FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK PROGRAM

PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A
2. Tempat tgl lahir/usia : 04 April 2018 (3 tahun)
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Jl.xxx No.xx
7. Tgl masuk : 18 oktober 2021 (jam 12.54)
8. Tgl pengkajian : 19 Oktober 2021
9. Diagnosa medic : Meningitis
10. Rencana terapi :

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn. A
b. U s i a : 34
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan/sumber : Swasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Jl.xxx No.xx
2. Ibu
a. Nama : Ny. F
b. Usia : 29
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan/sumber : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl.xxx No.xx

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS

KESEHATAN
1. By Ny. F 7 Hari Adik Sehat
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran
Riwayat Keluhan Utama:
Panas tidak turun – turun. Anak meranyau
Keluhan Pada Saat Pengkajian:
Anak masih belum merespom, ayah pasien mengatakan anak masih
sesak nafas, ayah pasien mengatakan anak kesusahan menelan, ayah
pasien mengatakan seperti ada suara dahak saat anak bernapas.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Puskesmas
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk: Tidak ada
c. Riwayat terkena radiasi : Tidak ada
d. Riwayat berat badan selama hamil : 67
e. Riwayat Imunisasi TT : Ada
f. Golongan darah ibu B Golongan darah ayah A
2. Natal
a. Tempat melahirkan: RSUD Ansari Saleh
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : dokter dan bidan RSUD Ansari saleh
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan
setelah melahirkan : Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Sehat
b. APGAR : 9
c. Anak pada saat lahir tidak mengalami : Sepsis, Asfiksia

(Untuk semua Usia)

 Klien pernah mengalami penyakit : batu ginjal, dan TB pada
umur : ± 3bulan yang lalu diberikan obat oleh: dokter
 Riwayat kecelakaan : tidak ada.
 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :
tidak ada
 Perkembangan anak di banding saudara – saudaranya :
Perkembangan anak sesuai dibandingkan dengan saudaranya
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Genogram

KET :

: Laki Laki

: Perempuan

: Tinggal Serumah

: Pasien
III. Riwayat Imunisasi lengkap

Reaksi setelah
Jenis Waktu pemberian
NO pemberian Frekuensi
immunisasi

1. BCG 3 Bulan Demam 1

2. DPT (I,II,III) Bulan ke 2,3,4, dan 18 Demam 4

Polio Bulan ke 1,2,3,dan 4 Demam 4

3.
(I,II,III,IV)
4. Campak Bulan ke 9 dan ke 24 Demam 2

5. Hepatitis Setelah lahir, bulan ke 2,3 Demam 4

dan ke 4

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 11,5 kg
2. Tinggi badan : 98 cm.

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat
1. Berguling : 6 bulan
2. Duduk : 8 bulan
3. Merangkak : 10 bulan
4. Berdiri : 1 tahun
5. Berjalan : 1,2 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :1 tahun
7. Bicara pertama kali : 1.2 tahun dengan menyebutkan : mama
8. Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Asi diberikan sampai anak berusia 2 tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian :
Anak sudah berumur 2 tahun
 2. Jumlah pemberian :
4-6 botol perhari

3. Cara pemberian :
Melalui DOT

Lama
Usia Jenis Nutrisi
Pemberian
0 tahun ASI 2 tahun

VI. Riwayat Psikososial

 Anak tinggal bersama : Orang Tua di: Rumah
 Lingkungan berada di : Perumahan padat penduduk
 Rumah dekat dengan : perumahan warga tempat bermain: tidak ada
kamar klien : anak masih ikut dengan orang tua
 Rumah ada tangga : tidak ada
 Hubungan antar anggota keluarga : Anak kandung
 Pengasuh anak : Orang

VII. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga : Orang tua, dan nenek
 Kegiatan keagamaan : anak biasanya ikut mengaji dengan anak – anak
lain

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena : demam tidak turun - turun
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : orang tua anak
mengatakan dokter menjelaskan semua tentang penyakit anak
 Perasaan orang tua saat ini : Khawatik terdaha keadaan anaknya
 Orang tua selalu berkunjung ke RS : Ayah
 Yang akan tinggal dengan anak : Ayah
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Orang tua khawatir dan cemas dengan keadaan anak yang tidak
merespon
IX. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Anak makan 3 kali Pola makan terganggu,
sehari dengan porsi karena pasien
setengah piring. mengalami penurunan
kesadaran dan susah
untuk menelan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih, susu, teh Susu

2. Frekuensi minum 1-5 gelas / hari 1 botol susu

3. Kebutuhan cairan 1.3 liter Tidak terpenuhi

4. Cara pemenuhan Minum menggunakan Minum menggunakan

gelas DOT

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat WC Pempres
pembuangan

2. Frekuensi
± 1x Sehari Belum ada BAB
(waktu)

3. Konsistensi Padat Belum ada BAB

4. Kesulitan Tidak ada Belum ada BAB

5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

 D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
 Siang 13.00 – 15.00 Penurunan Kesadaran,
anak tidak bisa tidur
 Malam 22.00 – 06.00 nyenyak, anak gelisah

2. Pola tidur Teratur

3. Kebiasaan sebelum Tidak ada
tidur

4. Kesulitan tidur Tidak ada

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Anak hanya bermain, Penurunan kesadaran
tidak ada olahraga yang
2. Jenis dan frekuensi
terstruktur
3. Kondisi setelah olah
raga
 F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi Mengguyur tubuh dengan
 Cara air membersihkan pakai
sabun 2x/sehari
 Frekuensi 2x sehari

 Alat mandi Sabun, gayung

2. Cuci rambut
 Frekuensi 2x/seminggu

 Cara Keramas menggunkan air

dan shampoo
3. Gunting kuku
 Frekuensi
1x/2 minggu
 Cara
Menggunakan gunting
kuku
4. Gosok gigi
 Frekuensi
2x sehari
 Cara Menggosok gigi
menggunakan pasta gigi
dan sikiat gigi
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Mandi, makan, Penurunan kesadaran, aanak
bermain hanya berbaring di tempat
tidur
2. Pengaturan jadwal
Tidak ada pengaturan
harian jadwal

3. Penggunaan alat Tidak ada

Bantu aktifitas

4. Kesulitan pergerakan Tidak ada

tubuh
 H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat - -
sekolah

2. Waktu luang
Jika waktu luang anak
bermain atau tidur

3. Perasaan setelah Perasaan anak setelah

jalan-jalan senang
rekreasi
Penurunan Kesadaran

4. Kegiatan
Kadang – kadang
hari libur berjalan kesiring saat
hari libur

X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Pasien tampak gelisan
2. Kesadaran : E:3 M:4 V:1 (delirium)
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : 111x/menit
c. Suhu : 36,5oC
d. Pernapasan : 27x/ menit
4. Berat Badan : 11,5 kg
5. Tinggi Badan : 93 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : bersih
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih

Palpasi
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan :tidak ada
 Tekstur rambut halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak :S i m e t r i s
b. Bentuk wajah ..................................................................
:Oval
c. Gerakan abnormal :T i d a k ada
d. Ekspresi wajah :N o r m a l

Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema
b. Sclera : Tidak
c. Conjungtiva : Tidak anemis
d. Pupil : Isokor
midriasis

e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris
f. Gerakan bola mata : Tidak terarah
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Normal
i. Keadaan visus : Normal
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : Normal

Data lain : Tidak ada

Hidung & Sinus
Inspeksi

a. Posisi hidung : Normal

b. Bentuk hidung : Normal
c. Keadaan septum : Normal

d. Secret / cairan : Tidak ada

Data lain : Tidak ada
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : Normal
c. Aurikel : Normal
d. Lubang telinga : Serumen
e. Pemakaian alat bantu : Tidak ada

Palpasi
Nyeri tekan : tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : Tidak ada terkaji
b. Weber : Tidak ada terkaji
c. Swabach : Tidak ada terkaji
Pemeriksaan vestibuler : Tidak terkaji
Data lain : Tidak ada

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : Kurang bersih
- Karang gigi / karies : Tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : Tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak : Tidak ada
c. Lidah
Kotor / tidak :
d. Bibir Tidak ..................................................
- Cianosis / pucat / tidak : Tidak
- Basah / kering / pecah : Kering
- Mulut berbau / tidak : Tidak terkaji
- Kemampuan bicara : Tidak mampu bicara
Data lain : Tidak ada
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Merah muda
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Nyeri menelan : Susah menelan
13. Leher
Inspeksi
 Kelenjar thyroid : Tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak
b. Kaku kuduk / tidak : Ya
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain : Tidak ada
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : Simetris
b. Irama pernafasan : Irreguller
c. Pengembangan di waktu bernapas : menggunakan otot bantu napas
d. Tipe pernapasan : Pernapasan dada
Data lain : Tidak ada

Palpasi
a. Vokal fremitus : Tidak terkaji
b. Massa / nyeri : Tidak ada

Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : Tidak ada

Perkusi : Redup / pekak / hypersonor / tympani

Data lain: : Tidak ada

15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Normal
Perkusi : Sonor
Pembesaran jantung : Tidak ada

Auskultasi
a. BJ I : Tidak terkaji
b. BJ II : Tidak terkaji
c. BJ III : Tidak terkaji
d. Bunyi jantung tambahan : Tidak terkaji
Data lain : Tidak terkaji
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Tidak
b. Ada luka / tidak : Tidak

Palpasi
a. Hepar : Sonor
b. Nyeri tekan : Tidak ada
Auskultasi
Peristaltik : 7x/mnt
 17. Genitalia dan Anus : Tidak terkaji

18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri :
- Pergerakan abnormal :d....................................
....................................
- Kekuatan otot kanan / kiri ...
- Tonus otot kanan / kiri : ....................................
- Koordinasi gerak ...
b. Refleks : ....................................
- Biceps kanan / kiri : ....................................
- Triceps kanan / kiri :.......................................
c. Sensori ...
- Nyeri : ....................................
- Rangsang suhu :.......................................
- Rasa raba ...
: ....................................
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : .......................................
- Kekuatan kanan / kiri : .......................................
- Tonus otot kanan / kiri : .......................................
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : .......................................
- APR kanan / kiri : .......................................
- Babinsky kanan / kiri : .......................................
c. Sensori
- Nyeri : .......................................
- Rangsang suhu : .......................................
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Tidak terkaji
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Tidak terkaji
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Midriasis
- Gerakan kelopak mata :
- Pergerakan bola mata :
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ....................................
d. Nervus V (Trigeminus) ...
- Sensibilitas / sensori : ....................................
- Refleks dagu ...
:
- Refleks cornea :
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : ....................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :.......................................
f. Nervus VIII (Acusticus) ...
Fungsi pendengaran : ....................................
...
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Susah menelan
- Refleks muntah : Tidak ada
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : ......................................
- Suara : Tidak mapu bicara
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Mampu tapi tidak
teratur
- Mengangkat bahu : Tidak mampu
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah :
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Ada
b. Kernig Sign : Tidak mampu
c. Refleks Brudzinski : Tidak mampu
d. Refleks Lasegu : Tidak mampu
Data lain : Tidak ada
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
 XII. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Analisa
Eritrosit 2-3 H 0–1 Gangguan pada hemoglobin
Leukosit 10-15 L 2–4 Menandakan adanya infeksi
Hemoglobin 10.0 L 12 – 16 Kekurangan gizi dan vitamin
Hematokrit 30.4 L 36 – 48 Ketika jumlah hemoglobin tidak cukup,
maka sel darah merah tidak dapat
berfungsi dengan baik dan hancur. Hal ini
dapat membuat kadar hematokrit menjadi
lebih rendah.
Granula 61.4 H 40 – 60 Menandakan adanya infeksi
MCV 63.0 L 75.0 - 100.0
Dapat disebabkan karena kekurangan
zat besi / defisiensi besi, thalasemia,
keracunan timbal, dan penyakit kronis
tertentu

MCH 20.8 L 25.0 – 35.0 Dapat disebabkan karena kekurangan

zat besi / defisiensi besi, thalasemia,
keracunan timbal, dan penyakit kronis
tertentu
Laju endap darah 62 H 0 – 20 Tubuh mengalami peradangan