SP I PASIEN PERILAKU KEKERASAN (IDENTIFIKASI PK & LATIH CARA FISIK 1)

NAMA : ……………………..... TANGGAL : …………………………………

NIM : ..................................... OBSERVER : …………………………………
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
PA CI
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :  
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :  
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA  
1. Menyebutkan penyebab PK 5
2. Menyebutkan tanda dan gejala PK 5
3. Menyebutkan PK yang biasa dilakukan 5
4. Menyebutkan akibat PK 5
5. Menyebutkan cara mengontrol PK: fisik, obat, verbal, spiritual 5
6. Mempraktekkan cara mengontrol fisik I: tarik nafas dalam, pukul 10
bantal kasur/ kegiatan fisik
C. FASE TERMINASI  
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:  
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.  
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 3
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:  
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK  
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI  
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 3
JUMLAH 100

SP II PERILAKU KEKERASAN (LATIH MINUM OBAT)

NAMA : ……………………… .. TANGGAL : ……………………..............

NIM : ...................................... OBSERVER : ………………………………
KET :
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
 PA CI
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :  
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :  
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA  
1. Mengajarkan cara minum obat 8 benar 10
2. Meminta pasien menjelaskan tentang cara minum obat 10
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI  
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 3
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.  
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 3
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:  
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK  
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI  
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 3
JUMLAH 100
 SP III PERILAKU KEKERASAN (LATIH CARA VERBAL YANG BAIK)

NAMA : ……………………… .. TANGGAL : ……………………..............

NIM : ...................................... OBSERVER : ………………………………
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
PA CI
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :  
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3
3. Melakukan kontrak :  
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA  
1. Mengajarkan latihan cara verbal (3 cara : mengungkapkan, meminta, 15
menolak dengan benar)
2. Meminta pasien melakukan latihan cara verbal 15
C. FASE TERMINASI  
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:  
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.  
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 5
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:  
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK  
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI  
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 6
JUMLAH 100
 SP IV PERILAKU KEKERASAN (LATIH CARA SPIRITUAL)

NAMA : ……………………… .. TANGGAL : ……………………..............

NIM : ...................................... OBSERVER : ………………………………
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
PA CI
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :  
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3
3. Melakukan kontrak :  
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA  
1. Mengajarkan latihan cara spiritual (2 kegiatan ) 15
2. Meminta pasien melakukan latihan cara spiritual 15
C. FASE TERMINASI  
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:  
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.  
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 5
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 3
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK  
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI  
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 3
JUMLAH 100

SP V PERILAKU KEKERASAN (EVALUASI KEGIATAN FISIK 1, 2, OBAT, VERBAL, & SPIRITUAL)

NAMA : ……………………… .. TANGGAL : ……………………..............

NIM : ...................................... OBSERVER : ………………………………
 NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
PA CI
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :  
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :  
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA  
1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik 1, 2, obat, verbal, spiritual 10
2. Menilai kemampuan yang telah mandiri 10
3. Menilai apakah PK terkontrol 10
C. FASE TERMINASI  
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:  
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.  
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 3
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:  
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK  
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI  
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 6
JUMLAH 100