A.

Identitas klien
Nama : An A No. Register : 1145xxxx
Usia : 14 tahun Tanggal Masuk : 23/01/2020
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 10/2/2020
Alamat : Malang Sumber informasi : Orang tua
Nama orang tua : Ny. N (43 th)
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
 Saat MRS :
Klien datang dengan rujukan dari RS Dr. Sardjito Jogjakarta karena penurunan
kesadaran sejak 1 bulan yang lalu.
 Saat Pengkajian :
Klien mengalami penurunan kesadaran dan orang tua mengatakan terdapat
suara grok – grok pada nafasnya
2. Lama keluhan : terdapat suara nafas tambahan sejak 3 minggu lalu
3. Faktor pencetus : Hospital Acquired Pneumonia
4. Faktor pemberat : Penurunan kesadaran
5. Upaya yang telah dilakukan : memberikan oksigen 2lpm dan nebulizer ventolin tiap
3 jam
6. Diagnose medis :
a. Acute on CKD
b. Penurunan kesadaran ok uremic enchepalopaty
c. Hipertensi krisis (membaik)
d. Delated Caerdiomiopathy
e. Hospital Acquired Pneumonia
f. Multiple microbleeding cerebelum
g. Upper GI bleeding OK sistemik site (membaik)
C. Riwayat kesehatan
An. A mengalami penurunan kesadaran saat berlibur dengan keluarga di Jogjakarta,
lalu keluarga membawa ke RS. Dr. Sardjito untuk mendapat perawatan. Di RS Dr.
Sardjito klien di rawat selama 1 bulan, setelah membaik klien dibawa pulang ke Malang
dan dirujuk ke RSSA untuk mendapat perawatan di Malang. Klien masuk melalui IGD
pada tanggal 23 Januari 2020 dengan keluhan penurunan kesadaran dengan GCS 112,
klien mendapat terapi O2 Nasal canul 2 lpm, IVFD C1:1 500cc/hr dan dipindahkan di R.
PICU. Selama di R. PICU klien mendapat terapi hemodialisis 1x, O2 nasal canul 2 lpm,
nifedipin PO 3x8mg. Klien dipindahkan ke R 7 HCU dengan GCS 112 TD: 162/120
mmHg, Nadi: 142, RR: 27x/m dan suhu 37,2 oC, mendapat terapi O2 nasal canul 2 lpm,
infus C1:1 300cc/hr, injeksi furosemid 3x40 mg, omeprazole 1x40 mg, paracetamol
3x400 mg, fluconazole 1x250 mg dan diet nofrisol 6x200cc. Saat pengkajian, keluarga
menyampaikan bahwa terdapat nafas grok – grok pada klien dan sekret yang dapat
dikeluarkan saat setelah diberikan nebulizer ventolin tiap 3 jam
D. Riwayat kesehatan terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu)
tertabrak motor yang melukai
karena ada penyusutan di ginjal
b. Operasi (jenis dan waktu)
c. Penyakit
Kronis
Akut
d. Terakhir MRS
: pada 6 tahun lalu klien memiliki riwayat
pinggangg kanan sehingga didiagnosis CKD
: operasi appendicitis 1 tahun lalu
: CKD dan hipertensi
: Tidak ada
: 24/12/2019

2. Alergi : Debu
E. Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Prenatal
Ibu klien rutin memeriksakan kehamilannya, 1 bulan sekali ke bidan. Selama hamil
ibu klien beraktivitas seperti biasa, tidak pernah terjadi kelainan selama hamil seperti
perdarahan, keputihan, dan lain-lain. Ibu klien mengalami mual muntah saat
kehamilan trimester 1. Ibu tidak memiliki penyakit hipertensi maupun DM
2. Natal
Persalinan An. A secara spontan normal di bidan lahir dengan keadaan normal dan
cukup bulan dengan BB 3200 gr
3. Postnatal
Setelah persalinan, bayi mendapatkan perawatan diberi suntikan vitamin K dan Hb0
sesuai prosedur. Masa nifas ibu normal dan tidak ada keluhan.
4. Imunisasi
An A mendapatkan imunisasi lengkap sesuai dengan jadwal dan usia.

F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan :
BB anak= 39 kg
Tb anak= 144 cm
LLA= 21,5 cm
LK= 51 cm
BMI = BB/(TB)2
= 39/(1,44)2 = 18,8 (normal)
2. Perkembangan :
Saat ini pertumbuhan dan perkembangan An A sesuai dengan tugas pertumbuhan
dan perkembangan yang harus dipenuhi anak usia 14 tahun. Perkembangan
psikososial anak tidak mengalami masalah, termasuk perkembangan pada individu
dan identitas diri, perkembangan dalam menjalin hubungan dengan orangtua, teman
sebaya dan lingkungan sekitar. Tumbuh jakun dileher pasien, suara membesar ,
tumbuh rambut di area kelamin dan pasien sudah dilakukan sirkumsisi.
G. Riwayat Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat untuk penyakit hipertensi dan kencing manis .

1. Genogram
Ket:

= Laki – laki

= Perempuan

X = Meninggal

---- = tinggal 1 rumah

= pasien

// = cerai

___ = hubungan/ikatan

A. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : Ibu mengatakan selalu disapu setiap pagi dan sore. Rumah jauh dari
tempat peternakan hewan, jauh dari tempat pembuangan akhir sampah, selesai
bekerja ayah selalu mandi, ibu mandi rutin, pasien juga mandi rutin.
2. Bahaya kecelakaan : rumah jauh dengan jalan besar yang dilalui motor dan
kendaraan lain, sehingga tidak beresiko tinggi terjadi cidera.
3. Polusi : Rumah tidak berada dekat dengan pabrik ataupun terkenanya polusi.
4. Ventilasi : Baik, terdapat jendela di ruang tamu, kamar, dan dapur
5. Pencahayaan : Terang, lampu dinyalakan saat mulai malam. Saat pagi jendela
selalu dibuka sehingga mendapatkan sinar matahari yang cukup.

G. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 (sering minum susu dan 1
minuman manis, dan
makanan ringan)
Mandi 0 2
 Berpakaian 0 2
Toileting 0 2
Mobilitas di tempat tidur 0 2
Bermain 0 4
Pemberian Skor:
0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1orang, 4 = tidak mampu

H. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan nasi sayur, tahu tempe, Diet cair nofrisol
ayam
Frekuensi makan 2x/hari -
Porsi yang dihabiskan 2-3 sendok -
Nafsu makan Baik Baik
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Jenis minuman Air putih dan susu Air putih dan susu
Frekuensi minum 7-8 gelas/hari 6 x/ hari
Jumlah minuman 7-8 gelas/hari Susu nefrisol 8 x 100 cc

I. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 1x/hari 3 kali
Konsistensi Padat, keras Padat
Warna/bau Coklat kehitaman/khas feses Kecoklatan/khas feses
Kesulitan sembelit Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 4-6 kali/hari +500 cc/hari
Warna/bau Kuning jernih Kuning
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Memakai kateter urine

J. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah sakit
Lama tidur - Pasien mengalami penurunan
kesadaran
Kenyamanan setelah tidur - -

2. Tidur malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 7-8 jam (jam 20.00-04.30) Pasien mengalami penurunan
kesadaran
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak ada
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

K. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi Ya Ya (diseka)
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Menggunakan sabun Ya Ya
Keramas Ya 1x
Frekuensi 1x/3hr
Penggunaan shampoo Ya
Menggosok gigi Ya Ya
Frekuensi 2x/hr 2x/hr
Penggunaan pasta gigi Ya Ya
Frekuensi ganti baju 2x/hari 1x/hari
Frekuensi memotong kuku 1x/seminggu Belum dilakukan
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya untuk mengatasi Tidak ada Tidak ada

L. Pola koping keluarga

1. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: Ayah dan Ibu An A ikut menemani
selama An A dirawat sehingga pekerjaan sedikit terganggu
2. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: menyelesaikan secara
bersama-sama, saling mendukung satu sama lain dan berdoa kepada Allah untuk
kesembuhan An A
3. Harapan setelah anak menjalani perawatan: An A bisa beraktivitas seperti biasa dan
cepat sembuh
4. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: Ibu dan bapak terkadang merasa
susah untuk tidur di malam hari karena bergantian untuk menjaga pasien.
5.

M. Konsep diri
1. Gambaran diri: Tidak terkaji
2. Ideal diri: tidak terkaji
3. Harga diri: tidak terkaji
4. Identitas diri: Tidak terkaji

N. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga: anak
2. System pendukung keluarga: Ayah, Ibu dan keluarga
3. Kesulitan dalam keluarga: harus meninggalkan pekerjaan untuk sementara karena
merawat anak di rs
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di rumah
sakit: keluarga saling berhubungan baik. Keluarga secara bergantian menjaga An. A
di rs
5. Upaya yang dilakukan: berdoa dan memotivasi anak agar semangat untuk berjuang
segera sembuh

O. Pemeriksaan fisik
  Keadaan umum : pasien terlihat lemah dan bedrest. Pasien mengalami
penurunan kesadaran
 Kesadaran : somnolen, GCS 214
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 137/108 mmHg
o Nadi : 98x/menit
o Suhu : 36,8°C
o RR : 23 x/menit
 Tinggi badan: 144 cm Berat Badan: 39 kg BMI : 18,8 (normal)

1. Kepala & leher

a. Kepala
 Inspeksi: Bulat, simetris, ceptal hematoma (-), persebaran rambut merata dan
tipis, warna rambut hitam, LK 51 cm, wajah pucat
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan yang menggangu aktivitas anak
b. Mata
 Inspeksi: Mata simetris, anemis (+), sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan
tidak dapat dikaji, tidak ada katarak
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
 Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada devisiasi septum nasal, tidak ada polip,
pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), terpasang nasal kanul 2 lpm
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Mulut, tenggorokan dan Leher
 Inspeksi: mukosa bibir pucat, tidak ada peradangan, pembesaran kelenjar
getah bening (-), terlihat pucat,
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan di leher
e. Telinga
 Inspeksi: bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan, simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2. Thorak dan dada

a. Paru
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, penggunaan otot bantu napas
(-), retraksi dinding dada (-), RR: 23 x/menit, tidak ada luka di dada
 Palpasi : vokal fremitus kanan kiri normal, gerakan dinding dada simetris
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler (+)
Ronkhi Whezing
- -
+ + - -
+ + - -
+ +

b. Jantung
 Inspeksi: tidak ada benjolan
 Palpasi: nadi radialis 93 x/menit
  Perkusi: dullnes, tidak ada pembesaran jantung
 Auskultas: bunyi SI dan SII tungal, reguler, murmur (-), tidak ada galop

3. ketiak
 Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
 Palpasi :tidak ada masa atau benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada nyeri tekan

4. Punggung dan tulang belakang :

- Inspeksi: tidak ada perubahan bentuk tulang belakang lordosis (-), kifosis (-), dan
scoliosis (-) maupun fraktur pada tulang belakang
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada memar pada perut, tidak tampak kemerahan, dan tidak ada
keluarnya cairan
 Auskultasi : bising usus normal,5x/menit
 Perkusi : pekak pada hepar, timpani pada regio abdomen
 Palpasi : tidak teraba masa, distensi otot abdomen (-), nyeri tekan (-),tidak ada
pembesaran hepar, tidak ada asites.

6. Genetalia dan anus

 Inspeksi : terpasang dower kateter dengan pengeluaran urin kuning jernih
500cc/ 8 jam (2,9 cc/kgBB/jam)
7. Ekstremitas
a. Atas: kontraktur (-), tidak ada deformitas, terpasang IVFD plug pada tangan kiri,
Ekstremitas bisa bergerak
b. Bawah: tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada edema, Ekstremitas bisa
bergerak, terpasang CVC di paha sebelah kanan dan terdapat luka dekuubitus pada
mata kaki kanan dan punggung kaki kiri
c. Kekuatan otot
2 2
2 2
8. Sistem neurologi
GCS E2V3M4 Reflek fisiologis +/+ Reflek patologis -/-

9. Kulit dan kuku

 Kulit dan kulit : akral hangat, CRT <2 detik, tampak pucat (-) pada wajah dan
bibir.

P. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Lanoratorium tgl 31 Oktober 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hb 6,70 gr/dL 13,4-17,7 g/dL
Eritrosit 2,44 106/uL 4,0-5,5/uL
Leukosit 10,36 103/uL 4,3-10,3 106/uL
 Hematokrit 19,10 % 40-47 %
Trombosit 153 103/uL 142-424 103/uL
MCV 72,70 fL 80-93 fL
MCH 23,30 pg 27-31 pg
MCHC 32,90 g/dL 32-36 g/dL
RDW 14,80 % 11,5-14,5 %
PDW 9,2 fL 9-13 fL
MPV 9,1 fL 7,2-11,1 fL
P-LCR 17,1 % 15,0-25,0 %
PCT 0,4 % 0,150-0,400 %
NRBC absolut 0,01 103/uL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung jenis
Eosinofil 1,0 % 0-4 %
Basofil 0,1 % 0-1 %
Neutrofil 89,9 % 51-67 %
Limfosit 5,8% 25-33 %
Monosit 4,2 % 2-5 %
Immature granulosit 1,30%
Immature granulosit % 0,13
Gula darah sewaktu 96 <200
Faal Ginjal
Ureum 28,8 16,6-48,5 mg/dL
Creatinin 1,33 <1,2 mg/dL
GFR 59,5
Elektrolit Serum
Natrium 135 mmol/L 136-145
Kalium 3,63 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 109 mmol/L 98-106
Kalsium 8,9 mg/dL 7,6-11,0
Phospor - 2,7-4,5
IMUNOSEROLOGI
Procalcitonin 2,91 ng/ml <0,5 resiko rendah
terjadi syok septik
>2 resiko tinggi terjadi
syok septik
Q. Terapi yang didapatkan (10/2/2020)
a. O2 nasal canul 2 lpm
b. IVFD C1:1 1000cc/24jm = 42 cc/jam
c. obat IV:
- nicardipin 2mcg/kgBB/m
- Furosemid 3x40mg (1mg/kgbb/hari)
- Fluconazol 1x250 mg
- Paracetamol 3x400 mg
- Omeprazole 1x40 mg
d. obat oral:
- captopril 3x125 mg
- KSR 3x400mg
- Lactulose sirup 2x10 cc
- Nifedipine3x4 mg(0,1 mg/kgbb/hari)
e. Nebul ventolin/ 4 jam
 f. Susu Nefrisol 3x 100cc
g. Obervasi TTV

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

3 DO: CKD Intoleransi aktivitas

-Pasien lemah dan ↓
bedrest Penurunan kesadaran
-Pola aktivitas ↓
makan/minum Dirawat di HCU (bed rest)
nmenggunakan alat ↓
bantu; mandi, Keterbatasan melakukan
berpakaian dna toileting aktivitas
dibantu 1 orang, tidak ↓
mampu bermain Intoleransi aktivitas
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
GCS 214
-Dirawat di PICU
- Terpasang IVFD
-Terpasang
-Kekuatan otot
ekstremitas atas: 2 2
- Kekuatan otot
ekstremitas bawah: 2 2
- Diagnosa:
a. Acute on CKD
b. Penurunan
kesadaran ok
uremic
enchepalopaty
c.Hipertensi krisis
(membaik)
d. Delated
Caerdiomiopathy
e. Hospital Acquired
Pneumonia
 f. Multiple
microbleeding
cerebelum
g. Upper GI
bleeding OK
sistemik site
(membaik)

Intoleransi Aktivitas b.d gangguan metabolic (CKD) d.d pola aktivitas dibantu (?)
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: Dukungan Ambulasi
diharapkan toleransi aktivitas pasien dapat Observasi
meningkat sesuai dengan indikator SLKI: 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
SLKI: Toleransi aktivitas 2. Monitor kondisi umum selama
1. Kemudahan melakukan aktivitas sehari- melakukan ambulasi
hari meningkat Terapeutik
2. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan

3. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat alat bantu

2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik

SLKI: Ambulasi 3. Libatkan keluarga untuk membantu

1. Menopang berat badan meningkat pasien dalam meningkatkan ambulasi

2. Berjalan dengan langkah yang efektif Edukasi

meningkat 1. Jelaskan tujuan dan prosedur

3. Keenganan berjalan menurun ambulasi

4. Perasaan khawatir saat berjalan menurun 2. Ajarkan ambulasi sederhana yang

harus dilakukan (berjalan sesuai
toleransi)

SIKI: Manajemen Energi

Observasi
1. Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
 2. Monitor nutrisi  dan sumber energi
yang adekuat
3. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
4. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Terapeutik
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
3. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Intoleransi Aktivitas) SIKI: Dukungan Ambulasi S:
1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi -
2. Memonitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi O:
3. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu Kekuatan ekstremitas klien meningkat
4. Memasilitasi melakukan mobilisasi fisik
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam A:
meningkatkan ambulasi Masalah keperawatan teratasi
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi sebagian

SIKI: Manajemen Energi P:

1.Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam Melanjukan intervensi keperawatan
melakukan aktivitas dan terus memonitor kemampuan
2.Memonitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat ambulasi klien
3.Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
4.Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
5.Membantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
6.Membantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan