FORMAT PENILAIAN

KOMUNIKASI TERAPEUTIK KEPERAWATAN

 NAMA MAHASISWA : ..............................................................................................................

 NIM : .............................................................................................................
 GELOMBANG : .............................................................................................................

PENILAIAN
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4
I. PRAINTERAKSI
1. Identitas diri
2. Ideal diri
3. Norma dan nilai yang dianut
4. Kekuatan dan kelemahan
5. Perasaan saat ini dan cara mengatasi
6. Antisipasi hal yang luar biasa
7. Kontrak (waktu, tempat & topik)
8. Tujuan
9. Seting tempat dan jarak
II. PERKENALAN/ORIENTASI
1. Salam terapeutik, memperkenalkan diri
2. Pembicaraan dan topik netral Penilaian :
3. Evaluasi validasi 4-Baik (3.51 - 4)
4. Kontrak (topik, waktu & tempat) 3-Sedang (2.76 – 3.50)
5. Tujuan tindakan/pembicaraan 2-Cukup (2.00 – 2.75)
6. Identifikasi respon klien terhadap 1-Kurang (1.00 – 1.99)
kehadiran perawat
III. FASE KERJA Nilai batas lulus= 2.75
1. Menanggapi pembicaraan klien secara
positif
2. Klien lebih terbuka terhadap interaksi
3. Menganalisa isi pembicaraan klien dan Nilai : ________ =
menyimpulkan 25
4. Menggunakan tehnik komunikasi
terapeutik
IV. FASE TERMINASI
1. Evaluasi perasaan klien
2. Evaluasi isi materi
3. Tindak lanjut
4. Kontrak yang akan datang (topik, waktu
& tempat)
V. POST INTERAKSI
1. Mengenal perasaannya saat interaksi
(penyebab, usaha mengatasi, hasilnya)
2. Menganalisa interaksi yang telah
berlangsung
TOTAL

Bandung, 20...
Penguji/Pembimbing

(………………………….)