LAPORAN PENDAHULUAN

KETERAMPILAN DASAR PROFESI (KDP)

NUTRISI
DOSEN PEMBIMBING :
Ns Eka nur So’emah, S.kep.,M.Kes

Disusun Oleh:

IBNU NAFI. (202003061)

PROGAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI KABUPATEN MOJOKERTO

2020
A.Konsep Dasar Kebutuhan Dasar Manusia Gangguan Nutrisi

1.) Definisi

Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan
atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan- bahan tersebut
untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi dapat
dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi
reaksi dan keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit. ( Wartonah,
2010 ).

Kebutuhan nutrisi bagi tubuh merupakan suatu kebutuhan dasar manusia yang sangat
penting. Dilihat dari kegunaannya nutrisi merupakan sumber energi untuk segala aktivitas
dalam sistem tubuh. Sumber nutrisi dalam tubuh berasal dari dalam tubuh sendiri, seperti
glikogen, yang terdapat dalam otot dan hati ataupun protein dan lemak dalam jaringan
dan sumber lain yang berasal dari luar tubuh seperti yang sehari-hari dimakan oleh
manusia. Menurut NANDA (2012-2014) ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.

2.) Etiologi

Tidak mampu dalam memasukkan,men'erna, mengabsorbsi makanan karena

faktor biologi, psikologi atau ekonomi.

 Faktor predisposisi

Faktor pencetus dari gangguan nutrisi adalah karena berkurangnya nafsu makan yang
disebabkan oleh:

a) Rasa nyeri

b) Anxietas

c) Depresi

d) Perubahan situasi/ lingkungan

e) Perbedaan makanan

f) Gangguan pemasukkan makanan

g) Waktu pemberian makanan dan pemberian obat tidak tepat

3.) Patofisologi

ada beberapa hal yang mempengaruhi pemasukan intake nutrisi setiap individu. Berikut
ini adalah proses individu yang mengalami ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.

glukosuria

dieresis osmotik

poliuri retensi urin

kehilangan elektrolit dalam sel

dehidrasi

resiko syok

merangsang hipotalamus

pusat lapar dan haus

polidipsi/polipagia

ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4.) Jenis - jenis Gangguan Nutrisi

Secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekeurangan dan kelebihannutrisi,
obesitas, malnutrisi, diabetes melitus, hipertensi, jantung koroner, kanker, anoreksia
Nervosa.

a) Kekurangan nutrisi

Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan

tidak berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat ketidakmampuan
asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme.

Tanda klinis:

•Berat badan 10-20% dibawah normal

•Tinggi badan dibawah ideal

•Lingkar kulit triseps lengan tengah kurang dari 60% ukuran standar.

•Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot

•Adanya penurunan albumin serum

•Adanya penurunan transferin

Kemungkinan penyebab:

•meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori akibat penyakit
infeksi atau kanker.

•Disfagia karena adanya kelainan persarafan

Penurunan absorbsi nutrisi akibat penyakit intoleransi laktosa

•Nafsu makan menurun

•Kekurangan nutrisi

b) Kelebihan nutrisi:

Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang mempunyai
resiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan metabolisme secara berlebihan.

Tanda klinis:

•Berat badan lebih dari 10% berat ideal

•Obesitas (lebih dari 20% berat ideal)

•Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada wanita

•Adanya jumlah asupan berlebihan aktivitas menurun atau monoton.

Kemungkinan penyebab:

•Perubahan pola makan

•Penurunan fungsi pengecapan dan penciuman.

c) Obesitas

Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang men'apai lebih dari 209
berat badan normal. Status nutrisinya adalah melebihi kebutuhan asupan kalori dan
penurunan dalam penggunaan kalori

d) Malnutrisi

Malnutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat gizi pada
tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat gizi yang tidak sesuai
dengan kebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah berat badan rendahdengan asupan
makanan yang cukup atau asupan kurang dari kebutuhan tubuh, adanya kelemahan otot
dan penurunan energi, pucat pada kulit, membran mukosa, konjungtiva dan lain- lain.

e) Diabetes mellitus

Diabetes nelitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai dengan adanya
gangguan metabolisme karbohidrat akibat kekurangan insulin atau penggunaan
karbohidrat secara berlebihan.

e) Hipertensi

Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh berbagai masalah
pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari adanya obesitas, serta asupan
kalsium, natrium, dan gaya hidup yang berlebihan.

f) Penyakit jantung koroner.

Penyakit jantung koroner merupakan gangguan nutrisi yang sering disebabkanoleh

adanya peningkatan kolesterol darah dan merokok. Saat ini, penyakit jantung koroner
sering dialami karena adanya perilaku atau gaya hidup yang tidak sehat,obesitas dan lain-
lain.

g) Kanker:

Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh pengonsumsian

lemak secara berlebihan.
5.) Fisiologi Nutrisi

Tubuh memerlukan bahan bakar untuk menyediakan energi untuk fungsi organ dan
pergerakan badan, untuk menyediakan material mentah, untuk fungsi enzim,
pertumbuhan, penempatan kembali dan perbaikan sel. Metabolisme mengacu pada semua
reaksi biokimia dalm tubuh. Proses metabolic dapat menjadi anabolic (membangun) atau
katabolic (merusak).

Energy adalah kekuatan untuk bekerja, nanusia membutuhkan energy untuk berhubungan
dengan lingkungannya.

1. Pemasukan energy

Pemasukan energi merupakan energy yang dihasilkan selama oksidasi makanan.

Makanan merupakan sumber utama energi manusia. Besarnya energy yang dihasilkan
dengan satuan kalori. 1 kalori juga disebut 1 kalori besar (K) atau kkal adalah jumlah
panas yang di butuhkan untuk menaikkan suhu 1 kg air sebesar 1°c. 1 kkal = 1 K  atau
sama dengan 1000 kalori.

2. Pengeluaran energy

Pengeluaran energi adalah energi yang digunakan oleh tubuh untuk mensupport
jaringan dan fungsi-fungsi organ tubuh. Cadangan energi tubuh berbentuk senyawa
phospat seperti ATP. kebutuhan energi seseorang ditentukan oleh BMR dan aktivitas
fisik.

3. Basal metabolisme rate (MBR)

Basal Metabolisme Rate adalah energy yang digunakan tubuh pada saat istirahat
yaitu untuk kegiatan fungsi tubuh seperti pergerakan jantung, pernafasan, peristaltik usus,
kegiatan kelenjar- kelenjar tubuh. Makanan di dalam tubuh mengalami beberapa proses.
Mulai dari pencernaan, absorbsi, metabolisme, dan penyimpanan hingga eliminasi.

a.Pencernaan

Pencernaan dimulai dari mulut, tempat makanan di pecah secara mekanik

dengan mengunyah. Protein dan lemak dipecahkan secara fisik tetapi tetapi tidak berubah
secara kimia karena enzim dalam mulut tidak bereaksi dengan nutrisi ini. Makanan yang
telah ditelan memasuki esopagus dan bergerak sepanjangnya dan dengan kontraksi otot
seperti gelombang (peristaltik). Massa makanan yang berada pada kardiak spinkter,
berlokasi pada pembukaan atas lambung, menyebabkan spinkter relaksasi dan
memungkunkan makanan masuk lambung. Di dalam lambung, pepsinogen di sekresikan
dan diaktifkan oleh asam hidrokolik menjadi pepsin, enzim pemecah protein. Lambung
juga mengeluarkan sejumlah kecil lipase dan amilase untuk mencerna lemak dan zat
tepung secara berturut-turut .

Lambung juga bertindak sebagai penyimpanan dan makanan menetap di dalam perut
kira-kira 3jam, dengan rentang dari 1-7 jam. Makanan meninggalkan lambung pada
spinkter pilorik sebagai asam, massa cair yang disebut kimus. kimus mengalir ke
duodenum dan bercampur cepat dengan empedu, getah intestinal, sekresi pangkreas.
Peristaltik terjadi terus menerus dalam usus kecil, men'ampur sekresi dengan kimus.

b.Absorbsi

Usus kecil merupakan tempat penyerapan utama nutrien. Sepanjang daerah ini
terdapat penonjolan seperti jari yang disebut vili, untuk meningkatkan area permukaan
absorbsi. Nutrient diabsorbsi oleh disfusi pasif dan osmosis, transport aktif, dan
pinositosis.

c. Metabolisme

Nutrien diabsopsi dalam intestinal, termasuk air, yang ditransportasikan melalui

system sirkulasi ke jaringan tubuh. Melalui perubahan kimia dari metabolisme, nutrient
diubah ke jumlah substansi yang diperlukan oleh tubuh. Dua tipe dasar metabolism
adalah anabolisme dan katabolisme. Anabolisme merupakan produksi dari substansi
kimia yang lebih kompleks dengan sintesis nutrient. anabolisme merupakan pemecahan
substansi kimia menjadi substansi yang lebih sederhana.

d.penyimpanan

Beberapa, tapi tidak semua, nutrient yang diperlukan tubuh disimpan dalam
jaringan tubuh. Bentuk pokok tubuh dari energi yang disimpan adalah lemak, yang
disimpan sebagai jaringan adiposa. Glikogen disimpan dalam cadangan kecil di hati dan
jaringan otot dan protein dan protein disimpan dalam massa otot. ketika keperluan
energi tubuh melebihi persediaan energi dari nutrient yang dimakan, maka energi yang
disimpan digunakan. Sebaliknya energi yang tidak digunakan harus disimpan terutama
lemak.

6.) Kebutuhan Nutrisi

 Berikut ini adalah nilai kecukupan energy dan kecukupan protein seseorang
perhari rata-rata ketika dalam aktivitas sedang. Jika sering melakukan aktivitas berat
seperti olahraga berat, kuli bangunan, menggarap sawah, pekerja lapangan, dan lain
sebagainya perlu ditambahkan asupan energi dan protein yang cukup.

1. Neonatus

-kecukupan energi 550 kkal

- kecukupan protein 10 gram

2. Bayi

-kecukupan energi 650 kkal

-kecukupan protein 16 gram

3. Toddler

-kecukupan energi 650 kkal

-kecukupan protein 16 gram

4. Pra sekolah

-kecukupan energi 1800 kkal

-kecukupan protein 45 gram

5. Usia anak sekolah

Laki-laki

-kecukupan energi 2050 kkal

-kecukupan protein 50 gram

Perempuan

-kecukupan energi 2050 kkal

-kecukupan protein 50 gram

6. Remaja

Laki-laki

-kecukupan energi 2600 kkal

-kecukupan protein 65 gram

Perempuan

-kecukupan energi 2200 kkal

-kecukupan protein 55 gram

7. Dewasa

Laki-laki

-kecukupan energi 2550 kkal

-kecukupan protein 60 gram

Perempuan

Kecukupan energi 1900 kkal

Kecukupan protein 50 gram

8. Lansia

Laki-laki

-kecukupan energi 2250 kkal

-kecukupan protein 60 gram

Perempuan

Kecukupan energi 1750 kkal

Kecukupan protein 50 gram mempengarui.

7.) Faktor-faktor yang mempengaruhi Kebutuhan Nutrisi

1. Pengetahuan

Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat mempengaruhi pola
konsumsi makan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh kurangnya informasi sehingga dapat
terjadi kesalahan dalam memahami kebutuhan gizi.

2. Usia
Pada usia 0-10 tahun kebutuhan metabolisme basa bertambah dengan cepat hal ini
sehubungan dengan faktor pertumbuhan dan perkembangan yang cepat pada usia
tersebut. Setelah usia 20 tahun energy basal relative konstan.

3. Jenis kelamin

Kebutuhan metabolisme basal pada laki- laki lebih besar di bandingkan dengan:anita
pada laki-laki kebutuhan BMR 1,0 kkal/kg BB/jam dan pada wanita 0,9 kkal/kgBB/jam.

4. Tinggi dan berat badan

Tinggi dan berat badan berat badan berpaengaruh terhadap luas permukaan tubuh,
semakin luas permukaan tubuh maka semakin besar pengeluaran panas sehingga
kebutuhan metabolisme basal tubuh juga menjadi lebih besar.

5. Ekonomi

Status ekonomi dapat mempengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan makanan
bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit. Oleh karena itu, masyarakat dengan
kondisi perekonomian tinggi biasanya mampu mencukupi kebutuhan gizi keluarganya
dibandingkan masyarakat dengan kondisi perekonomian rendah.

6. status kesehatan

Nafsu makan yang baik adalah tanda yang sehat . Anoreksia (kurang nafs makan)
biasanya gejala penyakit atau karena efek samping obat.

7. Faktor psikologis seperti stress dan ketegangan motivasi individu untuk makan
makanan yang seimbang dan persepsi individu tentang diet merupakan pengaruh yang
kuat. Makanan mempunyai nilai simbolik yang kuat bagi banyak orang (mis. Susu
menyimbolkan kelemahan dan daging menyimbulkan kekuatan).

8. Alkohol dan obat

penggunaan alkohol dan obat yang berlebihan memberi kontribusi pada defisiensi nutrisi
karena uang mungkin dibelajakan untuk alcohol dari pada makanan. Alcohol yang
berlebihan juga mempengaruhi organ gastrointestinal. Obat-obatan yang menekan nafsu
makan dapat menurunkan asupan zat gizi esensial. Obat-obatan juga menghabiskan zat
gizi yang tersimpan dan mengurangi absorpsi zat gizi di dalam intestine.

8.) Macam-macam nutrisi

Nutrient atau kandungan zat yang terdapat dalam makanan yang sangat dibutuhkan oleh
tubuh terdiri dari 6 kategori, yaitu : karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan air.

Karbohidrat
 fungsi utama karbohidrat adalah sebagai sumber energi utama dan merupakan bahan
bakar untuk otak,otot rangka selama latihan,eritrosit dan leukosit,dan medula renal.
Sumber karbohidrat : beras, tepung-tepungan, gula, buah dan lain-lain.

Protein

berfungsi untuk membantu pertumbuhan dan pemeliharaan sel-sel tubuh, juga bisa
menghasilkan kalori, sintesa hormon, katalisator enzim (dari proses absorpsi,
metabolisme dan katabolisme) dan anti bodi. Sumber protein : daging sapi, ayam, ikan,
telur, susu, tahu, tempe dan kacang-kacangan.

Lemak

Fungsi lemak adalah untuk menyediakan kebutuhan kalori, menjaga temperatur tubuh
dan organ tubuh dengan lapisan lemak dan juga menjaga fungsi normal dari kulit. Sumber
lemak : mentega, margarin, minyak kelapa,cream, lemak hewan dan kacang-kacangan.

Vitamin

 Vitamin A

penting untuk pertumbuhan tulang, rambut, dan kulit serta kesehatan mata. Vitamin A
juga berfungsi untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi. Sumber vitamin A
: hati, daging, mentega, keju, susu, kuning telur, buah dan sayuran berwarna.

 Vitamin D

Membantu tubuh untuk menyerap kalsium dan fosfor, membentuk dan menjaga
kesehatan tulang dan gigi. Sumber vitamin D: susu dan hasilnya, kuning telur, hati ikan
tuna, salem

 Vitamin E

Penting untuk proses metabolisme, menjaga kesehatan kulit dan otot. Sebagai
antioksidan dalam menjaga sel dan jaringan tubuh dari kerusakan. Sumber vitamin
E : kuning telur, kacang kedelai,sayur hijau, margarin, roti, kentang, gandum.

 Vitamin K

Penting untuk penggumpalan darah. Sumber vitamin K : sayuran hijau.

 Vitamin C

Penting untuk pemeliharaan kesehatan gigi, gusi, kulit, otot dan tulang -mempercepat
penyembuhan luka- meningkatkan daya tahan tubuh dari infeksi- membantu penyerapan
zat besi. Sumber vitamin C : sayuran segar dan buah-buahan segar
  Vitamin B kompleks

Mengambil peranan penting pada metabolisme karbohidrat- meningkakan selera makan-

menjaga fungsi normal dari pencernaan, jantung dan sistem saraf - sumber vitamin B
kompleks : beras, daging, susu, kacang-kacangan, telur, dan kedelai.

B.Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
1. Status nutrisi seseorang dalam hal ini klien dengan gangguan status nutrisi dapat
dikaji:
a. Pengukuran antropometik (antropometik measuremant)
b. Data biomedis (biomedical data)
C. Tanda-tanda klinis status nutrisi (clinical sign)
d. Diet (dietary)

Tujuan mengkaji kebutuhan nutrisi:

Mengidentifikasi adanya defisiensi nutrisi dan pengaruh terhadap status kesehatan.
Mengumpulkan informasi khusus guna menetapkan ren'ana asuhan keperawatan
terkait nutrisi.
Menilai keefektifan asuhan keperawatan terkait nutrisi dan kemungkinan untuk
memodifikasi asuhan tersebut (potter & perry,1992).
Mengidentifikasi kondisi kelebihan nutrisi yang berisiko menyebabkan obesitas, diabetes
melitus, penyakit jantung, hipertensi.
Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi pasien (Barkauskas, 1994).

1) Pengukuran antropometik 

a. Tinggi badan. Mengukuran tinggi badan pada individu dewasa dan balita dilakukan
dalam posisi berdiri tanpa alas kaki, sedangkan pada bayi dilakukan dalam posisi
berbaring.
 b. Berat badan
- Alat serta skala ukur yang digunakan harus sama setiap kali menimbang.
-Pasien ditimbang tanpa alas kaki.
- Pakaian diusahakan tidak tebal dan relatif sama beratnya setiap kali menimbang.
-Waktu penimbangan relatif sama, misalnya sebelum dan sesudah
makan.

c. Tebal lipatan kulit

-Anjuran klien untuk membuka baju guna mencegah kesalahan pada hasil pengukuran.
-perhatikan selalu privasi dan rasa nyaman klien.
-Dalam pengukuran TSF utamakan lengan klien yang tidak dominan.
-Pengukuran TSF dilakukan pada titik lengan atas, antara akromion dan olekranon.
- Ketika pengukuran dilakukan, anjurkan klien untuk relaks.
- Alat yang digunakan adalah kaliper 
d. Lingkaran tubuh: umumnya area tubuh yang digunakan untuk pengukuran ini adalah
kepala, dada dan otot bagian tengah lengan atas.

2. Pemeriksaan fisik 

Pemeriksaan yang dilakukan pada klien merupakan penilaian kondisi fisik yang
berhubungan dengan masalah malnutrisi. Prinsip pemeriksaan ini adalah head to toe yaitu
dari kepala sampai ke kaki.

3. Pemeriksaan biokimia
Nilai umum yang digunakan dalam pemeriksaan ini adalah kadar total limfosit, albumin
serum, zat besi, transferin serum, kreatinin, hemoglobin, hemotokrit,keseimbangan
nitrogen dan tes antigen kulit (Barkaukas, 1995).

2. Diagnosa Yang mungkin muncul pada pasien :

Menurut NANDA (2012-201&), diagnosis keperawatan terkait masalah nutrisi dibagi
menjadi tiga

• ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

• ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

• kesiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

NO DIAGNOSA Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Kettidskseimbangan Setelah dilakukan Manajemen 1. Dapat

nutrisi: kurang dari tindakan keperawatan nutrisi meningkatkan
kebutuhan tubuh b.d selama ....x24 jam 1. Tanyakan nafsu
masukan makanan per pasien dapat tentang makan klien
oral. mengetahui status pilihan makanan 2. Dapat
nutrisi dengan kriteria yang sesuai mengidentifikasi
hasil: 2. Tanyakan gangguan pola
apakah makan pada klien
Status nutrisi pasien 3. Menigkatkan
1. intake nutrisi mempunyai pengetahuan
ri:ayat alergi pasien agar lebih
 2.asupan makan dan makanan kooperatif
minum 3. berikan 4. Mengetahui
3.berat badan informasi 7umlah kalori,
yang tepat tipe makanan
tentang yang
kebutuhan nutrisi diperlukan
dan bagaimana dalam memenuhi
memenuhinya 1.agar jumlah
4. kerjasama yang nutrisi yang
dengan ahli gizi diberikan tepat
therapi nutrisi
1. tentukan
kebutuhan
pemberian makan
2 Ketidakseimbangan setelah dilakukan Nutrition
nutrisi : kurang dari tindakan keperawatan Management
kebutuhan tubuh selama ...x24 jam -kaji adanya -Untuk
pasien dapat alergi mengetahui
mengetahui status
makanan apakan ada
nutrisi dengan kriteria
hasil:
-kolaborasi alergi makanan
Status nutrisi: dengan • Untuk
1. adanya peningkatan ahli gizi untuk mengetahui
berat badan sesuai menentukan jumlah kalori
dengan tujuan jumlah yang akan
2. beratbadan ideal kalori dan diberikan
sesuai dengan tinggi nutrisi • Untuk
badan yang menambah zat
mampumengidentifik dibutuhkan besi tubuh
asi kebutuhan nutrisi pasien. • Menjaga
tidak ada tanda tanda
-menganjurkan pertumbuhan
malnutrisi
menunjukkan pasien • Menambah
peningkatan fungsi untuk energy
pengecapan dari meningkatkan • Untuk
menelan intake Fe mencegah
tidak tejadi -anjurkan konstipasi
penurunan berat badan pasien • Makanan
untuk yang
meningkatkan tepat untuk
protein dan pasien
vitamin C
-Berikan
substansi
gula
-yakinkan diet
yang
dimakan
mengandung
tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
 -berikan
makanan
yang terpilih
( sudah
dikonsultasikan

4.) Evaluasi

Subjektif:
- Pasien mengatakan sudah tidak merasa mual.
- Pasien mengatakan dapat terpuaskan dengan konsumsi makanannya
- Pasien mengatakan memiliki nafsu makan yang baik
- Pasien mengatakan tidak mengalami ge#ala kekurang/kelebihan nutrisi.
Objektif
- Berat badan pasien normal.
- Pasien menikmati makannya
- Pasien tidak telihat kurus/terlalu gemuk
A: Resiko ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan
P: Mengajarkan pasien mengenai diet dan pola hidup serta mengajarkan tanda dan
gejala dari gangguan nutrisi sebagai bentuk pencegahan

ASUHAN KEPERAWATAN
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG
a. Nama : Tn. T JAWAB
b. Tanggal lahir : 14-09-1962 a. Nama : laili
c. Status Perkawinan : Nikah b. Status Perkawinan : Belum menikah
d. Pendidikan : SD c. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Pekerjaan : Pedagang d. Alamat : Nelayan 45-D
f. Agama : Islam e. Hubungan dengan : Anak
g. Alamat :Nelayan 45-D klien
h. MRS Tanggal : -
i. Dx Masuk :-
j. Ruang :-
k. Pengkajian tanggal : 20 Nov 2020
l. Pukul : 14.00

A. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN / PENANGANAN KESEHATAN

Keluhan Utama

- Pasien mengatakan badan lemas, pusing dan sering lapar,dan haus BAK 15
kali
Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien mengatakan badan terasa lemas, pusing sejak 3 hari yang lalu,
buang air kecil 15 kali, pasien mengatakan mempunyai riwayat DM 6 bulan
yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada Ada DM

Riwayat Penyakit Keluarga : □Hipertensi, □Jantung, DM Asma Tidak ada

Riwayat alergi : Tidak ada Ada

2. POLA NUTRISI/ METABOLISME

Intake nutrisi : Fekuensi 2kali sehari Jenis:nasi dan lauk

Pantangan makanan : Tidak ada □Ada,.....

Porsi makan : Habis, Tidak,…….Terpasang NGT, Sonde………..

x……….cc

Nafsu makan : □Normal □ Meningkat Menurun

Keluhan lain : □Mual □Muntah □Stomatitis
Penurunan □Kesulitan menelan
Intake cairan : Fekuensi: satu hari 1-5 gelas es (500 ml) Jenis: teh manis, kopi
manis

3. POLA ELIMINASI

Eliminasi alvi

Pola BAB :Fekuensi 1 kali di pagi hari, konsistensi lunak, bewarna kuning.

Masalah BAB : □Konstipasi Diare □Obstipasi

□Obstipasi □Inkontinensia alvi □Ostomi
Alat bantu Obat : Tidak ada Ada

Lain-lain ...

Eliminasi uri

Pola BAK :Fekuensi 15 kali bau: khas warna:kuning pekat

Masalah BAK : □Disuria Inkontinensia Uri □Hematuri □Nokturia

□Retensi Uri □Oligouri Poli Uri

Alat bantu : □Kateter, Tidak

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Kemampuan perawatan diri

Jenis 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Berpakaian √
Mandi √
Toileting √
Mobilisasi ditempat tidur √
Berjalan √
0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh

1 Memerlukan penggunaan alat

 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain

3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan

4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

Alat bantu : Ada Tidak

Keluhan saat aktifitas : □Habis, □ Tidak,…….

Nafsu makan : Normal □ Meningkat □Menurun

Keluhan lain : Tidak ada □Ada,.....

Lain-lain ...

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan pola tidur : □8 Jam,√ < 8 Jam…. □ >8 Jam…

Dampak pola istitrahat tidur : □Segar Pusing Mengantuk

terhadap aktivitas sehari – hari

Kesulitan tidur : □Nyenyak, √ Tidak nyenyak karena sering

bangun untk kencing ke kamar mandi

Alat bantu tidur : √ Tidak ada □Ada,…..

Masalah dengan tidur : √ Gangguan □Insomnia □Deprivasi Tidur

Pola Tidur lain-lain.......

6. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Kemampuan panca indra : Pendengaran; Penglihatan; Penciuman;

√ Normal √ Normal √ Normal

□Tidak □Tidak □Tidak

Kemampuan bicara : □Normal □Gagap □Afasia

Persepsi nyeri : -
Perubahan memori : □Tidak ada □Ada,…..

Orientasi tempat,

waktu, orang, dll : □Tidak ada √ Ya, meletakkan barang

Lain-lain ..

7. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

Pola persepsi terhadap diri

Sendiri : √ Positif □Negatif

Kepuasan terhadap citra

Tubuh : √ Tidak ada □Ya,…..

Pemahaman Pasien Tentang : □Paham √ Tidak, Dimensia

Penyakit Yang di Derita?...

Lain-lain ... :

8. POLA PERAN HUBUNGAN

Apakah Ada Keluarga Yang : □Tidak ada □Ada,…..

Menemani Selama Proses

Perawatan Di RS

Perubahan peran : □Tidak ada □Ya,…

Status pekerjaan : □Bekerja □Tidak,…..

Sistem pendukung : □Tidak ada □Ya,…

Lain-lain ...

9. POLA SEKSUALITAS REPRODUKSI

Dampak sakit terhadap : □Tidak ada □Ada,…..

seksualitas

Usia menarche : …

Menstruasi terakhir : …
 Masalah dalam menstruasi : □Tidak ada □Ada,…..

Hamil : □Tidak □Ya,….. bln

Penggunaan kontrasepsi : □Tidak □Ya,…..

Lain-lain ...

10. POLA KOPING-TOLERANSI

Penggunaan sistem : □Tidak ada □Ada,…..

pendukung

Stressor sebelum sakit : …

Metode koping yang biasa

Digunakan : …

Efek penyakit terhadap

tingkat stress : □Tidak ada □Ada,…..

Penggunaan alkohol & obat

lain dalam mengatasi stress : √ Tidak □Ya,…..

Lain-lain...

11. POLA NILAI-KEPERCAYAAN

Pengaruh agama terhadap

sakit yang diderita saat ini : □Perasaan √ Perasaan Tidak □Permintaan

Marah Berdaya Menemui

Terhadap Pemimpin

Tuhan Keagamaan

Apakah Ada Nilai-Nilai Yang : √ Tidak ada □Ada,…..

Dianut Berkaitan Dengan

Kesehatan… : □Menolak □Larangan Konsumsi Jenis

Transfusi Darah Makanan

 □Lain-lain...

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. SISTEM PERNAFASAN

Pola nafas √ Normal □Tidak Normal

Irama nafas √ Reguler □Ireguler

Suara ucapan √ Normal, □Bronkoponi □Egoponi □Pektorileque

Suara nafas √ Vesikular □Ronchi □wheezing □Stridor

□….

Sesak Nafas √ Tidak □Ya

Batuk √ Tidak □Ya

Sputum √ Tidak □Ya

Alat bantu nafas √ Tidak □Ya

Pernafasan cuping hidung √ Tidak □Ya

Perkusi Dada □Sonor □Hipersonor □Pekak □Redup

Palpasi dada Ekspansi paru; √Sama □Tidak sama

Focal fremitus; √ Getaran sama ka/ki □Getaran tidak sama ka/ki

2. SISTEM KARDIOVASKULER

Suara jantung √ Normal □Tidak Normal,

□Bj 1, □Bj 2, □Bj 3

CRT √ < 3 Detik □> 3 Detik

Akral √ Hangat □Panas □Dingin □Basah

□Kering

Anemis Tidak □Ya

Ictus cordis □Terlihat □Tidak terlihat

Pulsasi □Kuat □Sangat kuat □Lemah

 □Hilang timbul

Irama jantung □Teratur □Tidak Teratur

3. SISTEM SARAF

GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total :15

Kesadaran √ Composmentis, □Somnolen, □Apatis,

□ Sopor, □Koma

Konjungtiva □ Anemis, □Pucat, √ Normal

Pupil √ Isokor, □Anisokor

Kaku Kuduk √ Tidak □Ya

Kelumpuhan □ Tidak √ Ya

Gangguan Persepsi □ Tidak □Ya

Sensorik

Reflek Fisiologis √ Reflek Biceps (+/-), □Reflek Triceps (+/-),

□Reflek Brachioradialis (+/-) □Reflek Patela (+/-),

□Reflek Achiles (+/-), □Withdrawl reflek (+/-)

Reflek patologis Reflek Babinski (+/-), Reflek Caddok (+/-),

Reflek Schaeffer (+/-), Reflek Oppenheim (+/-),

□Reflek Gordon (+/-), □Ankle Clonus (+/-),

□Knee Clonus(+/-)

4. SISTEM PERKEMIHAN

Keluhan berkemih □Disuri, □Anuri, □Oliguri, □Poliuri,

□Retensiuri, □Hematuri. □Nokturia, √ Incontinensia

Kebersihan area genital □Bersih □Kotor

Produksi Urine:............./24 jam Warna : Kuning

Bau : amonia

Alat Bantu □Kateter, √ Tidak

 Pembesaran Kandung

Kemih √ Tidak □Ya

Ginjal □1 Ka □1 Ki □2 Ka/Ki

Kelainan Ginjal √ Tidak □Ya

5. SISTEM PENCERNAAN

Abdomen □Distensi

Palpasi abdomen √ Tympani □Hypertimpani □Pekak

□Redup

Hematemesis √ Tidak □Ya, ………

Pembesar Hepar √ Tidak □Ya, ………

Bising Usus □Tidak √ Ya, 20 x/menit

Mulut □Bersih □Kotor √ Berbau

Mukosa Bibir √ Lembab □ Sianosis □Kering Kemerahan

6. SISTEM MUSKULO SKELETAL/ INTEGUMEN

Tanda-tanda infeksi □Panas (Kalor), □Rasa Sakit (Dolor),

□Pembengkakan (Tumor), □Kemerahan (Rubor)

Warna kulit √ Normal, □Hiperpigmentasi,

□Icterus, □Syanosis

Odema □Tidak √ Ya,lokasi kaki ki/ka

Deformitas √ Tidak □Ya, lokasi ………

Luka √ Tidak □Ya, lokasi ………

Luas, ………….

Jenis, ………….

Perdarahan √ Tidak □Ya, lokasi ………

Dekubitus √ Tidak □Ya, lokasi ………

 Kontraktur √ Tidak □Ya, lokasi ………

Fraktur √ Tidak □Ya, lokasi ………

Kemampuan Pergerakan □Sendi □Bebas √ Terbatas

Kekuatan Otot 5 5

5 5

7. SISTEM SENSORI

Mata √ Simetris, □tidak simetris

□Odema, □peradangan, □lesi, □benjolan

Konjungtiva √ Tidak pucat, □Pucat

Sclera √ Normal, □Icterus

Reflek Pupil Pada cahaya √ Baik, □Tidak

Ketajaman penglihatan √ Ya, □Tidak

Kelainan Mata □Astigmatis, □Miopi, □Hipermetropi,

□Presbiopi, □Rabun Senja Keratomalasi,

□Katarak Juling, □Glaukom, □Buta Warna

Pendengaran √ Baik, □Tidak

Bentuk telinga √ Simetris, □Tidak

Lubang Telinga √ Bersih, □Serumen □Benda Asing,

□Perdarahan

Membran telinga √ Utuh, □Pecah

Lidah √ Normal □ Tidak Normal

□Merah, □Pucat , □Kotor,

□Bercak-Bercak Putih

Hidung □Pembengkakan √ Tidak

□Sekret √ Tidak
 □Sumbatan √ Tidak

Selaput Lendir: □Kering □Basah √ Lembab

Penciuman: √ Normal □Tidak Normal;

□Anosmia □Hiposmia □Disosmia

□Phantosmia, □Agnosia

8. SYSTEM ENDOKRIN

Tyroid Membesar √ Tidak □ Ya , lokasi ………

GDA, …. Hiperglikemi(409 mg/dL) □Hipoglikemi

Luka Gangren √ Tidak □Ya, lokasi ………

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laborat

Bacaan Foto torax

Bacaan EKG Terapi Oral/ Injeksi

Infus

MOJOKERTO,..............20….

Mahasiswa,
(................................................)

ANALISA DATA
Nama Pasien:Ny. S No. Reg:
NO
DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
Dx

1. - Ds: - klien mengatakan

DM TIPE 1
Ketidak
nafsu makan menurun
Seimbangan
- - klien mengatakan DEFINISI INSULIN
Nutrisi Kurang
terkadang mual Dari Kebutuhan
METABOLISME Tubuh
Do: - Klien Nampak kurus MENNINGKAT
- Mengalami penurunan berat
badan, bb sehat 80 kg, sakit
50 kg PENURUNAN BB
- LILA dibawah normal yaitu
22 cm (nr 23,5 cm) KESEIMBANGAN
- Nilai IMT termasuk dalam NUTRISI KURANG
kategori kekurangan bb DARI
tingkat berat yaitu 16,89 KEBUTUHAN
TUBUH
- Diet tampak tidak habis
- Membran mukosabibir
tampak pucat

DAFTAR DIAGNOSIS
Nama Pasien: Ny.S No. Reg:
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

1. Ketidak Seimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan

Tubuh berhubungan dengan ketidakstabilan gula darah
 RENCANA KEPERAWATAN

Pasien: Ny. S No. Reg:

NO TUJUAN &
INTERVENSI RASIONAL
Dx KRITERIA HASIL
1. Setelah dilakukan asuhan a) Berikan informasi a) Meningkatkan
keperawatan selama 1 x 24 tentang kebutuhan nutrisi pemahaman klien
jam, diharapkan pasien b) Monitor jumlah nutrisi dan keluarga
dapat memenuhi kebutuhan dan kandungan kalori tentang diet yang
nutrisinya dengan normal c) Monitor Gula Darah tepat untuk klien
dengan kriteria hasil : Sewaktu (GDS) b) Untuk mengetahui
a) Adanya peningkatan tentang keadan dan
berat badan sesuai kebutuhan nutrisi
dengan tujuan, pasien sehingga
berat badan dapat
ideal sesuai c) Merencanakan diet
dengan tinggi badan dengan kandungan
b) Mampu mengidentifi nutrisi yang adekuat
kasi kebutuhan nutrisi untuk memenuhi
c) Tidak ada tanda- kebutuhan klien
tanda malnutrisi d) Untuk mengetahui
d) Tidak terjadi penurunan kadar gula darah
berat badan yang pasien
berarti
e) terjadi
peningkatan pengetahuan
tentang pentingnya nutrisi
untuk pasien DM

2
.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. Reg:

NO EVALUASI TTD
Dx S-O-A-P
1. S: -klien mengatakan masih merasa mual
-klien mengatakan tidak nafsu makan
-klien mengeluh BB menurun 30 kg (dari 80 kg menjadi 50 kg)
0: -klien nampak kurus
-IMT: BB:50,4 kg TB:163 cm = 17,6 (kurus)
-GDA: 409 mg/dl
A: - Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P: - kaji status nutrisi dan kebiasaan makan
-memberikan pengetahuan tntang pentingnya nutrisi
-timbang berat badan tiap hari
-monitoring GDA
-monitoring TTV