DISUSUN OLEH :
RODY PRATAMA
113063C117026
Mengetahui
Kaprodi Sarjana Keperawatan dan Profesi Ners STIKES Suaka Insan Banjarmasin
A. Latar Belakang
Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan zat
tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-
partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan.
Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan,
minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari
air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan
cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya jika salah satu
terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.
Ketidakseimbangan cairan adalah isotonik dan osmolar. Kekurangan
dan kelebihan isotonik terjadi jika air dan elektrolit diperoleh atau hilang dalam
proporsi yang sama. Sebaliknya, ketidakseimbangan osmolar adalah
kehilangan atau kelebihan air saja sehingga konsentrasi (osmolalitas) serum
dipengaruhi (Potter & Perry, 2006).
Kekurangan volume cairan adalah keadaan ketika seorang individu
yang tidak menjalani puasa mengalami atau berisiko mengelami dehidrasi
vaskular, interstitial atau intravaskular (Lynda Juall, 2007 : 168). Kekurangan
volume cairan adalah penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/ atau
intraseluler yang mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa
perubahan pada natrium (Nanda, 2012 : 264).
Kelebihan volume cairan adalah keadaan ketika seseorang individu
mengalami atau berisiko mengalami kelebihan cairan intraseluler atau
interstisial (Lynda Juall, 2007 : 172). Kelebihan volume cairan merupakan
peningkatan retensi cairan isotonik (Nanda, 2012 : 265).
Risiko ketidakseimbangan elektrolit merupakan berisiko mengalami
perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan (Nanda,
2012 : 262).
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
a. Asupan cairan dan makanan (oral dan Parental).
b. Tanda dan gejala gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit.
d. Pengobatan tertentu yang tengah dijalani yang dapat mengganggu status
cairan.
e. Status perkembangan (usia atau kondisi sosial).
f. Faktor psikologis (perilaku emosional).
2. Pengukuran Klinik
a. Berat Badan (BB)
Peningkatan atau penurunan 1 kg BB setara dengan penambahan atau
pengeluaran 1 liter cairan, ada 3 macam masalah keseimbangan cairan
yang berhubungan dengan berat badan :
1) Ringan : ± 2%
2) Sedang : ± 5%
3) Berat : ±10%
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama
dengan menggunakan pakaian yang beratnya sama.
b. Keadaan Umum
Pengukuran tanda-tanda vital seperti suhu, nada, pernapasan, dan
tekanan darah serta tingkat kesadaran.
c. Asupan cairan
Asupan cairan meliputi:
1) Cairan oral : NGT dan oral
2) Cairan parental : termasuk obat-obat intravena
3) Makanan yang cenderung mengandung air
4) Iritasi kateter
d. Pengukuran keluaran cairan
1) Urin : volume, kejernihan/kepekatan
2) Feses : jumlah dan konsistensi
3) Muntah
4) Tube drainage & IWL
e. Ukuran keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar 200cc.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik difokuskan pada :
a. Integument : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot,
tetani dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin
dan bunyi jantung.
c. Mata : cekung, air mata kering.
d. Neurology : reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat
kesadaran.
e. Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-
muntah dan.
4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan elektrolit serum
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kadar natrium, kalium,
klorida, ion bikarbonat.
b. Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan ini meliputi jumlah sel darah merah, hemoglobin (Hb),
hematrokit (Ht).
Ht naik : adanya dehidrasi berat dan gejala syok.
Ht turun : adanya perdarahan akut, masif, dan reaksi hemolitik.
Hb naik : adanya hemokonsentrasi
Hb turun : adanya perdarahan habat, reaksi hemolitik.
c. pH dan berat jenis urine
Berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk mengatur konsentrasi
urine. Normalnya, pH urine adalah 4,5-8 dan berat jenisnya 1,003-1,030.
d. Analisa gas darah
Biasanya, yang diperiksa adalah pH, PO2, HCO3-, PCO2,dan saturasi O2.
Nilai normal PCO2 : 35 – 40 mmHg; PO 2 : 80 – 100 mmHg; HCO 3- : 25
– 29 mEq/l. Sedangkan saturasi O2 adalah perbandingan oksigen dalam
darah dengan jumlah oksigen yang dapat dibawa oleh darah, normalnya
di arteri (95 – 98 %) dan vena (60 – 85 %).
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan Volume Cairan
Definisi :
kondisi ketika individu, yang tidak menjalani puasa, mengalami atau resiko
memgalami resiko dehidrasi vascular, interstisial, atau intravascular.
Batasan Karakteristik :
a Ketidak cukupan asupan cairan per oral.
b Balanc negative antara asupan dan haluaran.
c Penurunan berat badan.
d Kulit/membrane mukosa kering ( turgor menurun).
e Peningkatan natrium serum.
f Penurunun haluaran urine atau haluaran urine berlebih.
g Urine pekat atau sering berkemih.
h Penurunan turgor kulit.
i Haus, mual/anoreksia
Faktor yang berhubungan :
a. Berhubungan dengan haluaran urine berlebih, sekunder akibat diabetes
insipidus.
b. Berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan
cairan melalui evaporasi akibat luka bakar.
c. Berhubungan dengan kehilangan cairan, sekunder akibat demam,
drainase abnormal, dari luka, diare.
d. Berhubungan dengan penggunaan laksatif, diuretic atau alcohol yang
berlebihan.
e. Berhubungan dengan mual, muntah.
f. Berhubungan dengan motivasi untuk minum, sekunder akibat depresi
atau keletihan.
g. Berhubungan dengan masalah diet.
h. Berhubungan denganpemberian makan perselang dengan konsentrasi
tinggi.
i. Berhubungan dengan konsentrasi menelan atau kesulitan makan sendiri
akibat nyeri mulut.
2. Kelebihan Volume Cairan
Definisi :
Kondisi ketika individu mengalami atau beresiko mengalami kelebihan
beban cairan intraseluler atau interstisial.
Batasan Karakteristik :
a. Edema
b. Kulit tegang, mengkilap.
c. Asupan melebihi haluaran.
d. Sesak napas
e. Kenaikan berat badan
Faktor yang berhubungan :
a. Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan, sekunder
akibat gagal jantung.
b. Berhubungan dengan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan
curah jantung, sekunder akibat infark miokard, gagal jantung, penyakit
katup jantung.
c. Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotic, koloid plasma
yang rendah, retensi natrium, sekunder akibat penyakit hepar, serosis
hepatis, asites, dan kanker.
d. Berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, sekunder akibat
varises vena, thrombus, imobilitas, flebitis kronis.
e. Berhubungan dengan retensi natrium dan air, sekunder akibat
penggunaan kortikosteroid.
f. Berhubungan dengan kelebihan asupan natrium/cairan.
g. Berhubungan dengan rendahnya asupan protein pada diet lemak,
malnutrisi.
h. Berhubungan dengan venostasis/bendungan vena, sekunder akibat
imobilitas, bidai atau balutan yang kuat, serta berdiri atau duduk dalam
waktu yang lama.
i. Berhubungan dengan kompresi vena oleh uterus pada saat hamil.
j. Berhubungan dengan drainase limfatik yang tidak adekuat, sekunder
akibat mastetomi.
3. Gangguan keseimbangan Elektrolit (kalium)
Batasan Karakteristik :
a. Perubahan kadar kalium.
b. Aritmia
c. Kram tungkai
d. Mual
e. Hipotensi
f. Bradikardia
g. Kesemutan
Faktor yang berhubungan :
a. Berhubungan dengan kerusakan jaringan, sekunder akibat trauma panas.
b. Berhubungan dengan pengeluaran kalium berlebih karena muntah, diare.
c. Berhubungan dengan gangguan regulasi elektrolit, sekunder akibat
kerusakan ginjal.
d. Berhubungan dengan diet tinngi-kalium/ rendah-kalium.
C. Intervensi (Perencanaan)
1. Kekurangan volume cairan
Tujuan : Menyeimbangkan volume cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Kriteria Hasil Intervensi Rasional
a. Terjdi peningkatan a. Kaji cairan yang a. Membuat klien lebih
asupan cairan min. disukai klien dalam kooperatif.
2000ml/hari batas diet. b. Mempermudah
(kecuali terjadi b. Rencanakan target untuk memantauan
kontraindikasi). pemberian asupan kondisi klien.
b. Menjelaskan perlu- cairan untuk setiap
nya meningkatkan sif, mis : siang 1000
asupan cairan pada ml, sore 800 ml dan
saat stress/cuaca malam 200 ml.
panas. c. Kaji pemahaman c. Pemahaman tentang
c. Mempertahankan klien tentang alasan alsan tsb membantu
berat jenis urine mempertahankan klien dlm mengatasi
dalm batas normal. hidrasi yg adekuat. gangguan.
d. Tidak menunjukan d. Catat asupan dan d. Untuk mengontrol
tanda-tanda haluaran. asupan klien.
dehidrasi. e. Pantau asupan per e. Untuk mengetahui
oral, min. 1500 ml/ prkembangan status
24 jam. kesehatan klien.
f. Pantau haluaran
cairan 1000-1500ml
/24jam. Pantau berat
jenis urine.
2. Kelebihan volume cairan
Tujuan : Kebutuhan cairan klien dapat terpenuhi sesuai dengan kebutuhan
tubuh klien.
Kriteria hasil Intervensi Rasional
a. Klien akan a. Kaji asupan diet a. Untuk mengontrol
menyebutkan faktor dan kebiasaan yg asupan klien.
penyebab & metode mendorong terjadi-
pencegahan edema. nya retensi cairan.
b. Klien mperlihatkan b. Anjurkan klien b. Konsumsi garam yg
penurunan edema. untuk menurunkan berlebihan me-
konsumsi garam. ningktkan tekanan
darah.
c. Anjurkan klien c. Makanan yg meng-
untuk: gunakan penyedap
i.Menghindari rasa dan pengawet.
makanan gurih, d. Na+
makanan kaleng & mengikat air, jadi
makanan beku. tubuh akan lebih
ii.Mengkonsumsi merasa lebih cepat
mkann tnpa garam haus.
dan menambahkan
bumbu aroma.
iii.Mggunakan cuka
pengganti garam
utk penyedap rasa
sop, rebusan dll.
d. Kaji adanya tanda e. Venostasis dapat
venostasis dan mengakibatkan
bendungan vena terhambatnya aliran
pada bagian tubuh darah.
yang mengantung.
e. Untuk drainase
limfatik yang tidak
adekuat:
f.Tinggikan f. Guna
ekstremitas dengan memperlancar
mnggunakn bantal, sirkulasi.
imobilitas, bidai/
balutan yang kuat, g. Perlukaan pada
serta berdiri/duduk daerah yang sakit
dlm waktu yg lama menyebabkan
g.Jangan kurang lancarnya
memberikan sirkulasi peredaran
suntikan/infuse pd darah di daerah tsb.
lengan yang sakit.
h.Ingatkan klien h. Semua kegiataan
untuk menghindari tersebut
detergen yang keras, memperparah
membawa beban keadaan klien
berat, memegang
rokok, mencabut
kutikula/ bintil
kuku, me-nyentuh
kompor gas,
memgenakan
perhiasan atau jam
tangan.
i. Lindungi kulit yg i. Untuk mepercepat
edema dari cidera. perbaikan jaringan
tubuh.
3. Ganguan keseimbangan elektrolit (kalium)
Tujuan : Klien memiliki keseimbangan cairan, elektrolit dan asam- basa
dalam 48 jam.
Kriteria Hasil Intervensi Rasional
a. Klien menjelaskan Penurunan kadar a. Dengan meng-
diet yang sesuai kalium etahui tanda hipo-
utk mmpertahnkan a. Observasi tanda dan kalemia, perawat
kadar kalium dlam gejala hipokalemia dapat menetapkn
batas normal. (vertigo, hipotensi lngkh slanjutnya.
b. Klien berpartipasi ariotmia, mual, b. Poliuria dpat me-
untuk melaporkan muntah, diare, nyebabkan pe-
tanda – tanda klinis distensi ngeluaran kalium
hipokalemia/hiper- abdomen ,pnurunn secara berlebihan.
kaenia. peristaltis, c. Kelebihan cairan
c. Kadar kalium dlam kelemahan otot, dan dapat menyebab-
batas normal/dapat kram tungkai). kan pnurunan ka-
ditoleransi. b. Catat asupan dan dar kalium se-
haluaran. rum.
c. Tentukan status d. Nilai kalium yg
hidrasi klien bila rendah dapat me-
terjadi hipokalemia. nyebabkan kon-
d. Kenali perubahan fusi, mudh mrah,
tingkah laku yang depresi mental.
merupakan tanda- e. Kalium memban-
tanda hipokalemia. tu menyeimbang-
e. Anjurkan klien dan kan cairan tubuh.
keluarga untuk
mngkonsmsi makan-
an tinggi kalium
(mis. Buah-buahan,
sari buah, buah
kering, syur, daging,
kacang-kacangan,
D. Implementasi (Penatalaksanaan)
1. Kekurangan volume cairan
a. Mengkaji cairan yang disukai klien dalam batas diet.
b. Merencanakan target pemberian asupan cairan untuk setiap sif, mis:
siang 1000 ml. Sore 800 ml dan malam 200 ml.
c. Mengkaji pemahaman klien tentang alasan mempertahankan hidrasi yang
adekuat Mencatat asupan dan haluaran.
d. Memantau asupan per oral, minimal 1500 ml/24 jam.
e. Memantau haluaran cairan 1000- 1500 ml/24 jam. Memantau berat jenis
urine.
2. Kelebihan volume cairan
a. Mengkaji asupan diet dan kebiasaan yang mendorong terjadinya setensi
cairan.
b. Menganjurkan klien untuk menurunkan konsumsi garam.
c. Menganjurkan klien untuk:
i. Menghindari makanan gurih,makanan kaleng,dan makanan beku.
ii. Mengonsumsi makanan tanpa garam dan menambahkan bumbu aroma
iii. Menggunakan cuka pengganti garam untuk penyedap rasa sop,rebusan
dll.
d. Mengkaji adanya tanda venostasis dan bendungan vena pada bagian
tubuh yang mengantung.
e. Memposisikan ekstremitas yang mengalami edema diatas level
jantung,bila memungkinkan(kecuali ada kontra indikasi).
f. Untuk drinase limfatik yang tidak adekuat:
i. Meninggikan ekstremitas dengan menggunakan bantal.
ii. Mengukur tekanan darah pada lengan yang tidak sakit.
iii. Jangan memberikan suntikan atau infuse pada lengan yang sakit.
iv. Mengingatkan klien untuk menghindari detergen yang keras,
membawa beban berat, memegang rokok, mencabut kutikula atau
bintil kuku, memyentuh kompor gas, memgenakan perhiasan atau jam
tangan.
v. Melindungi kulit yang edema dari cidera
3. Gangguan keseimbangan Elektrolit(kalium)
Penurunan kadar kaliu:
a. Mengobservasi tanda dan gejala hipokalemia (vertigo,hipotensi ariotmia,
mual, muntah, diare, distensi abdomen, penurunan peristaltis, kelemahan
otot, dan kram tungkai
b. Mencatat asupan dan haluaran. (poliuria dapat menyebabkan pengeluaran
kalium secara berlebihan).
c. Menentukan status hidrasi klien bila terjadi hipokalemia. (kelebihan
cairan dapat menyebabkan serum).
d. Mengenali perubahan tingkah laku yang merupakan tanda- tanda
hipokalemia. Nilai kalium yang rendah dapat menyebabkan konfusi,
mudah marah, depresi mental.
e. Menganjurkan klien dan keluarga untuka mengkonsumsi makanan tinggi
kalium (mis. Buahbuahan, sari buah, buah kering, sayur, daging, kacang-
kacangan, teh, kopi,dan kola)
f. Melaporkan perubahan EKG; segmen ST yang nmemanjang, depresin
segmen ST dan gelombang T yang datar atau terbalik merupakan indikasi
hipokalemia.
g. Mengencerkan suplemen kalium per oral sedikitnya dalam 113,2 gram
air/sari buah untuk mengurangi resiko iritasi mukosa lambung.
h. Memantau nilai kalium serum pada klien yang mendapat obat diuretic
dan steroid. (Streoid kortisonndapat menyebabkan retensi natrium dan
ekresi kalium).
i. Mengkaji tanda dan gejala toksisitas digitalis jika klien tengah
mendapat obat golongan digitalis dan diuretikatau steroid. (nilai kalium
yang rendah dapat meningkatkan kerja digitalis.
Peningkatan Kadar Kalium:
a. Mengobservasi tanda dan gejala hiperkalemia (mis. Bradikardia, kram
abdomen, oliguria, kesemutan dan kebas pada ekstremitas).
b. Mengkaji haluaran urin. Sedikitnya 25 ml/ jam atau 600 ml/ hari
(haluaran urin yang sedikti dapat menyebabkan hiperkalemia).
c. Melaporkan nilai kalium serum yang melebihi 5 mEq/ l. batasi asupan
kalium jika perlu. (nilai kalium lebih dari 7 mEq/ l dapat menyebabkan
henti jantung)
d. Memantau EKG untuk melihat adanya pelebaran kompleks QRS dan
gelombang T tinggi yang merupakan tanda hiperkalema..
Tindakan Keperawatan
1. Pemberian cairan dan elektrolit per oral
a. Penambahan intake cairan dapat diberikan per oral pada pasien-pasien
tertentu, misalnya pasien dengan dehidrasi ringan atau DHF stadium I.
b. Penambahan inteke cairan biasanya di atas 3000 cc per hari.
c. Pemberian elektrolit per oral biasanya melalui makanan dan minuman.
2. Pemberian therapy intravena
a.Pemberian terapy intravena merupakan metode yang efektif untuk
memenuhi cairan extrasel secara langsung.
b. Tujuan terapy intravena :
1) Memenuhi kebutuhan cairan pada pasien yang tidak mampu
mengkonsumsi cairan per oral secara adekuat.
2) Memberikan masukan-masukan elektrolit untuk menjaga
keseimbangan elektrolit.
c.Jenis cairan intravena yang biasa digunakan :
1) Larutan nutrient, berisi beberapa jenis karbohidrat dan air, misalnya
dextrosa dan glukosa. Yang digunakan yaitu 5% dextrosa in water
(DSW) dan amigen, aminovel.
2) Larutan elektrolit, antara lain larutan salin baik isotonik, hypotonik,
maupun hypertonik. Yang banyak digunakan yaitu normal saline
(isotonik) : NaCL 0,9%.
3) Cairan asam basa, contohnya sodium laktate dan sodium bicarbonat.
4) Blood volume expanders, berfungsi untuk meningkatkan volume
pembuluh darah atau plasma. Cara kerjanya adalah meningkatkan
tekanan osmotik darah.
3. Tindakan keperawatan pada pasien yang terpasang infus
a.Mempertahankan infus intravena terhadap daerah pemasangan infus dan
memberikan pendidikan kesehatan pada pasien.
b. Memenuhi rasa nyaman dan membantu aktivitas pasien misalnya dalam
pemenuhan personal hygiene, membantu mobilitas.
c.Observasi komplikasi yang mungkin terjadi, misalnya :
1) Infiltrat : masukkannya cairan ke sub kutan.
Gejala : bengkak, dingin, nyeri, tetesan infus lambat.
2) Phlebitis : trauma mekanik pada vena atau iritasi bahan kimia.
Gejala : nyeri, panas, kemerahan pada vena tempat pemasangan.
3) Kelebihan inteke cairan : akibat tetesan infus yang terlalu cepat.
d. Mengatur tetesan infus
Dilakukan setiap 30 menit sampai dengan 1 jam. Tetesan terlalu cepat
menyebabkan masalah pada paru-paru dan jantung. Tetesan yang lambat
dapat menyebabkan intake cairan dan elektrolit yang tidak adekuat. Faktor
yang mempengaruhi jumlah tetesan :
1) Posisi pemasangan
2) Posisi dan patency tube/selang
3) Tinggi botol infus
4) Kemungkinan adanya infiltrat
e.Mengganti botol infus
Dilakukan jika cairan sudah di leher botol dan tetesan masih berjalan.
Prosedurnya :
1) Siapkan botol yang baru.
2) Klem selang.
3) Tarik jarum dan segera tusukan pada botol yang baru.
4) Gantungkan botol.
5) Buka klem dan hitung kembali tetesan.
6) Pasang label.
7) Catat tindakan yang dilakukan.
f. Mengganti selang infus
Minimal 3x4 jam, langkah-langkahnya :
1) Siapkan infus set yang baru, termasuk botol.
2) Masukkan cairan sepanjang selang dan gantungkan botol serta tutup
klem.
3) Pegang poros jarum dan tangan lain melepas selang.
4) Tusukan tube yang baru ke poros jarum.
5) Lanhkah berikutnya seperti memasang infus.
g. Menghentikan infus
Dilakukan bila program terapi telah selesai atau bila akan mengganti
tusukan yang baru. Langkah-langkahnya :
1) Tutup klem infus.
2) Buka tape pada daerah tusukan sambil memegang jarum.
3) Tarik jarum sepenuhnya dan beri penekanan pada daerah bebas
tusukan dengan kapas beralkohol selama 2-3 menit untuk mencegah
perdarahan.
4) Tutup daerah bebas dengan kassa steril.
5) Catat waktu penghentian infus dan jumlah cairan yang masuk dan
yang tersisa dalam botol.
4. Tindakan keperawatan pada pasien yang terpasang transfusi darah
Pengertian disini adalah memasukkan darah lengkap atau komponen darah
ke dalam sirkulasi vena.
Tujuannya yaitu untuk :
a.Mengembalikan jumlah darah setelah perdarahan hebat.
b. Mengembalikan sel darah merah misalnya pada anemia berat.
c.Memberikan faktor-faktor plasma seperti antihemofilik.
Reaksi-reaksi transfusi yang mungkin timbul yaitu :
a. Hemofilik : terjadi apabila aglutinogen dengan anti aglutinin dengan
tipe sama bertemu.
b. Febris : karena adanya kontaminasi pada darah atau sensitivitas
dari sel darah putih.
c. Reaksi alergi : biasanya karena adanya antibody pada plasma donor.
Risiko transfusi yang utama adalah transfusi penyakit hepatitis, AIDS, dsb.
E. Evaluasi tindakan keperawatan
1. Keseimbangan cairan dapat dipertahankan.
2. Output urine pasien seimbang dengan intake cairan, membran mukosa
lembab, turgor kulit baik.
3. Karakterisitik urine menunjukkan fungsi ginjal yang baik.
4. Pasien akan mengkonsumsi cairan sesuai dengan program (per oral,
therapy intravena atau TPN).
5. Pasien dapat mengatakan penyebab kekurangan cairan dapat teratasi.
DAFTAR PUSTAKA