DAFTAR TILIK

KEPERAWATAN JIWA
TA 2022-2023
Nama Pasien : ..................................................................................
Hari/tanggal : ..................................................................................
Pertemuan ke : .......................
Fase : .......................

A. PROSES KEPERAWATAN
1. KONDISI KLIEN ( gambarkan kondisi klien pada saat terakhir bertemu)
DO:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
DS: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
(tuliskan diagnosa keperawtan yang akan diatasi pada pertemuan ini berdasarkan data di atas, tulis
diagnosa ke berapa )
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. TUJUAN KEPERAWATAN
( Tuliskan tujuan khusus keperawatan, yang akan dicapai pada pertemuan ini sesuai dengan diagnosa
dan SP yang dimaksud )
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. TINDAKAN KEPERAWATAN
( Tuliskan tindakan keperawatan secara teoritis dari tujuan keperawatan di atas yang akan diselesaikan
pada pertemuan ini)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Penjabaran dari semua tindakan keperawatan, buat semua dalam bentu kalimat langsung)
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik, memperkenalkan diri
.....................................................................................................................................................
...
b. Membuka pembicaraan dengan topic umum
.....................................................................................................................................................
...
c. Evaluasi/validasi Kontrak:
Topik ..........................................................................................................................................
..............
Waktu .........................................................................................................................................
...............
Tempat ........................................................................................................................................
.............
2. Fase kerja (Penjabaran tindakan keperawatan yang akan dilakukan pada pertemuan dengan
kalimat langsung)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...................................................................................
3. Fase terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Klien (subjektif)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
................................................................................
Evaluasi Perawat (objektif setelah reinforcement
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
 b. Rencana tindak lanjut (PR untuk klien)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
c. Kontrak yang akan datang:
Topik ..........................................................................................................................................
...........
Waktu .........................................................................................................................................
............
Tempat ........................................................................................................................................
.............

KOMUNIKASI TERAPEUTIK UMUM

Nama Mahasiswa
Nilai:
NIM
Prodi
NO KEGIATAN YA TIDAK
A. Tahap Pre Interaksi   
1 Perawat menyatakan secara verbal ideal diri, norma yang dianut, kekuatan dan    
kelemahan dirinya
2 Perawat menyatakan perasaan sendiri dalam menghadapi interaksi perawat klien
dan cara mengatasinya
3 Perawat menyatakan tujuan yang akan dicapai dalam interaksi perawat klien    
4 Tujuan yang akan dicapai relevan dengan rencana tindakan (Sesuaikan dengan
SP)
B. Tahap Interaksi   
ORIENTASI    
5 Salam terapeutik, memperkenalkan diri    
6 Membuka pembicaraan dengan topik netral    
7 Evaluasi tindak lanjut pada pertemuan sebelumnya    
8 Membuat/ validasi kontrak (topik, waktu, tempat)
KERJA    
9 Perawat menganalis isi pembicaraan klien secara verbal dan non verbal /    
a. jika pengkajian : Kaji Keluhan utama, dll
b. Jika Komter SP : Lakukan sesuai rencana di sp
10 Menyimak pembicaraan klien dengan teknik listening, pandangan tertuju pada    
klien (MELAKUKAN FASE KERJA SPTK)
11 Perawat bersama klien menyimpulkan permasalahan klien    
12 Fase kerja yang dilakukan sesuai dengan strategi pelaksanaan (SP) yang    
direncanakan
TERMINASI    
13 Perawat menanyakan perasaan klien tentang interaksi yang telah berlangsung    
14 Perawat meminta klien mengulas kembali apa yang telah dibahas selama interaksi    
15 Perawat bersama klien menentukan tindak lanjut dari interaksi    
16 Perawat bersama klien menentukan kontrak/pertemuan yang akan datang    
(topik/waktu/tempat)
C. Tahap Post Interaksi
17 Perawat mengenal perasaannya selama interaksi(penyebab, usaha mengatasi)
18 Menganalisa interaksi P-K yang telah berlangsung (hasil yang dicapai)
TOTAL KESELURUHAN N/18 x 100    
Bandung,..........................................Penguji

DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN STATUS MENTAL
 CHECKLIST
NO Kegiatan
YA TIDAK
Alat dan Bahan    
1 Tensi, Stetoskop    
Catatan rekam medis    

Tahap Kerja    
1 Mengkaji identitas pasien    
2 Mengkaji keluhan utama : Here and Now *    
  Mengamati status mental : Data Objektif    
3 Mengkaji alasan masuk rumah sakit, riwayat sebelumnya    
4 Mengkaji Faktor Predisposisi : Bio, psiko, sosial, spiritual    
5 Mengkaji Faktor Presipitasi : Bio, Psiko, Sosial, Spiritual    
6 Melakukan pemeriksaan fisik    
7 Mengkaji sumber koping (kemampuan personal, dukungan sosial,
dukungan material, keyakinan positif)    
8 Mengkaji konsep diri *    
  1. Citra tubuh    
  2. Identitas diri    
  3. Peran diri    
  4. Ideal diri    
  5. Harga diri    
9 Mengkaji hubungan sosial dan genogram keluarga    
10 Mengkaji ADL
11 Mengkaji spiritual    
Menyampaikan hasil pemeriksaan : diagnosa keperawatan, DO dan
12 DS    
13 Menyampaikan rencana tindakan selanjutnya    
14 Membuat dokumentasi pengkajian *    
  Keluhan utama, DO, DS, Analisa data, rencana tindakan keperawatan    
NILAI AKHIR :
(total perolehan /15) X 100  

Lembar Umpan balik    

   
   
     

Paraf Fasilitator/Preseptor Paraf Mahasiswa

(...........................................) (............................................)

DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN

 KOMUNIKASI TERAPUTIK

CHECKLIST
NO Kegiatan
YA TIDAK
Alat dan Bahan    

Tahap Kerja    
1 Mengkaji identitas pasien    
2 Memastikan lingkungan teraputik : aman, privasi, nyaman    
3 Melakukan kontrak waktu, tempat dan topik    
4 Mengkaji keluhan utama :    
  Melakukan teknik komunikasi :    
5 Sikap terbuka (tangan dan kaki tidak di lipat)    
6 Penggunaan diri secara efektif *    
7 Penampilan    
Fisik : duduk berhadapan-45', kontak mata, rileks, membungkuk, rileks,
8 sikap terbuka    
9 Gerakan tubuh : mimik wajah, sentuhan, tersenyum, sopan, empati    
10 Vokalisasi :    
11 Jarak terapeutik : 44-50 cm, berhadapan, *kasus PK jarak 1 depa    
12 Dimensi Respon *    
  a. ikhlas    
  b. kesejatian    
  c. Menghargai    
  d. empati    
  e. kongkrit    
  c. hambatan dalam berhubungan    
13 Dimensi tindakan *    
  a. komunikasi verbal dannon verbal    
  b. konfrontasi    
14 Menyimpulkan masalah bersama pasien    
15 Perawat menanyakan perasaan pasien selama berinteraksi    
Perawat meminta pasien untuk mengulas kembali apa yang telah di
16 bahas    
17 Perawat bersama pasien menentukan tindakan selanjutnya    
Perawat bersama pasien membuat kontrak / pertemuan yang akan
18 datang (topik/waktu/tempat)    
NILAI
AKHIR :    
(total
/18) X
100

Lembar Umpan balik    

    

   
 
Paraf Mahasiswa
   
Paraf Fasilitator/Preseptor
(............................................)
(...........................................)