PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
HARGA DIRI RENDAH KRONIK (SP 1): PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
1.1. Waktu 2.5
1.2. Tempat 2.5
1.3. Topic 2.5
FASE KERJA:
1. Melakukan pengkajian:
1.1. Kaji tanda harga diri rendah kronik 10
B
1.2. Kaji penyebab harga diri rendah kronik 10
1.3. Menyimpulkan isi pembicaraan klien 20
1.4. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
E 2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI:
Sukabumi, …….., ………………. 20…
Penguji,

( ……………………………………… )
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
HARGA DIRI RENDAH KRONIK (SP 2): DIAGNOSIS

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
FASE KERJA
1. Menjelaskan proses terjadinya harga diri rendah kronik 30
B
2. Menyimpulkan isi pembicaraan klien 10
3. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
E 2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI:
Sukabumi, …….., ………………. 20…
Penguji,

( ……………………………………… )
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
RISIKO PERILAKU KEKERASAN (SP 3): TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
FASE KERJA
1. Diskusikan aspek positif dan kemampuan yang pernah dan 6
masih dimiliki klien.
2. Bantu klien menilai aspek positif dan kemampuan yang 6
masih dimiliki dan dapat digunakan/dilakukan.
3. Bantu klien memilih aspek positif atau kemampuan yang 6
akan dilatih.
B
4. Latih aspek positif atau kemampuan yang akan dipilih 6
dengan motivasi yang positif.
5. Berikan pujian untuk setiap kegiatan yang akan dilakukan 6
dengan baik.
6. Fasilitasi klien bercerita tentang keberhasilannya 6
7. Bantu klien membuat jadwal latihan untuk membudayakan 7
8. Bantu klien menilai manfaat latihan yang dilakukan, 6
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
E 2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

NILAI: Sukabumi, …….., ………………. 20…

Penguji,

( ……………………………………… )