KASUS STUDENT ORAL CASE ANALYSIS MAHASISWA TINGKAT II

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
KASUS 7

- Ny. A berusia 59 tahun dirawat di rumah sakit dengan diagnosa medis Gagal Ginjal
Kronis. Keluarga mengatakan 1 bulan yang lalu, pasien mengatakan sakit perut yang
sluar biasa, pusing, kemudian di bawa ke dokter umum di klinik dan diberi obat namun
tak kunjung sembuh selama 1 bulan ini. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
kejang-kejang sehingga di bawa ke UGD RSUD Al Ihsan Bandung dan di rawat di Ruang
Zumar RS Al Ihsan. Saat dikaji, GCS E1 M1 V2 (Sopor). , TD 131/74; N 104; RR 28; S 36,8,
SpO2 97%, terdapat luka decubitus di patat pasien. Terlihat mukosa bibir kering, bibir
pecah-pecah dan berdarah, terdapat edema derajat 3 di ekstremitas atas-bawah,
terdapat 4 luka dekubitus di pantat derajat 2 dan 3, terdengar suara ronchi di paru
kanan lobus atas, terpasang kateter urin, NGT, Cateter double lumen di bawah clavicula
dextra, terdapat BAB keluar berwarna hitam di diapersnya. Menurut keluarga, pasien
memiliki kebiasaan merokok seminggu hanya 3 batang, suka minum teh dalam sehari 5-
6 gelas dan sedikit minum air putih. Sebelum sakit, pasien rutin mengikuti kegiatan
pengajian dan sholat 5 waktu.

 Terapi : O2 5L/menit, Infus D5 500 cc/24 jam, calos 3x500, bicnat 3x50, asam folat
1x1mg, furosemid 2x40,
 Hasil pemeriksaan laboratorium: Hgb 10,54; leukosit 24.630; eritrosit 3,56; hematokrit
31,9; trombosit 363.000; ureum 223; kreatinin 7,51, GDS 96; Na + 124; Kalium 3,6;
Kalsium 0,89; SGOT 19; SGPT 24.
 Hasil Pemeriksaan Diagnostik:
Foto Thorax: kardiomegali dengan bendungan paru

EKG : ST & T wave abnormality, consider iscemia abnormal ECG

 1. PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 04 Desember 2022

No. Rekam Medik :-
Ruangan / Kelas : Multazam
No. Kamar :3
I. Identitas
1. Nama : Ny. A
2. Umur : 59 Tahun
3. Jenis kelamin :P
4. Agama : Islam
5. Suku/bangsa : Sunda
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Kp. Majalaya
9. Penanggung jawab :
Nama : Tn N
Usia : 60 Tahun
Jenis kelamin :L
Pekerjaan / sumber penghasilan : Buruh
Hubungan dengan klien : Suami

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : Kejang Kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang : 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
kejang-kejang sehingga di bawa ke UGD RSUD Al Ihsan Bandung

3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Keluarga mengatakan 1 bulan yang lalu, pasien

mengatakan sakit perut yang sluar biasa, pusing, kemudian di bawa ke dokter umum
di klinik dan diberi obat namun tak kunjung sembuh selama 1 bulan ini.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada keliarga yang mempunyai penyakit

yang sama

5. Riwayat Psikososial :
6. Riwayat Spiritual : pasien rutin mengikuti kegiatan pengajian dan
sholat 5 waktu.

III.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Sopor
 2. Tanda-tanda Vital :
TD : 131/74mmHg
Nadi : 104
RR : 28x/menit
Suhu 36,8

3. Antropometri : Tidak dikaji

4. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernafasan : terdengar suara ronchi di paru kanan lobus atas
b. Sistem kardiovaskuler: hasil pemeriksaan jantung GCS Sopor

c. Sistem integument : terdapat edema derajat 3 di ekstermitas atas bawah,

luka decubitus di pantat derajat 2 dan 3

d. Sistem muskuloskeletal : Gerak terhambat karna adanya edema

e. Sistem perkemihan-genital : Pasien terpasang kateter urine

f. Sistem pencernaan : BAB keluar berwarna hitam
g. Sistem persarafan :-
h. Sistem indra :-

V. Pola Aktivitas Sehari-hari

No. Aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x sehari 1x sehari
Jenis Nasi, lauk pauk, Bubur
sayur dan buah-
buahan
Jumlah 1 piring 1x makan 1 porsi dalam 24
jam makan
Keluhan Tidak ada keluhan Mual

b. Minum
Frekuensi 5-6x sehari 2x sehari
Jenis Air teh Air mineral
Jumlah 1 gelas 1x minum Beberapa teguk
dalam 1x minum
Keluhan Tidak ada keluhan Hanya sedikit untuk
minum
 2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 4-5x sehari Tidak Teratur
Konsistensi Cair Cair
Warna Jernih tidak Kuning keruh
berwarna kecoklatan
Keluhan Tidak ada keluhan Sulit BAK

b. BAB
Frekuensi 1-2x Sehari 2 hari sekali
Konsistensi Lunak Keras
Warna Coklat Hitam
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak dapat ke
toilet

3. Istirahat Tidur -+8 jam -+ 3 jam

Dalam 24 jam Tidak ada keluhan Terdapat keluhan

4. Personal Hygene
a. Mandi 2x sehari 1 hari sekali
b. Keramas 2 hari sekali Tidak keramas
c. Gosok gigi 3x sehari 1x sehari

5. Aktivitas Dapat melakukan Hanya berbaring

berbagai aktivitas sesak ketika
melakukan aktivitas

VI. Data Penunjang dan Hasil pemeriksaan diagnostik

No Pemeriksaan Hasil Rujukan Interpretasi

Hemoglobin 10,54 14-18 g/dl
Leukosit 24.630
Eritrosit 3,56
Hematokrit 31,9
Trombosit 363.000
Ureum 223
Kreatinin 7,51
GDS 96
Na 124
Kalium 3,6
 Kalsium 0,89
SGOT 19
SGPT 24

VII. Terapi
Nama Obat Cara pemberian Dosis
O2 Nasal 5L/Menit
Infus D5 IV 500cc/24 jam
Calos Oral 3x500
Bicnat Oral 3x50
Asam Folat Oral 1x1mg
Furosemid Oral 2x40
VIII. Terapi Gizi

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No. Pengelompokan Etiologi/penyebab Masalah/diagnosa
Data

1. DS: Tidak ada GGK Hopervolemia

DO: terdapat edema Tidak mampuan ginjal

derajat 3 di mengeksresikan urine
ekstermitas atas
bawah Retensi cairan, Na dan elektrolit

Cairan tubuh meningkat

Edema

hipervolemia

2. DS: Tidak ada GGk Gangguan

Integritas kulit
DO: Terdapat 4 luka
decubitus di pantat Bone
derajat 2 dan 3

Sindrom uremia

Pucat, pegmentasi, pruritus,

ekomosis lecet

Gangguan integritas kulit

3. DS:RR : 28x/menit Merokok Bersihan jalan

nafas tidak efektif
DO: Pasien terlihat Mengandung zat berbahaya
sesak
Induksi aktifitas makrofog dan
leukosit

Pelepasan factor hemotaktik

neutrophil

Peningkatan jumlah neutrophil

di daerah yang terpapar

Resiko infeksi

Hipersekresi mucus

Bronchitis

Penumpukan lender

Merangsang reflek batuk

 Prioritas Masalah
1. Hipervolemia b. edema
2. Kerusakan integritas kulit b.d luka decubitus
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d pasien sesak nafas

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa
Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan

1. Hipervolemia manajemen hypervolemia manajemen hypervolemia

Observasi : 1. untuk mengetahui

1. periksa tanda dan tanda gejala
status cairan gejala hipervolemia hipervolemia
(edema, dipsnea) 2. untuk mencegah
Setelah dilakukan agair cairan tidak
tindakan Teurapeutik : naik ke ke atas
Keperawatan selama 3. agar mengetahui
3 x 24 jam 2. tinggikan kepala tempat adanya tanda dari
diharapkan status tindur 30-40 derajat gagal ginjal
cairan membaik, 4. agar mengetahui
Edukasi : adanya tambahan
dengan kriteria hasil
edema
3. anjurkan melapor jika 5. untuk membuang
1. kekuatan nadi
haluaran urin < 0,5 kelebihan garam
meningkat
ml/kg/jam dalam 6 jam dan air dari dalam
2. membran mukosa
4. anjurkan melapor jika tubuh melalui urine
kembab
BB bertambah >1kg dalam 6. untuk mengganti
meningkat
sehari kalium yang
3. ortopnea menurun
4. Dipsnea cukup terbuang akibat
menurun diuretik
Kolaborasi
5. edema anasarka
cukup menurun 5. kolaborasi pemberian
diuretik
6. kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik

2. Gangguan Perawatan Integritas Perawatan integritas kulit 1. Untuk mengetahui

integritas kulit Kulit perkembangan dan
b.d luka Observasi : perawatan
Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi dan integritas kulit
decubitus
merawat gangguan 2. Agar luka pasien
Tindakan integritas kulit membaik
keperawatan 2x24 3. Untuk menghindari
 jam diharapkan luka luka melebar
membaik dengan Terapeutik:
kriteria hasil 2. Bersihkan perineal
dengan air hangat
1. Frekuensi
nafas
membaik Edukasi :
2. Pola nafas 3. Anjurkan menggunakan
membaik pelembab

3. Bersihan jalan Latihan Batuk Latihan Batuk Efektif 1. Untuk mengetahui

nafas tidak efektif kemampuan batuk
efekteif b.d Observasi : pasien
Setelah dilakukan
sesak nafas 1. Identifikasi 2. Untuk menghindari
Tindakan
keperawatan 2x24 kemampuan batuk pasien sesak
jam, diharapkan 3. Agar pasien
pasien Terapeutik : mengetahui
bagaimana batuk
2. Atur posisi semi
efektif
fowler/fowler

Edukasi :

3. Jelaskan tujuan dan

prosedur batuk efektif

Kolaborasi :

4. Pemberian mukolitik
atau ekspektoran