan
timbul
Pasien tidak meringis

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

07/10/2021 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas

S: Pasien mengatakan,“Saya
berubah merasa lebih nyaman sekarang”
07:20
2. Mengidentifikasi kemampuan mengambil
O: Wajah pasien tampak lebih
keputusan rilex
3. Menciptakan suasana teraupetik untuk
A: Masalah teratasi Sebagian
menumbuhkan kepercayaan
4. Menemani pasien untuk mengurangi P: Lanjutkan intervensi
kecemasan, jika memungkinkan
5. Memahami situasi yang membuat
ansietas
6. Mendengarkan dengan penuh perhatian
7. Menggunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
8. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
07/10/2021 1. Memonitor tanda gejala infeksi lokal dan S: -
07:50 sistemik O: Tidak ada pus, cairan berbau
2. Membatasi jumlah pengunjung dan kemerahan pada luka post
3. Memberikan perawatan kulit pada daerah SC
edema
T: 365C
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan A: Masalah teratasi sebagian
pasien
P: Lanjutkan intervensi
5. Mempertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi infeksi

Rencana Pendidikan Kesehatan

No Area Rencana Tindakan

1. Kerja
2. Istirahat
3. Latihan
4. Hygiene
5. Coitus
6. Kontrasepsi
7. Follow-up
8. Lain-lain