ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN MASALAH
LAPORAN HIPOVOLEMIA PADA GANGGUAN HEMATEMESIS,
ANEMIA GRAVIS, KASRSIOMA NASOFARING, PNEMONIA DI
RUANG ABIMANYU RSUD JOMBANG

DI SUSUN OLEH :
KHAMIDATUL ISTIKANAH
(7121010)

PROGRAM STUDI ILMU DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM
JOMBANG 2022-2023

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadiran Allah SWT, atas rahmat dan karunia nya
sehingga saya dapat melaksanaan Amanah dan tanggung jawab yang beliau
berikan selama ini. Dengan tersesaikan laporan pendahuruan PK 1 ini di
RSUD Jombang, dan tak lupa kami turut menyampaikan ucapan terima
kasih kepada ;

1. Dekan Fakultas ilmu Kesehatan universitas pesantren tinggi darul ulum.

Yang telah memberikan dukungan terhadap asuhan keperawatan yang
kami buat.
2. Ka prodi Dlll keperawatan fik unipdu, yang telah memberikan dukungan
untuk mendukung asuhan keperawatan.
3. Kepala ruangan dan pembimbing ruangan abimanyu yang telah
memberikan banyak masukan pada asuhan keperawatan yang kami buat

Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini tidak terlepas dari
bantuan dari banyak pihak yang dengan tulus memberikan doa, saran, dan
kritik sehingga makalah ini dapat terselesaikan. Kami menyadari
sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna dikarenakan
terbatasnya pengalaman dan pengetahuan yang kami miliki. Oleh karena itu,
kami mengharapkan segala bentuk saran serta masukan bahkan kritik yang
membangun dari berbagai pihak. Akhirnya kami berharap semoga makalah
ini dapat memberikan manfaat bagi dunia pendidikan.

Jombang, 31 Juli 2022

2
 Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB 1 KDM KONSEP KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1.1 Definisi
1.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan dan elektrolit
1.3 Masalah kebutuhan cairan
1.4 Tanda dan gejala kekurangan cairan
1.5 Pathway

BAB 2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN KDM

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

2.1 Pengkajian
2.2 Diagnosa keperawatan
2.3 Intervensi keperawatan
2.4 Implementasi keperawatan
2.5 Evaluasi

Daftar Pustaka

3
 BAB 1
KONSEP KDM
KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1.1 Definisi
Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan
zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang
menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion
jika berada dalam larutan (Abdul 2008).

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena

metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon
terhadap stressor fisiologis dan lingkungan (Tarwoto dan Wartonah,
2004).

Keseimbangan cairan yaitu keseimbangan antara intake dan output.

Dimana pemakaian cairan pada orang dewasa antara 1. 500ml-
3.500ml/hari, biasanya pengaturan cairan tubuh dilakukan dengan
mekanisme haus. Elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan,
minuman dan cairan intravena dan distribusi ke seluruh bagian tubuh.
saling bergantungan satu dengan yang lainnya jika salah satu terganggu
maka akan mempengaruhi yang lain.

1.1.1 Fungsi Cairan

a. Mempertahankan suhu tubuh dan pengaturan temperature tubuh .
b. Mempertahankan tekanan hidrostatik dan sisitem kardivaskuler
c. Melancarkan perendarahan darah, jika tubuh seseorang kurang
cairan, darah akan mengental,
d. Tubuh memiliki energi lebih.
e. Membuang racun dan sisa makanan.

4
 f. Membantu pencernaan
g. Membantu pernafasan
h. Melindungi gerakan pada sendi dan otot.
i. Pemulihan penyakit.

1.1.2 Keseimbangan cairan

Keseimbangan cairan ditentukan oleh intake dan output cairan,
intake cairan berasal dari minuman dan makanan kebutuhan cairan
setiap hari antara 1800 - 2500 ml/ hari, sekitar 1200 ml berasal dari
minum dan 1000 ml dari makanan, sedangkan pengeluaran cairan
melalui ginjal dalam bentuk urine 1200 - 1500 ml/ hari, paru-paru
300- 500 ml dan kulit 600- 800 ml.

1.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi pada keseimbangan cairan dan

elektrolit
1. Umur
Kebutuhan iptek cairan bervariasi tergantung dari usia karena usia
akan mempengaruhi pada luas permukaan tubuh, metabolisme dan
berat badan bayi dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan
keseimbangan cairan dibandingkan usia dewasa. Pada usia lanjut
atau dewasa sering terjadi gangguan keseimbangan cairan
dikarenakan gangguan fungsi ginjal dan jantung.
2. Temperature Lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat
kehilangan NaCl melalui keringat sebanyak 15-3- gram/hari.
3. Diet
Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan
energy, proses ini menimbulkan pergerakan cairan dari interstial ke
intraseluler.
4. Stress

5
 Stress dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi
darah dan glikosis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi
sodium dan air.
5. Sakit
Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjal, dan
jantung, gangguan hormon akan mengganggu keseimbangan cairan.
(Tarwoto dan Wartonah,2010).akan mengganggu keseimbangan
cairan. (Tarwoto dan Wartonah,2010).

1.2.1 Cara menghitung kebutuhan cairan

1. Kebutuhan cairan orang dewasa menurut WHO Menurut WHO,
lebih dari 60% fungsi tubuh bergantung pada air, tak terkecuali
otak dan sistem saraf. Kekurangan air dapat menyebabkan tubuh
mengalami kelelahan, kehilangan konsentrasi, sakit kepala,
depresi, kesulitan tidur dan berbagai gangguan kesehatan
lainnya. Berdasarkan hasil riset Institute of Medicine’s Food and
Nutrition Board di Amerika Serikat, cara menghitung kebutuhan
cairan setiap individu yang pertama dapat dilakukan berdasarkan
jenis kelamin. Seorang wanita membutuhkan 2,7 liter air putih
per hari, sedangkan pria memerlukan 3,7 liter air putih setiap
harinya.
2. Menghitung kebutuhan cairan dengan rumus Watson Selain
berdasarkan jenis kelamin, kebutuhan cairan tubuh setiap
individu juga dapat diketahui melalui rumus Watson. Caranya,
dengan memakai rumus berdasarkan usia, tinggi dan berat badan
setiap individu.
 Rumus Watson untuk pria:
2,447 - (0,09145 x usia) + (0,1074 x tinggi dalam cm) +
(0,3362 x berat dalam kg) = berat total tubuh (TBW) dalam
liter
 Rumus Watson untuk wanita:

6
 -2,097 + (0,1069 x tinggi dalam cm) + (0,2466 x berat dalam
kg) = berat total tubuh (TBW) dalam liter
3. Kebutuhan cairan anak menurut IDAI Anak usia 1 tahun
memiliki volume air 65 – 80% dari total berat badannya.
Persentase ini akan berkurang seiring bertambahnya usia,
menjadi 55 – 60% pada usia remaja. Cairan diperlukan untuk
menjaga metabolisme tubuh, memperbaiki sistem pencernaan,
membantu fungsi sel, mengatur suhu tubuh, pelarutan berbagai
reaksi biokimia, pelumas, dan pengaturan komposisi elektrolit.
Kebutuhan cairan berbeda pada setiap usia, jenis kelamin, massa
otot, dan lemak tubuh. Diperkirakan:
 Bayi usia 0 – 6 bulan memerlukan cairan 700 mL/hari
 Bayi 7 – 12 bulan memerlukan cairan 800 mL/hari
 Anak 1 – 3 tahun memerlukan 1300 mL/hari
 Anak 4 – 8 tahun memerlukan 1700 mL/hari
 Anak 9 – 13 tahun memerlukan 2400 mL/hari pada laki –
laki dan 2100 mL/hari pada perempuan
 Anak 14 – 18 tahun memerlukan 3300 mL/hari (laki – laki)
dan 2300 mL/hari untuk perempuan

1.2.2 Cara Menghitung Tetesan Infus Mikro dan Makro

1. Perhitungan dengan mesin otomatis

Dalam pemberian cairan infus, setiap institusi kesehatan memiliki

preferensi masing-masing. Ada yang menggunakan mesin otomatis, di
mana perawat hanya perlu menginput jumlah cairan dan waktu yang
diperlukan untuk cairan tersebut masuk ke dalam tubuh. Dengan cara
ini, maka yang diperlukan hanyalah perhitungan flow rate dari infus
tersebut, dengan menggunakan rumus:

Flow Rate Infus = Volume Infus : Waktu

Perhitungan ini tidak mempertimbangkan faktor tetes infus.

7
2. Perhitungan untuk cara manual

Perhitungan akan berbeda jika proses pemberian cairan infus masih

menggunakan cara manual. Pada cara menghitung tetesan infus secara
manual ini, diperlukan suatu perhitungan untuk mengetahui tetesan
infus, dengan cara mengetahui jumlah tetesan per menit (TPM) infus.
Untuk rumusnya sendiri, akan menyesuaikan dengan seberapa lama
waktu yang dibutuhkan untuk cairan infus tersebut masuk ke dalam
tubuh pasien. Jika waktu yang dibutuhkan adalah hanya dalam beberapa
menit saja, maka Anda bisa menggunakan rumus dengan satuan waktu
menit. Namun, jika waktu yang dibutuhkan adalah lebih dari satu jam,
maka gunakan satuan jam dalam rumus yang digunakan. Berikut rumus
yang bisa digunakan:

TPM Infus = (Jumlah Cairan X Faktor Tetes) : (Lama Pemberian X

60)

Contoh soal:

Seorang pasien membutuhkan cairan infus sebanyak 1000 mL dengan

faktor tetes 15 tetes/mL. Infus ini akan diberikan kepada pasien selama
10 jam. Kira-kira berapa TPM cairan infus yang harus diatur oleh
perawat?

Jawaban:

 TPM infus = (15 tetes/mL x 1000 mL) / 10 jam x 60

 TPM infus = 15000/600
 TPM infus = 25 tetes/menit 

3. Perhitungan sisa waktu pemberian infus

Selain cara menghitung tetesan infus, mengetahui sisa waktu pemberian

infus juga merupakan hal penting yang sebaiknya tidak dilewatkan.

8
 Dengan mengetahui sisa waktu pemberian infus, Anda akan dapat
mengantisipasi ketika cairan infus habis dan perlu diganti. Adapun
untuk mengetahui sisa waktu ini, Anda perlu mengetahui TPM infus,
faktor tetesnya, dan sisa volume cairan infus itu sendiri. Setelah itu,
lakukan perhitungan sisa waktu pemberian infus dengan rumus:

Sisa Waktu Infus = (Sisa Volume Infus / TPM) X (Faktor Tetes / 1)

Contoh Soal:

Seorang pasien sudah diberikan infus dengan faktor tetes 15 tetes/mL

sejak jam 9 pagi. Sekarang, ada sekitar 100 mL cairan infus yang tersisa.
Perawat mengatur TPM infus 20 tetes/menit. Berapa lama lagi
pemberian tetesan infus tersebut akan habis?

Jawaban:

 Sisa waktu = (100 mL / 20) x (15 / 1)

 Sisa waktu = 5 x 15
 Sisa waktu = 75 menit

Rumusan Mikro Dan Makro

1. Makro

Makro : 1cc : 20 Tts / mnt. Rumus jumlah cairan:

Tetesan per menit : (jumlah cairan x 20) / jumlah tetesan dalam menit x 60.

Rumus jika yang dicari adalah lama cairan akan habis.

Lama infus : jumlah cairan x 20 / jumlah tetesan dalam menit x 60

9
2. Mikro
Selang infus mikro adalah selang infus yang jumlah tetesannya lebih kecil
dari makro, biasanya terdapat besi kecil di selangnya dan biasanya
digunakan untuk bayi anak-anak dan pasien jantung dan ginjal. Rumus
untuk menghitung jumlah tetesan adalah sebagai berikut :
Jumlah tetesan / menit : jumlah cairan x 60 / lama infus x 60.
Sedangkan rumus lamanya cairan habis adalah
Lama waktu : jumlah cairan x 60 / jumlah tetesan dalam menit x 60.

1.3 Masalah keseimbangan cairan

a. Diare
adalah buang air besar lembek atau cair dapat berupa air saja yang
frekuensinya lebih sering dari biasanya biasanya 3 kali atau lebih
dalam sehari.
b. Hipovolemik
adalah akibat kekurangan volume cairan ekstra seluler dan dapat
terjadi karena kehilangan melalui kulit ginjal gastrol pendarahan
sehingga menimbulkan shock hipovolemik. Pada hipovolemik
adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis ( peningkatan
frekuensi jantung kontraksi jantung dan tekanan vaskuler ), rasa
haus, pelepasan hormon ADH dan adesteron. Hipovolemik yang
berlangsung lama dapat menimbulkan gagal ginjal akut.
Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus,
gangguan mental, konstipasi, dan penurunan tekanan darah, HR
meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah kering dan
kasar, mukosa mulut kering, tanda-tanda penurunan, berat badan
akut, mata cekung, penggosongan Vena juga laris, pada bayi dan
anak-anak adanya penurunan jumlah air mata.
c. Hipovolemia adalah penambahan atau kelebihan volume cairan
dapat terjadi pada saat
1. Situmulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air.

10
 2. Fungsi ginjal abnormal dengan penurunan ekstensi natrium dan
air.
3. Kelebihan pembelian cairan. Peningkatan penurunan tekanan
darah, nadi kuat, asisten, edema, sesak nafas, adanya rongki,
kulit lebat distensi Vena leher, dan frekuensi irama.
d. Gagal ginjal adalah kondisi ketika ginjal kehilangan kemampuan
untuk menyaring zat sisa dari darah dengan baik . Jika ginjal
kehilangan kemampuan untuk menyaring akan terjadi penumpukan
limbah dan zat kimia pada darah menjadi tidak seimbang.
e. Dehidrasi keluarnya banyak cairan tubuh yang membahayakan yang
disebabkan oleh penyakit, keringat berlebih, atau kurangnya asupan.
f. Efek samping obat dan prosedur seperti medikasi, pembedahan, dan
drain.
g. Gangguan mekanisme regulasi misalnya diabetes, sindrom ketidak
tepat sekresi hormon antidiuretik.
h. Muntah
i. Defisiensi volume cairan dan frekuensi endokrin.

1.3.1 Cara pengeluaran cairan

Pengeluaran cairan terjadi melalui organ ginjal, kulit, paru-paru dan
gastroitestinal.
1. Ginjal
a. merupakan pengaturan utama keseimbangan cairan yang
menerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari.
b. Produksi urine untuk semua usia 1 ml jam
c. Pada orang dewasa produksi urine sekitar 1,5 liter atau hari.
d. Jumlah urine yang diproduksi oleh ADH dan aldosteron.
2. Kulit
a. hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang
menerima rangsang aktivitas kelenjar keringat.

11
 b. Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas
otot temperatur lingkungan yang meningkat dan demam, dan
disebut insisible water loss ( iwl sekitar 15-20 mil 24 jam. )
3. Paru-paru
a. menghasilkan iws sekitar 400 per hari
b. Meningkatkan cairan yang hilang sebagai respon terhadap
perubahan

4. Gastrointestinal
a) dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal
setiap hari sekitar 100 - 200 ml
b) Perhitungan iwl secara keseluruhan adalah 10 - 15 cc per hari
dengan kenaikan 10% dari iwl pada setiap kenaikan suhu 1
cc

1.3.2 Macam – Macam Elektrolit

1. Natrium (sodium)
a) Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada cairan
ekstrasel.
b) Na + mempengaruhi keseimbangan air hambatan impuls
saraf dan kontraksi otot.
c) Sodium diatur oleh intake garam abdosteron dan pengeluaran
urine normalnya sekitar 135 - 148 MEG/it
2. Kalium (plostasium)
a) Merupakan kation utama dalam ClS
b) Berfungsi sebagai excitability neuromuskuler dan kontraksi
otot.
c) Diperlukan untuk pembentukan glikogen sintesa protein
pengaturan keseimbangan asam basa karena ion k +dapat

12
 diubah menjadi ion h plus nilai normalnya sekitar 3,5 -5,5
meq/it
3. Kalsium
a) Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel konduksi
jantung, berpangkuan darah, serta pembentukan tulang dan
gigi
b) Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kelenjar paratiroid
dan tiroid.
c) Hormon parattiroid mengabsorpsi kalsium melalui
gatrointestinal seleksi melalui ginjal.
4. Magnesium
a) Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel
sangat penting untuk aktivitas enzim neokremia dan
muskular excibility nilai normalnya sekitar 1,5 - 2,5 m eq
5. Chlorida
a) Terdapat pada ces dan cis normalnya sekitar 95-105 meq
b) Bilcarbonat
c) HCO3 adalah buffel kimia utama dalam tubuh dan terdapat
pada cairan ces dan cis.
d) Bikarbonat diatur oleh ginjal.
6. Fosfat
a) Merupakan anion buffel dalam cis dan ces
b) Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuskuler
metabolisme karbohidrat dan peraturan asam basa.
c) Pengaturan oleh hormon parathyroid

1.3.3 Tanda Dan Gejala

1) Kelelahan
2) Pusing
3) Mual
13
 4) Keringat dingin
5) Muntah
6) Mukosa kering
7) Mulut kering
8) Denyut jantung lambat
9) Tekanan darah naik turun
10) Mata cekung
11) Suhu naik

1.3.4 Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit

dan mencegah komplikasi, yaitu sebagai berikut.

1) Dialysis
Dialysis memperbaiki abnormalitas biokomia; menyebabkan cairan,
protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas; menghilangkan
kecendrungan perdarahan dan membantu penyembuhan luka.
2) Koreksi hiperkalemi.
Mengendalikan kalium darah sangat penting karena dapat menimbulkan
kematian mendadak. Bila terjadi hiperkalemia, maka pengobatannya
adalah dengan mengurangi intake kalium, pemberian Na bikarbonat, dan
pemberian infuse glukosa.
3) Koreksi anemia.
Usaha pertama ditujukan untuk mengatasi faktor defisiensi, kemudian
mencari apakah ada perdarahan yang mungkin dapat diatasi.
4) Koreksi asidosis.
Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus dihindari.
Natrium bikarbonat dapat diberikan peroral atau parenteral. Pada
permulaan mEq natrium bikarbonat diberi intervensi perlahan-lahan,
jika diperlukan dapat diulang.
5) Pengendalian hipertensi.

14
 Pemberian obat beta bloker, alpa metildopa, dan vasodilator dilakukan.

1.3.4 Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan elektrolit semua dilakukan untuk mengetahui kadar
natrium,kalium,klorida ion bikarbonat.
2) Pemeriksaan darah lengkap meliputi jumlah sel darah merah
hemoglobin HB hematrokit HT
a) Ht naik : adanya dehidrasi berat dan gejala shock
b) HT turun: adanya pendarahan angkut masif dan reaksi
hemolitik.
c) Hb naik : adanya hemokosentrasi
d) Hb turun: adanya pendarahan hambat reaksi hemolitik
3) PH dan berat jenis urine
Berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk mengatur
konsentrasi urine normalnya PH urine adalah 4,5 - 8 dan berat
jenisnya 1003 - 1030.
4) AGD ( analisa gas darah )
Biasanya yang diperiksa adalah PH, po2, HCO3, pco2 dan
staturasi O2 nilai normal pco2: 35-40 mmhg, po2 = 8 0-100
mmhg, HCO3 : 25-29 Meq sedangkan saturasi O2 adalah
perbandingan oksigen dalam darah dengan jumlah oksigen yang
dapat dibawa oleh darah normalnya di arteri 95 -98 % dan vena-
85%

1.4 Pathways

15
 BAB 2

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KDM CAIRAN DAN

ELEKTROLIT

2. 1 PENGKAJIAN

a) Identitas pasien
kekurangan cairan biasanya sering terjadi pada bayi dan balita usia
( 0- 5 tahun ) di karenakan kebutuhan air pada bayi lebih besar dari
pada usia anak sekolah, biasanya factor yang mempengaruhi
kehilangan cairan pada bayi disebabkan oleh asupan ASI yang
kurang dan linkungannya
b) Keluhan utama
Pasien mengeluh mual dan muntah, nafsu makan, menurun,
kelelahan, penurunan berat badan suhu tubuh meningkat
c) Riwayat penyakit sekarang

16
 Gangguan kekurangan cairan yang di sebabkan oleh kekurangan
cairan atau kelebihan cairan
d) Riwayat penyakit dahulu
Data yang diperoleh dari pasien, apakah mempunyai penyakit
dimasa lalu.
e) Riwayat penyakit keluarga
Mengkaji riwayat penyakit keluarga untuk mengetahui apakah
keluarga ada yang memiliki Riwayat penyakit menurun atau
menular.

2.1.2 Pola aktivitas

a. Pola Persepsi
Pola Persepsi, menggambarkan Persepsi Klien terhadap Penyakitnya
tentang Pengetahuan dan Penatalaksanaan kekurangan cairan aktif
dan kelebihan cairan
b. Pola nutrisi
Kemampuan Pasien dalam mengonsumsi makanan mengalami
penurunan akibat nafsu Makan Yang Kurang Karena mual, Muntah
Saat makan hanya sedikit bahkan tidak makan sama sekali
c. Pola eliminasi
Eliminasi alvi klien tidak dapat mengalami konstipasi oleh karna
tisah basing lama. Sedangkan eliminasa urin mengalami gangguan
karena ada organisme yang masuk sehingga urine tidak lancar.
d. pola aktivitas
Penderita Sering mengalami Susah tidur, letih, lemah, Karna nyeri
yang dialami.
e. pola kebersihan diri
Kebiasaan Pasien dalam Pemeliharaan badan dalam Sehari-hari
mulai dari mandi, Keramas, membersihkan kuku, membersihkan
gigi
f. pola psikososial

17
 Pola Komunikasi Pasien dengan Keluarga /orang lain
g. data spiritual
Ketaatan dalam beribadah, Keyakinan terhadap sehat sakit,
keyakinan terhadap Penyembuhan
h. Pola istirahat tidur
Kebiasaan tidur pasien dan masalah yang dialami.
i. Pola kognitif dan perseptif
Kaji status mental pasien, kemampuan bicara, ansietas, pendengaran
dan penglihatan.
j. Pola peran hubungan
Kaji pekerjaan pasien, sistem pendukung, ada/tidaknya masalah
keluarga berkenaan dengan masalah di rumah sakit.
k. Pola seksualitas/reproduksi
Kaji adanya masalah seksualitas pasien.
l. Pola kopong dan toleransi stress
Keadaan emosi pasien, hal yang dilakukan jika ada masalah.

2.1.3 Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : lemas

b. Pemeriksaan kepala : Konjungtiva dan sklera normal atau tidak,
adakah nyeri tekan
c. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid
d. Thorax dan dada : Ada tidaknya suatu tambahan, bentuk simetris
atau tidak
e. Hidung : simetris, Ada tidaknya cuping hidung, lesi, benjolan
f. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, kotoran, lesi, nyeri tekan
g. Mulut : Simetris, ada tidaknya stomatis, nyeri tekan, mukosa bibir
kering, lembab
h. Integumen : Warna kulit, turgor kulit, CRT
i. Abdomen : Bising usus, terdapat luka atau tidak
j. Muskuluskeletal : Kekuatan otot ektermitas atas, bawah
18
 k. Sistem pencernaan : Terdapat Polifagia, Polidipsi, Mual, Muntah,
diare, konstipasi, dehidrasi, Perubahan BB, Peningkatan lingkar
abdomen, Obesitas
l. Tanda-tanda vital : Tekanan darah membaik, nadi membaik, suhu
tubuh membaik, rr membaik.

2.2 Diagnosa keperawatan

1. D.0018 berat badan lebih

2. D.0019 definisi nutrisi
3. D.0020 diare
4. D.0021 disfungsi motilitas gastrointesrinal
5. D.0022 hipervolemia
6. D.0023 hipovolemia
7. D.0024 ikterik neonatus
8. D.0025 kesiapan peningkatan keseimbangan cairan
9. D.0026 kesiapan peningkatan nutrisi
10. D.0027 ketidakstabilan kadar glukosa darah
11. D.0028 menyusui efektif
12. D.0029 menyusui tidak efektif
13. D.0030 obesitas
14. D.0031 risiko berat badan lebih
15. D.0032 risiko deficit nutrisi
16. D.0033 risiko disfungsi motilitas gastrointestinal
17. D.0034 risiko hipovolemia
18. D.0035 risiko ikterik neonatus
19. D.0036 risiko ketidak keseimbangan cairan
20. D.0037 risiko ketidak keseimbangan elektrolit
21. D.0038 risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
22. D.0039 risiko syok
Diagnosa : Hipovolemia ( D.0023)

19
 Definisi : penurunan volume cairan intravascular, interstisial dan
intraselular

Penyebab
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi

 Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif :
1) Frekuensi nadi meningkat
2) Nadi teraba lemah
3) Tekanan darah menurun
4) Tekanan Nadi menyempit
5) Turgor kulit menyempit
6) Membran mukosa kering
7) Voluem urin menurun
8) Hemtokrit meningkat

 Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :
1) Merasa lemah
2) Mengeluh haus

Objektif :
1) Pengisian vena menurun

20
 2) Status mental berubah
3) Suhu tubuh meningkat
4) Konsentrasi urin meningkat
5) Berat badan turun tiba-tiba
 Kondisi Klinis Terkait
1) Penyakit Addison
2) Trauma/pendarahan
3) Luika bakar
4) AIDS
5) Penyakit Crohn
6) Muntah
7) Diare
8) Kolitis ulseratif
9) Hipoalbuminemia Penyebab

2.3 Intervensi keperawatan

1. dianosa keperawatan : hypovolemia b/d Adanya kehilangan cairan

aktif ditandai dengan keadaan lemah mengeluh haus mual muntah
keringat bibir mukosa kering suhu meningkat.
2. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dua kali 24
jam diharapkan kebutuhan cairan tubuh pada pasien membaik
dengan kriteria hasil
3. Kriteria hasil SLKI L.03020
a) Asupan cairan meningkat
b) Kelebatan membran mukosa meningkat.
c) Asupan makan meningkat
d) Tekanan darah membaik
e) Denyut nadiradial membaik
f) Membran mukosa membaik
g) Turgol kulit membaik

21
 h) Berat badan membaik
i) Mata cekung membaik
j) Tekanan arteri rata-rata membaik
k) Konfusi menurun
l) Asisten menurun
m) Edema menurun
n) Keluaran urine meningkat
o) Dehidrasi menurun

Intervensi Keperawatan

Manajemen Hipovolemia (I.03116)

Tindakan

Observasi

1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat,

nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)
2. Monitor intake dan output cairan

Terapeutik

1. Hitung kebutuhan cairan

2. Berikan posisi modified trendelenburg
3. Berikan asupan cairan oral

Edukasi

1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)

22
2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah

2.4 Implementasi
Implementasi merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dengan status kesehatan baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Tujuan dari
pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang
mencangkup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
penelitian kesehatan
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)
2. Monitor intake dan output cairan
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan posisi modified trendelenburg
5. Berikan asupan cairan oral
6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
7. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
8. Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
9. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
10. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
11. Kolaborasi pemberian produk darah

23
 2.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
Keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa
Keperawatan, rencana tindakan, dan Pelaksanaannya sudah berhasil
dicapai Dengan format evaluasi keperawatan adalah menggunakan
soap (subjective,adjective, analisis paining.)
S : pernyataan atau keluhan diutarakan oleh pasien.
O: data yang didapat dari observasi perawat.
A: masalah keperawatan yang akan dialami oleh pasien.
P: rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis.
Berdasarkan kriteria hasil dalam perencanaan keperawatan di atas
adalah asupan cairan meningkat, Tekanan dalam membaik, Suhu
membaik, Nadi membaik.

Prodi D-3 Keperawatan

FIK UNIPDU Jombang

Nama Mahasiswa : Khamidatul

istikanah

NIM : 7121010

Tanggal Ujian : 02 Agustus 2022

Ruangan : Abimanyu

PENGKAJIAN
24
 I. BIODATA

Nama : TN. S

Umur : 54 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Cikarang, Pesanggrahan, Gudo, Jombang

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal MRS : 20 Juli 2022 ( 11 45 )

Diagnosa Medis : Hematemesis, Anemia gravis, KNF.

Nomor Register : 54 46 20

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2022 ( 16.15 )

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga pasien mengatakan pasien muntah darah secara tiba tiba dan terasa
lemas.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan klien adalah pasien kanker nasofaring yang

sudah terpasang traskeotomi sekitar 1 bulan yang lalu. Pada tanggal 18-07-
2022, mengalami muntah darah sedikit demi sedikit di rumah sekitar 3 hari
di bawa ke rumah sakit terdekat pasien diberi tindakan. Pemasangan infus
NaCL di tangan sebelah kiri dan di pasang oksigen masker, TTV.
Selanjutnya pada pukul 00.00 malam, pasien di sarankan rujuk ke RSUD
Jombang. Setiba di RSUD Jombang pasien sudah tidak sadarkan diri dan
disarankan rawat inap di ICU, Di ICU pasien terpasang NGT dan terpasang
kateter, Ogsigen masker, sudah terpasang trakeastomi dikarenakan pasien
tidak bisa bernapas spontan. Setelah sekitar 2 hari di ICU , pasien sudah

25
sedikit sadar dan di pindah ke ruang Abimanyu. Setelah di pindah di
Abimanyu, pasien terpasang kateter, NGT, infus NaCL 2 tpm, O2 masker
dan terpasang trakeastomi. Pada saat Pengkajian tanggal 20 Juli 2022, jam
17.15 WIB, pasien masih mengalami penurunan kesadaran, pasien masih
terpasang infus NaCL 2 tpm di tangan sebelah kiri dan kanan dan terpasang
kateter, terpasang NGT, TTVnya TD 80/60 mmHg, suhu 38,5°c, RR
28×/menit, spo² 70 %, nadi 60 ×/menit.

IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki Riwayat penyakit anemia,

diabetes dan kanker nasofaring kira kira sejak 2 tahun yang lalu dan sudah
terpasang traskotomi.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga mengatakan ibu dari pasien memiliki Riwayat diabetes dan

hepertensi.

VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :

1) Pola tidur/istirahat :
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidur siang 2-3
jam dan tidur malam 8 – 9 jam kualitas tidur nyenyak.
Saat sakit : Keluarga Pasien Mengatakan Pasien tidur siang 1- 2
jam, tidur malam 6 –7 jam dan sedikit terganggu karena lingkungan
ramai.

2) Pola Eliminasi :
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1 x sehari
warna kuning, keras. BAK Pasien BAK 3-6/ perhari warna kuning
jernih
Saat sakit : Keluarga Pasien Mengatakan pasien BAB Pasien BAB
2X sehari dengan konsistensi lembek berwana coklat berbau khas,
26
 kira kira sekitar 500 cc BAK : terpasang kateter dengan urine
tamping 500cc/ sekitar 6 jam dengan kuwalitas kuning pekat
bercampur dengan darah.

3) Pola makan/minum :
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 2x
sehari, makan bubur cair porsi sedang , sayur sop, buah buahan
seperti apel, ikan yang mengandung protein yang diharuskan.
Saat sakit : Keluarga Pasien Mengatakan Pasien terpasang NGT,
hanya minum susu sonde dan air putih melalui NGT susu 6x200cc/
hari dan air putih 200cc/hari.
4) Pola Kebersihan diri :
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya mandi
2- 3x dalam sehari dan mengosok gigi 2x, keramas 1minggu sekali .
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien dirumah sakit di
sekah 2x sehari.

5) Pola Kegiatan/kebiasaan lain :

Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat melakukan aktivitas
ringan seperti jalan-jalan mengangkat barang-barang yang ringan.
Saat sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien merasa lelah saat melakukan
aktivitas sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus
dibatasi atau harus berhenti bekerja karena penurunan kesadaran,
perubahan mental, bingung halusinasi, bicara lambat dan tak jelas.

6) Pola Hubungan Peran ( Konsep Diri ) :

Keluarga pasien mengatakan pasien sudah menikah dan mempunyai
3 anak, pasien biasanya dijaga oleh istri dan anaknya
27
 7) Pola Seksual :
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah menikah dan memiliki 3
anak

8) Pola Penanggulangan Stress :

Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan, sebelum terpasang
trakeostomi, jika ada keluhan pasien selalu bercerita dengan istrinya.
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan jika ada keluhan, pasien
memberikan kode kepada pihak keluarga yang sedang menjaga
karena sudah tidak bisa bicara.

VII. DATA PSIKOSOSIAL

SMRS : keluarga pasien mengatakan pasien bersosialisasi dengan

tetangga dan temannya sangat baik dan mudah bergaul.
MRS : keluarga Pasien mengatakan pasien tidak bisa bergaul dengan
tetangga di karenakan di rumah sakit.

VIII. DATA SPIRITUAL

 Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan, pasien sangat rajin

beribadah 5 waktu.
 Saat sakit : Keluarga Pasien Mengatakan Pasien tidak bisa
beribadah karena penyakit yang dideritanya.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

I. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum
lelah
B. Tanda-tanda vital
-Tekanan darah: 80/60mmHg
-Nadi: 60x/ menit

28
 -RR: 28x/ menit
-Suhu: 38,5˚C
-Spo2: 70%
C. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala
Inspeksi : warna rambut hitam sedikit beruban, ada lesi dikepala
sebelah kanan.
Palpasi : tidak terdapat benjolan
Leher
Inspeksi : leher terpasang trakeastomi
Palpasi : JVP flat tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
D. Mata
-Inspeksi: Bentuk mata simetris, tidak ada lesi, skelera putih
-Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
E. Hidung
-Inspeksi: Bentuk simetris, terpasang selang ngt lubang hidung
sebelah kiri, terpasang nya 10 lpm, tidak ada pernafasan cuping
hidung.
-Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
F. Telinga
-Inspeksi: Simetris, tidak ada kotoran, tidak ada lesi, tidak ada
serumen
-Palpasi: Tidak adaa nyeri tekan
G. Mulut
-Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada stomatis, mukosa bibir kering,
terdapat kotoran pada lidah, gigi tidak lengkap.
-Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
H. Integumen
-Inspeksi: Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi, kulit pasien
bengkak pada bagian infus tangan kiri.
-Palpasi: Akral hangat, CRT kurang dari 3 detik, tidak ada nyeri
tekan turgo kulit menurun.
29
 I. Thorak/dada

A. Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dada kanan dan kiri simetris, pola napas
irreguler, terdapat tarikan intercostae
Palpasi : tidak terkaji karena pasien mengalami tidak bisa bicara
karena terpasang trakeastomi
Perkusi : terdengar sonor
Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi
B. Jantung
Inspeksi : tidak tampak fulfasi jantung
Palpasi : fulfasi jantung teraba
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : bunyi S1, S2 tunggal lub dub
J. Abdomen
-Inspeksi: Abdomen bersih, tidak ada lesi, terdapat gejala asites
-Auskultasi: peristaltic 12x/ menit
-Perkusi: Timpani
-Palpasi: terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian epigastrium
K. Kelamin dan daerah sekitarnya
Pasien terpasang kateter ukuran 16 – 18
L. Muskulokeletal
Tidak ada lesi pada ekstermitas atas kanan kiri dan bawah kanan kiri,
terpasannya infus di bagian tangan kiri dan kanan,
keterangan :
4 : mampu melakukan Gerakan normal, tapi tidak bisa melawan
tahanan maksimal pemeriksaaan.
5 : kekuatan normal
kekuatan otot

4 4
5 5

30
 M. Neurlogi
Kesadaran Composmetis GCS ( Glasgow coma scale ) : E: 4, V: x,
M:6
Keterangan :
4 : membuka mata spotan
X: tak ada suara karena terpasangnya traskeotomi
6: pasien mengikuti perintah

X. Pemeriksaan penunjang

XI. Penataklasanaan/terapi
1. Inf. Nacl 3% 1x 24 jam dengan alat inffuspump (u/ mengatasi
mencegah kehilangan sodium yang di sebabkan dehidrasi,
keringat berlebih atau penyebab lainnya)
2. Inf nacl 0,9 20 tpm untuk mengatasi mencegah kehilangan
cairan .
3. Paracetamol 3×1 (300 mg) untuk mengatasi mengurangi suhu
tubuh .
Injeksi lansoprazol 2×1 (60 mg) untuk mengatasi kondisi untuk
meninggkatan asam lambung.
4. Lasmalin 3×1 (2,5 mg) u/ untuk mengatasi gangguan penafasan,
asma dan paru paru
5. O2 NRBM 10 PM (u/ mengalirkan oksigen kecepatan rendah
pada px
6. Transfusi darah prc ( packed red cells ) 2 kolf/hari

JOMBANG,18 JULI 2022

31
 PERAWAT

(Khamidatul istikanah)

NIM : 7121010

Pada tanggal 21 juli 2022

PEMRIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin L 7.2 13,2-17,3 g/dl
Leukosit H 22,33 3,8-10,610^3/ul
Hematokrit 22,3 35-47 10^3/ul
Eritrosit 4,69 3,8-5,2 %
MCV 82,7 82-92 FI
MCH 27,5 27-31 pg
MCHC 33,2 31-36 g/l
Rdw-CV 11,9 11,5-14,5

32
Trombosit H 600 150-440 10^3/ul
Eosinofil L 0 2-4%
Basofil 0 0-1 %
Batang - 3-5 %
Segmen H 88 50-70 %
Limfosit L 9 25-40 %
Monosit 2 2-8 %
Imature granulocyte (IG) 0,3 3%
Neutroil absolute (ANC) H 19,58 2,5-7,0 10^3/ul
Limfosit absolute (ALC) 2,51 1,3-3,6 10^3/ul
NLR H 9,32 <3,13
Retikulosit 0,58 0,5-1,5 %
Ret-HE 33,4 >30,3 pg
Immature platelete (IPF) 1,7 1,1-6,1 %
kimia darah
Glukosa darah sewaktu LL 38 <200 mg/dl
Kreatinin L 0,58 0,60-1,10 mg/dl
Urea 25,0 13,0-43,0 mg/dl

33
 ANALISA DATA

Nama Klien : TN. S Dx. Medis : Hematemesis

No. Register : 54 46 20. Ruangan : Abimanyu

No Kelompok Data Kemungkinan Masalah

Penyebab

34
1. DS : Kehilangan cairan Hipovolemia
1. Keluarga pasien aktif
mengatakan pasien D.0023
muntah darah secara
tiba tiba.
2. Keluarga pasien
mengatakan pasien
merasa Lelah
3. Keluarga pasien
mengatakan pasien
merasa tangan
sebelah kiri bawah
bengkak dan perut
terasa kembung
DO :
1. Pasien tampak lemah
2. Kulit kering
Ttv ; td : 80/60 mmhg
N: 60x/ mnt rr: 28x/
mnt
S: 38,5x/ mnt spo2 ;
70 %
3. Gcs ; 4,x,6
4. Terpasangnya alat
infuspump dalam 24
jam.
5. Terpasangnya NGT
INTAKE
Infus : 1500cc
Ngt ; 200x6 ; 1200cc
Air : 200 cc
Jadi intakenya 2900 cc.
OUTPUT 35
2 DS :
1. Keluarga pasien Terpasang Risiko
mengatakan pasien trakeostomi dan Aspiransi
muntah darah secara penurunan refleks D 0006
tiba tiba, merasa muntah.
lemah.
2. Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengunakan
trakeostomi
DO
1. Pasien tampak lemah
2. Mukosa bibir kering
3. Kulit kering
4. Gcs ; 4,x,6
5. Terpasangnya alat
infuspump dalam 24
jam.
6. Terpasangnya NGT
dan terpasang
trakeostomi

36
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN
PRIORITAS

Nama Klien : TN.S Dx. Medis : hematemesis

No. Register : 54 46 20 Ruangan : abimanyu

Tanggal TTD
No Diagnosa Perawatan
Ditemukan Teratasi

1. Hipovolemia b/d 20 juli 2022

kekurangan cairan aktif
berhubungan dengan
perdarahan di tandai
dengan perubahan pada
status mental, penurunan
tekana darah , tekanan
nadi menurun, turgo kulit
menurun, membran
mukosa kering, muntah
darah secara tiba tiba.

Risiko Aspirasi b/d

2. berisiko masuknya sekresi 22 juli 2022
gastrointestinal, sekresi
orofaring benda cair dan
padat di tandai dengan
penurunan refleks muntah
dan terpasang
trakeostomi.

37
38
 DIAGNOSA
NO. TUJUAN KRITERIA / RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
STANDART

Hipovolemia b/d Masalah Status cairan L.03028 SIKI 1.03116 Manajamen

kekurangan cairan hipovolemia dapat hipovolemia
1. 1. Kekuatan nadi
aktif berhubungan teratasi dengan
meningkat Tindakan
dengan perdarahan di tindakan
2. Turgo kulit meningkat O:
tandai dengan keperawatan dalam
3. Output urine 1. Pemeriksa tanda dan
perubahan pada waktu 1x6 jam
meningkat gejala hipovolemia
status mental, Kekurangan cairan
4. Perasaan lemah 2. Monitor intake dan output
penurunan tekana dapat membaik.
membaik cairan pasien.
darah , tekanan nadi
5. Frekuensi nadi T:
menurun, turgo kulit
membaik 3. Hitung ttv pasien
menurun, muntah
6. Tekanan darah E:
darah secara tiba tiba
membaik 4. Anjurkan pasien dan
7. Tekanan nadi membaik keluarga memasukkan
8. Kadar hb dan ht makanan atau minuman
membaik yang diberikan.
9. Intake cairan membaik K:
39
10. Suhu tubuh membaik 5. Kolaborasi pemberian
cairan iv isotonis.

6. kolaborasi Memberikan
transfusi darah

40
41
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : TN. S Dx. Medis : hematemesis

No. Register : 54 46 20 Ruangan : Abimanyu

Tgl / Jam No. Tindakan Perawatan Respon Klien TTD

Dx.

20/07/22 1 1. Memeriksa tanda 1. Hipotensi,

dan gejala tekanan darah
17. 15 hipovolemia menurun,mata
2. Monitor intake dan cekung, nadi
output cairan pasien melemah dan
3. Mengukur tanda- terjadi
tanda vital pasien perdarahan
4. Mengajarkan
sehingga dapat
pasien dan keluarga
menimbulkan
memberikan
syok
makanan dan
minuman dengan hipovolemia.
NGT 2. INTAKE
5. Memberikan cairan Infus : 1500cc
NaCl
6. Memberikan Ngt ; 200x6 ;
transfusi darah pada 1200cc
pasien
Air : 200 cc
Jadi intakenya
2900 cc
OUTPUT
Bab ; 500 cc
Urine ; 2000cc/
hari penapasan dan
keringat ; 300cc.
Jadi output nya

42
 2800cc Intake 2900
cc – 2800 cc ; 100
3. Pasien bersedia
untuk diukur
tanda vitalnya
Td : 80/ 60
mmHg
N : 60x/ mnt
S : 38,5 °c
Spo ² : 70%
RR : 28 x/ mnt
4. Membantu
pasien
memberikan
susu sonde
melalui Ngt
dengan 200 cc
dan diberikan
air sekitar 20 cc
untuk membilas
selang ngt biar
tidak macet.
5. Memberikan
impuls NaCl
0,9 ,infus
menetes 20 tpm
dengan lancar.
6. Pasien
menerima
dengan baik
pemberian
transfusi darah
1 kantong.

1. Kehilangan
cairan melalui
43
21/07/22 1. 1) Memeriksa tanda kulit,
dan gejala mempunyai
14.15 hipovolemia penyakit gagal
2) Monitor intake dan ginjal, dan
output cairan pasien terjadi
3) Mengukur tanda- perdarahan
tanda vital pasien sehingga dapat
4) Mengajarkan
menimbulkan
pasien dan keluarga
syok
memberikan
hipovolemia.
makanan dan
minuman dengan
NGT 2. INTAKE
5) Memberikan cairan Infus : 1500cc
NaCl Ngt ; 200x6 ;
6) Memberikan 1200cc
transfusi darah pada Air : 200 cc
pasien Jadi intakenya
2900 cc
OUTPUT
Bab ; 500 cc
Urine ; 2000cc/
hari penapasan
dan keringat ;
300cc. Jadi
output nya
2800cc Intake
2900 cc – 2800
cc ; 100
3. Pasien bersedia
untuk diukur
tanda vitalnya
Td : 100/60
mmHg
N : 70x/ mnt
S : 36,5 °c
Spo ² : 88 %
RR : 26 x/ mnt
4. Membantu
pasien
memberikan
sonde melalui
Ngt dengan 200
44
 cc dan air 20 cc
untuk membilas
selang biar
tidak macet.
5. Memberikan
impuls NaCl
0,9 ,infus
mentees 20 tpm
dengan lancar
6. Pasien
menerima
dengan baik
pemberian
transfusi darah
ke 2.

1) Kehilangan
cairan melalui
kulit,
mempunyai
1. 1. Memeriksa tanda penyakit gagal
22/07/22 dan gejala ginjal, dan
hipovolemia terjadi
08.26 2. Monitor intake dan perdarahan
output cairan pasien
sehingga dapat
3. Mengukur tanda-
menimbulkan
tanda vital pasien
syok
4. Mengajarkan
pasien dan keluarga hipovolemia.
memberikan 2) INTAKE
makanan dan Infus : 1500cc
minuman dengan Ngt ; 200x6 ;
NGT 1200cc
5. Memberikan cairan Air : 200 cc
NaCl Jadi intakenya
6. Memberikan 2900cc.
transfusi darah pada OUTPUT
pasien Bab ; 500 cc
Urine ; 2000cc/
hari penapasan
45
 dan keringat ;
300cc. Jadi
output nya
2800cc Intake
2900 cc – 2800
cc ; 100
3) Pasien bersedia
untuk diukur
tanda vitalnya
Td : 110/70
mmHg
N : 90 x/ mnt
S : 36,5 °c
Spo ² : 96 %
RR : 24 x/ mnt
4) Pasien dan
keluarga
menerima
dengan baik
membantu
memberikan
sonde melalui
ngt dengan 200
cc dan air 20 cc
untuk membilas
selang ngt biar
tidak macet.
5) Memberikan
impuls NaCl
0,9 ,infus
menetes 20 tpm
dengan lancar.
6) Pasien
menerima
dengan baik
pemberian
transfusi darah
2 kantong.

46
47
CATATAN PERKEMBANGAN

48
Nama Klien : TN. S Dx. Medis : HEMATEMESIS

No. Register : 54 46 20 Ruangan : ABIMANYU

Tanggal Jam No. Catatan Perkembangan TTD

Dx.

20/07/22 17.15 1 S: Keluarga pasien mengatakan

Pasien tubuhnya lemas merasa
mual , muntah darah secara tiba-
tiba , dan bab dua kali dengan
konsistensi lembek berwarna
kuning kecoklatan. Dan terdapat
nyeri pada abdomen sebelah atas
bawah perut.

O: kesadaran composmentis

gcs : E : 4 V : x M : 6

mukosa bibir kering

kulit menjadi kering,

Ttv :

td : 80/60 mmHg, N : 60x/ mnt, S

: 38,5°c, Spo²: 70%

rr ; 28 x/ mnt

A: masalah hipovolemia belum

teratasi

P: intervensi 1,2,3,5,6,7, di
lanjutkan

S: Keluarga pasien mengatakan

49
21/07/22 14.15 1 Pasien terasa lemas mual
berkurang tetapi masih muntah
darah sedikit , dan bab dua kali
dengan konsistensi lembek
berwarna kuning kecoklatan.

O: kesadaran composmentis

gcs : E : 4 V : x M : 6

mukosa bibir lebab

kulit menjadi kering,

Ttv :

td : 100/60 mmHg, N : 70x/ mnt,

S : 37,5°c, Spo²: 88% rr ; 26 x/
mnt

A: masalah hipovolemia teratasi

sebagian

P: intervensi 1,2,3,6, di lanjutkan

S : Keluarga pasien mengatakan

Pasien sudah tidak lemah dan
tidak muntah darah
08.25 1
22/07/22
O: kesadaran composmentis

gcs : E : 4 V : x M : 6

mukosa bibir lebab

kulit menjadi membaik,

Ttv :

td : 110/70 mmHg, N : 90x/ mnt,

50
S : 36,5°c, Spo²: 96%

rr ; 24 x/ mnt

A: masalah hipovolemia belum

teratasi

P: intervensi di hentikan di
karenakan kondisinya membaik
dan di pindahkan di ruang
sadewa.

51
52