LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Klinik Keperawatan Dasar pada program
studi DIII- Keperawatan Bandung.

Dosen Pengampu:

Vera Fauziah Fatah, S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun oleh :

Nama : Neng Irmawati

NIM : P17320120053

Tingkat:1A

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BANDUNG

 TAHUN 2020

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A (Umur 29 Tahun)

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT KARTIKA

I. PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA

1) Identitas Klien

Nama :Tn.A

Umur / Sex :29 Tahun/Laki laki

Pekerjan :Buruh tani

Status perkawinan :Menikah

Agama / Suku Bangsa :Islam/Sunda

Alamat :Jl.Padjajaran No.27 Bandung

No. telpon / Hp :085698657538

Diagnosa :Asma Bronkial

Tanggal masuk :07 juli 2021

Tanggal pengkajian :07 juli 2021

Rujukan :Puskesmas

Pemberi jaminan :Keluarga

Sumber informasi :Keluarga

Identitas penanggung jawab

Nama :Ny. D

Umur :27 Tahun

Hubungan dengan klien :Istri dari klien

 Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Agama / suku bangsa :Islam/Sunda

Alamat :Jl.Padjajaran No.27 Bandung

No telepon / Hp :081265789345

2) Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak

Kesehatan sekarang : ( PQRST )

Pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak dengan dahak yang sulit dikeluarkan,
pasien mengatakan nyeri pada bagian dada saat batuk, skala nyeri nya 3 dari 0-10, sesak
pasien berkurang ketika pasien banyak beristirahat dan sesak napas pasien makin
bertambah ketika pasien banyak beraktivitas,sesak napas pasien kambuh ketika siang hari
setelah selesai bekerja.

Riwayat Kesehatan Dahulu.

 Penyakit pada masa kanak-kanak :Pasien mengatakan menderita asma sejak

usia balita

 Penyakit akut/kronik yang diderita :Pasien mengatakan sebelumnya tidak

pernah mempunyai penyakit akut atau kronik

 Trauma : Pasien mengatakan tidak mempunyai

trauma

 Riwayat pernah dirawat : Pasien mengatakan sebelumnya tidak

pernah dirawat di rumah sakit seperti saat ini

 Riwayat Operasi :Pasien mengatakan sebelumnya tidak

pernah di operasi

 Allergi :Pasien mengatakan tidak mempunyai

alergi obat ataupun makanan

 Immunisasi :Pasien mengatakan ketika kecil pasien

menjalani imuniasi yang diberikan
  Pengobatan/transfusi darah :Pasien mengatakan tidak sedang dalam
pengobatan atau transfusi darah

 Kebiasaan :  merokok  minum alcohol  obat

keras

Riwayat Kesehatan Keluarga.

Riwayat penyakit menular.:

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular

Riwayat penyakit keturunan :

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dari keluarganya

3) Pola Aktifitas Sehari-hari :

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisi
 Makan Nasi lauk pauk, sayur dan Nasi, telur, daging, sayur
- Jenis buah dan buah
- Frekuensi 2x/hari 3x/hari
- Porsi 1 porsi 1/2 porsi
- Keluhan Tidak ada keluhan lidah terasa pahit dan
asam
 Minum Air putih dan teh Air putih
- Jenis 8 gelas/hari 3 gelas/hari
- Frekuensi (2000cc) (600cc)
- Porsi Tidak ada keluhan lidah terasa pahit dan
- Keluhan asam
2 Pola Eliminasi
 BAB 1x sehari 1x sehari
- Frekuensi Lunak kuning khas feses lunak
- Konsistensi Tidak ada keluhan Kuning khas feses
- Warna Tidak ada keluhan
- Keluhan 4-5 x/hari
 BAK Kuning jernih 2x/hari
- Frekuensi Tidak ada keluhan Kuning obat
 - Warna Tidak ada keluhan
- Keluhan
3 Pola Hygiene
 Mandi 2x/hari 1xsehari
- Frekuensi Sendiri Dibantu keluarga dan
- Dibantu/Sendiri Tidak ada keluhan perawat
- Keluhan 3x/hari Susah beraktivitas
 Gosok gigi Sendiri 1x/hari
- Frekuensi Tidak ada keluhan Dibantu keluarga
- Dibantu/Sendiri 3 hari 1x Tidak ada keluhan
- Keluhan Sendiri 1x2hari

 Keramas Tidak ada keluhan Tidak dapat

- Frekuensi melakukannya sendiri

- Dibantu/Sendiri
- Keluhan
4 Istirahat tidur
 Tidur siang
- Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
- Kuantitas 1 jam 1 jam
- Keluhan Tidak ada keluhan Sesak
Nyenyak Tidak nyenyak
 Tidur malam 6 jam 4 jam
- Kualitas Tidak ada keluhan Sesak
- Kuantitas
- Keluhan
5 Olahraga
- Jenis Jogging Belum pernah
- Frekuensi 1x seminggu -
- Durasi 30 menit -
6 Gaya Hidup Klien melakukan aktivitas Klien hanya
sehari-harinya sebagai menghabiskan waktu
Buruh tani diatas tempat tidur

4) Pemeriksaan Fisik.
(1)Keadaan Umum

Tingkat kesadaran : Compos metis/Sadar penuh

(2) Penampilan secara umum: Pasien tampak lemah

Berat badan : sebelum sakit 65 kg, saat sakit 64 kg

Tinggi badan :165 meter

Tanda-tanda vital : Tekanan Darah:120/90 mm Hg

Frekuensi Nafas:25 kali/menit

Nadi:120 kali/menit

Suhu:37,1 oC.

(3)Kepala – Kulit, rambut, kuku, dan leher

Kulit : luka , lembab , kering , berminyak , lengket , kotor , bau , hangat ,

dingin , panas , pitting edema , tekstur : kasar , lembut , warna : pucat ,
cyanosis , kuning 

Rambut : merata , botak , rontok , kotor , bersih , Berketombe 

Kuku : pucat , cyanosis , clubbing finger . Capillary refill time 3 detik

Mata : Palpebra : edema , cekung , Conjunctiva : merah muda , merah , pucat ,

Sklera : putih , kuning , kemerahan , Pupil : reflek, isokor, an isokor,

ukuran 1 mm

Ketajaman penglihatan : Normal ( di ukur dalam bagan snellen cart)

Gerakan ekstra okuler : Normal

Lapang pandang : Normal

Hidung dan sinus : Bentuk : simetris , flaring nares , Pernafasan cuping hidung ,

Rongga hidung : edema ,kepatenan , pembesaran concha nasalis ,

Mukosa : bengkak , kemerahan , deviasi nasal septum , Sinus : nyeri ,

tenderness 

Mulut : Bibir : lembab , kering , lesi , pursed-lip breathing , warna pink,

 Cavum oris: lembab , kering , lesi , warna merah, Pharyng : merah , pucat
,

sensasi  , mucopurulent discharge  masa , pembesaran tonsil , edema ,

memar 

Leher : Laryng : produksi suara , Tiroid : pembesaran , tenderness , JVP normal ( <8
cmH20 distensi ,

tekanan , Arteri karotis: kekuatan , frekuensi 7 mhz, regular , irregular ,

Otot sternokleidomastoideous : retraksi , Trachea : deviasi  massa ,
tenderness ,

Nodus lymphe: ukuran 1- 2 cm, bentuk normal, pergerakan normal, konsistensi

normal tenderness 

(4)Paru-paru dan rongga thorak

 Postur spina : scoliosis , kiposis , lordosis , Rongga dada : perbandingan diameter

AP : lateral,perbandingan inspirasi dan ekspirasi:, type pernafasan: pernafasan dada
(pursed-lip) , diagpragma , simetris , retraksi otot intercostals , penggunaan otot-
otot asesoris pernafasan , Paru : taktil premitus , vokal fremitus , ekspansi paru
simetris , krepitus , Bunyi nafas : vesikuler , bronchovesikuler , bronchial ,
wheezing , ronchi , rales , pleural frictian rub 

 Bunyi jantung: S1 S2 S3 S4

murmur sistolik murmur diastolic , gallop rhythm 

 Bunyi paru: Resonance,

Hyperresonance, Flatness, Dullness, Tympany Boundaries of organs (heart&liver)
Diaphragmatic excursion 

(5)Abdomen

 Bentuk, simetris  pelebaran pembuluh darah  pergerakan otot

abdomen  retensi cairan , shifting dullness  aorta abdominalis  stenosis arteri
renalis , pembesaran hati, pembesaran limpa, bising usus 27 x/mnt

(6)Ektremitas
 Ektremitas atas : Bentuk : Normal jumlah jari :10, lesi , simetris, oedema , Kekuatan
otot : skala 5 ( skala 1 sd 5), Refleks : bisep normal, trisep normal ( skala +1 sd + 4), ROM
: normal, Sensasi : panas , dingin, suhu, raba 

Ektremitas bawah : Bentuk :simetris, jumlah jari :10, lesi , simetris, oedema ,
Kekuatan otot : skala 4 ( skala 1 sd 5), Refleks : patela normal, babinski normal ( skala +1
sd + 4), ROM : normal, Sensasi : panas , dingin, suhu, raba 

5) Data Psikologis.

 Status Emosi : Pasien merasa sedih karena merasa dirinya tidak berdaya tetapi pasien
berusaha untuk tidak mengeluh dan ia yakin pada dirinya akan diberikan kesembuhan

 Kecemasan. : Pasien terlihat sedikit cemas, karena pasien juga mengeluh sesak

 Pola koping. :Pasien menerima dengan kondisinya saat ini dan pasien juga
bersemangat untuk sembuh karena ada istri dan anak anaknya yang membuat ia semangat
sembuh

 Gaya komunikasi :Pasien berkomunikasi dengan baik ketika dirumah pasien maupun di
rumah sakit dan ketika anamnesa pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang
diajukan

 Konsepdiri

-Body image :Klien mengatakan bisa menerima dengan kondisinya saat ini dan aktifitas
pasien dibantu oleh keluarga

-Ideal diri :Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul bersama keluarga lagi

-Peran diri: Pasien mengatakan perannya saat ini dalam keluarganya adalah ayah dari anak
anaknya dan suami bagi istrinya

6) Data Sosial.

Pasien mempunyai hubungan sosial dengan baik di lingkungan sekitarnya

7) Data Spiritual.

Pasien mengatakan bahwa ia berkeyakinan agama islam, pasien juga mengatakan bahwa
setiap makhluk hidup itu akan merasakan sehat dan sakit, ia percaya dengan diberikannya
saat ini adalah cobaan hidup yang diberikan Allah SWT,agar senantiasa selalu sabar, ikhlas
dan berkeyakinan untuk sembuh. Selama di rumah sakit pasien mampu sholat 5 waktu
 meskipun dalam keadaan duduk dan mampu membaca Alquran dengan terbaring ditempat
tidur.

8) Data Penunjang.

9) Hasil Labolatorium

Jenis Hasil Nilai Keterangan

Pemeriksaan Pemeriksaan Rujukan
FEV1 45% ≥80% Normal
PaO₂ 60 mmHg 85-100mmHg Normal
PaCO₂ 50 mmHg 35-45 mmHg Normal
SaO₂ 75% ≥95% Normal
Hb 21 gr/dL 14-18 gr/dl Normal
Eritrosit 3.0 jt/mmᶾ 4,6-6,2 jt/mmᶾ Normal
Leukosit 11 x 10ᶾ/uL 5-10x10ᶾ/uL Normal
Eisinofil 8% 0-3% Normal
Dahak - - purulen

Hasil pemeriksaan thoraks foto ( AP dan lateral ) menunjukan adanya hiperinflasi paru

II. Analisa Data

Data Penyebab/ interpetasi Masalah

Data Subjektif: Polusi Pola nafas tidak efektif
-Pasien mengeluh sesak ↓
Data Objektif: Masuk saluran
-Pasien tampak lemah pernafasan
-Kesadaran compos metis ↓
-Terdapat bising mengi Iritasi mukosa saluran
( wheezing) pernafasan
-Ekspirasi memanjang dan ↓
adanya retraksi intercostal Reaksi inflamasi
-Skala nyeri dada 3 dari 0-10 ↓
-TD: 120/90 mmhg, N:120 Hipertropi dan
kali, S:37,1 derajat, RR:25 hiperplasia mukosa
kali bronkus
↓
Metaplasia sel globet
 ↓
Penyempitan saluran
pernafasan
↓
Pola nafas tidak efektif
Data Subjektif: Polusi Bersihan jalan nafas tidak
- Pasien mengeluh batuk ↓ efektif
berdahak dengan dahak yang Masuk saluran
sulit dikeluarkan pernafasan
Data Objektif: ↓
-Pasien tampak lemah Iritasi mukosa saluran
-Kesadaran compos metis pernafasan
-Terdengar suara secret yang ↓
banyak dan menumpuk Reaksi inflamasi
-TD: 120/90 mmhg, N:120 ↓
kali, S:37,1 derajat, RR:25 Hipertropi dan
kali hiperplasia mukosa
bronkus
↓
Metaplasia sel globet
↓
Produksi sputum
meningkat
↓
Batuk
↓
Bersihan jalan nafas
tidak efektif

III. Diagnose Perawatan

1. Pola nafas tidak efektik b.d penyempitan saluran pernafasan d.d pasien mengeluh
sesak,terdapat wheezing dengan RR.25x/menit.
 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi sputum meningkat d.d pasien
mengeluh batuk berdahak dengan dahak yang sulit dikeluarkan.

IV. Perencenaan

NO Diagnosa Intervensi
Tujuan Tindakan Rasional
Keperawatan
1 Pola nafas Setelah 1) Auskultasi bunyi 1) Untuk mengetahui
tidak efektik dilakukan nafas, catat adanya bunyi nafas pasien.
b.d tindakan bunyi nafas ( mengi,
penyempitan keperawatan 2 x ronchi)
saluran 24 jam sesak 2) posisikan pasien 2) Peninggian kepala
pernafasan d.d nafas pasien dengan posisi tempat tidur dapat
pasien teratasi dengan nyaman (semi fowler mempermudah fungsi
mengeluh kriteria: atau fowler) pernafasan dengan
sesak,terdapat -Pasien tidak gravitasi
wheezing sesak 3) Kaji tanda-tanda 3)Untuk mengetahui
dengan -RR 20x/menit vital (TD, N, R, S) keadaan umum pasien
RR.25x/menit. -Suara paru 4)Pemberian nasal
vesikuler tidak 4)Berikan oksigen kanul untuk
ada wheezing nasal kanul. menstabilkan
-Pasien tampak pernafasan agar
bertenaga teratur
-skala nyeri 5)Meredakan sesak
dada 0 5) Kolaborasi nafas dan mengi serta
dengan dokter dalam membuka saluran
pemberian obat pernafasan
ventolin lewat
nebulizer, aminofilin
½ amp dan 6) untuk
salbutamol 3x2 mg meningkatkan
6)Latih nafas dalam ventilasi alveoli
2 Bersihan jalan Setelah 1) Kaji tanda-tanda 1)Mengetahui
nafas tidak dilakukan vital (TD, N, R, S) keadaan umum pasien
 efektif b.d tindakan 2) Latih batuk efektif 2)Membantu
produksi keperawatan 2x mengeluarkan dahak
sputum 24 jam 3) Air hangat dapat
meningkat d.d gangguan Batuk membantu melegakan
pasien berdahak pasien 3) Berikan minum pernafasan
mengeluh teratasi dengan air hangat 4)Untuk mengetahui
batuk berdahak kriteria: kemampuan batuk
dengan dahak -Pasien tidak 4)Identifikasi pasien
yang sulit mengeluh batuk kemampuan batuk 5)Untuk
dikeluarkan. berdahak mengencerkan dahak
-Tidak ada suara 5)Kolaborasi dengan dan mengobati batuk
secret dokter dalam berdahak
pemberian obat
Ambroxol 3x1 tab
dan OBH 3x1 ml

V. Pelaksanaan

No Tanggal dan DP Tindakan Paraf

Jam
1 07 Juli 2021 1 Memposisikan pasien dengan posisi
10.55 WIB nyaman (semi fowler atau fowler)
E/
Pasien tampak nyaman dengan posisi
tersebut
11.00 WIB 1&2 Mengkaji tanda-tanda vital (TD, N, R,
S)
E/
Tekanan Darah:120/90 mm Hg
Frekuensi Nafas:25 kali/menit
Nadi:120 kali/menit
Suhu:37,1 oC.
11.10 WIB 1 Memberikan oksigen nasal kanul.
E/
Pasien mengatakan sesak berkurang
 setelah dipasang nasal kanul
11.15 WIB 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat ventolin lewat nebulizer,
aminofilin ½ amp dan salbutamol 3x2
mg
E/
Sesak pasien mulai berkurang setelah
diberikan obat tersebut
11.45WIB 2 Memberikan minum air hangat
E/
Pasien tampak lebih lega pernafasan nya
setelah diberikan minum air hangat
12.05 WIB 2 Melatih batuk efektif
E/
Pasien dapat mengeluarkan dahak
dengan baik
12.05 WIB 1 Melatih nafas dalam
E/
Pasien tampak lebih nyaman setelah
dilatih nafas dalam
12.20 WIB 1 Mengauskultasi bunyi nafas, catat
adanya bunyi nafas ( mengi, ronchi)
E/
Terdapat bunyi nafas tidak normal yaitu
mengi atau whezzing
13.05WIB 2 Mengidentifikasi kemampuan batuk
E/
Pasien mampu melakukan batuk dengan
baik
13.30 WIB 1 Mengkaji tanda-tanda vital (TD, N, R,
S)
E/
Tekanan Darah:120/90 mm Hg
Frekuensi Nafas:22 kali/menit
Nadi:120 kali/menit
Suhu:37,1 oC.
 13.00 WIB 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat Ambroxol 3x1 tab dan
OBH 3x1 ml
E/
Pasien dapat meminum obat dengan baik
sesuai resep dokter
15.30 WIB 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat ventolin lewat nebulizer,
aminofilin ½ amp dan salbutamol 3x2
mg
E/
Pasien mengatakan sesaknya mulai
membaik dan mulai bisa istirahat dengan
nyaman
2 08 Juli 2021 1 Memposisikan pasien dengan posisi
07.00 WIB nyaman (semi fowler atau fowler)
E/
Pasien tampak nyaman dengan posisi
tersebut
07.30 WIB 1&2 Mengkaji tanda-tanda vital (TD, N, R,
S)
E/
Tekanan Darah:120/90 mm Hg
Frekuensi Nafas:20 kali/menit
Nadi:97 kali/menit
Suhu:37,1 oC.
08.00 WIB 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat ventolin lewat nebulizer,
aminofilin ½ amp dan salbutamol 3x2
mg
obat Ambroxol 3x1 tab dan OBH 3x1 ml
E/
Pasien mengatakan sesak nafas pasien
berkurang serta batuk pasien pun
berkurang
 08.20 WIB 2 Memberikan minum air hangat
E/
Pasien tampak lebih lega pernafasan nya
setelah diberikan minum air hangat
09.00 WIB 2 Melatih batuk efektif
E/
Pasien dapat mengeluarkan dahak
dengan baik
09.00 WIB 1 Melatih nafas dalam
E/
Pasien tampak lebih nyaman setelah
dilatih nafas dalam
10.00 WIB 1 Mengauskultasi bunyi nafas, catat
adanya bunyi nafas ( mengi, ronchi)
E/
Sudah tidak ada bunyi mengi atau
whezzing pada pasien
10.20 WIB 2 Mengidentifikasi kemampuan batuk
E/
Pasien mampu melakukan batuk dengan
baik
16.00 WIB Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat ventolin lewat nebulizer,
aminofilin ½ amp dan salbutamol 3x2
mg
obat Ambroxol 3x1 tab dan OBH 3x1 ml
E/
Pasien mengatakan sudah tidak sesak
lagi dan pasien mengatakan sudah tidak
ada dahak di tenggorokan nya serta
batuknya sudah hilang
3 09 Juli 2021 1 Memposisikan pasien dengan posisi
07.00 WIB nyaman (semi fowler atau fowler)
E/
Pasien tampak nyaman dengan posisi
 tersebut
07.30 WIB 1&2 Mengkaji tanda-tanda vital (TD, N, R,
S)
E/
Tekanan Darah:120/90 mm Hg
Frekuensi Nafas:19 kali/menit
Nadi:90 kali/menit
Suhu:37,3 oC.
08.00 WIB 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat ventolin lewat nebulizer,
aminofilin ½ amp dan salbutamol 3x2
mg
obat Ambroxol 3x1 tab dan OBH 3x1 ml
E/
Pasien mengatakan sudah tidk sesak dan
sudah tidak batuk lagi
08.20 WIB 2 Memberikan minum air hangat
E/
Pasien tampak lebih lega pernafasan nya
setelah diberikan minum air hangat
09.00 WIB 1 Melatih nafas dalam
E/
Pasien tampak lebih nyaman setelah
dilatih nafas dalam

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Perkembangan Tanda tangan/paraf

Perawatan
1 S: Pasien Mengatakan sudah tidak sesak lagi
O: RR 20x/menit
-Suara paru vesikuler tidak ada wheezing
-Pasien tampak bertenaga
-skala nyeri dada 0
 A: Masalah teratasi
P: Intervensi di lanjutkan sesuai dengan
perencanaan
2 S: Pasien mengatakan tidak batuk berdahak
lagi
O: Tidak ada suara secret,pasien tampak
bertenaga
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan