ASUHAN KEPERAWATAN

PADA DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)
DI RUANG BOUGENVILLE RUMAH SAKIT ORTOPEDI DR.SOEHARSO
SURAKARTA

Tanggal/Jam MRS :
Tanggal/Jam Pengkajian :
Metode Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No.Registrasi :

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram :
III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON
1. Oksigenasi
Sesak Nafas : Tidak ( )
Ya ( )
Frekuensi : Konstan / Intermitten
Kapan Terjadi :
Kemungkinan faktor pencetus :
Faktor yang memperberat :
Faktor yang meringankan :
Batuk : Ya / Tidak
Sputum : Ya / Tidak, warna :
Nyeri Dada : Ya / Tidak
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada :

Riwayat : Asma ( )
penyakit TB ( )
Batuk Darah ( )
Chest Surgery / Trauma Dada ( )
Paparan dengan penderita TB ( )
Riwayat merokok : Pasif / aktif

2. Nutrisi
Frekuensi Makan :
BB / TB :
BB dlm 1 bulan terakhir : Tetap ( )
Meningkat ( ) kg, alasan :

Menurun ( ) kg, alasan :

Jenis Makanan :

Makanan yang disukai :

Makanan pantang :
 Alergi :
Nafsu makan : Baik ( )
Kurang ( ), alasan :

Masalah pencernaan : Mual ( )

Muntah ( )
Kesulitan menelan ( )
Sariawan ( )
Riwayat operasi / :
trauma GI

Diit RS :
Habis ( )
½ porsi ( )
¾ porsi ( )
Tidak habis ( ), alasan :

Kebutuhan pemenuhan ADL makan : mandiri / tergantung / dg bantuan

3. Cairan, elektrolit, dan asam basa

Frekuensi minum : Kosumsi air/hari : lt/hr
Turgor Kulit :
Support IV line : Ya / Tidak, Jenis :
Dosis :

4. Eliminasi bowel
Frekuensi : Penggunaan obat pencahar :

Waktu : Pagi/siang/sore/malam
Warna : Darah : Konsistensi:
Gangguan eliminasi bowel : Konstipasi ( )
Diare ( )
Inkontinensia ( )
 bowel
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel :mandiri / tergantung / dengan bantuan

5. Emilinasi Bladder
Frekuensi : Penggunaan pencahar :
Warna : Darah :
Gangguan eliminasi : Nyeri saat BAK ( )
bowel
Burning sensation ( )
Bladder terasa penuh stl BAK ( )
Riwayat dahulu : Penyakit Ginjal ( )
Batu ginjal ( )
Injuri / trauma ( )
Penggunaan kateter : Ya / Tidak
Kebutuhan pemenuuhan ADL bladder : mandiri / tergantung / dengan bantuan

6. Aktivitas dan latihan

Pekerjaan :
Olahaga rutin :
Alat bantu : Walker ( )
Kruk ( )
Kursi roda ( )
Tongkat ( )
Terapi : Traksi ( ), di :
Gips ( ), di :
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan ambulasi : mandiri / tergantung / bantuan

7. Tidur dan istirahat

Lama tidur :
Tidur Siang : Ya / Tidak
Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
Alasan :
Kesulitan tidur : Menjelang tidur ( )
 Mudah / sering terbangun ( )
Merasa tidak segar saat bangun ( )

8. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : Ya / Tidak, skala nyeri (1 – 10) :
Paliatif / Provokatif :
Quality :
Region :
Severity :
Time :
Ambulasi di tempat tidur : mandiri / tergantung / dengan bantuan

9. Sensori persepsi dan kognitif

Gangguan penglihatan : Ya / Tidak
Gangguan pendengaran : Ya / Tidak
Gangguan penciuman : Ya / Tidak
Gangguan sensasi taktil : Ya / Tidak
Gangguan pengecapan : Ya / Tidak
Riwayat penyakit : Eye surgery ( )
Otitis media ( )
Luka sulit sembuh ( )
Persepsi klien terhadap penyakitnya :

Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya :

10. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya :
 Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan, dan pendapat :

11. Aspek spiritual dan dukungan sosial

Kepercayaan klien dan aspek ibadah :

Dukungan keluarga terhadap klien :

12. Kebutuhan rekreasi

IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik / cukup / lemah
a. Kesadaran :
b. Tanda – Tanda Vital :
1) Tekanan Darah :
2) Nadi : - Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan :
3) Pernafasan : - Frekuensi :
- Irama :
4) Suhu :

2. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala
1) Bentuk Dan Ukuran Kepala :

2) Pertumbuhan Rambut :

3) Kulit Kepala :

b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan :
b) Fungsi Penglihatan :
c) Palpebra :
d) Konjungtiva :
e) Sclera :
f) Pupil :
g) Diameter Ki/Ka :
h) Reflek terhadap cahaya :
i) Penggunaan alat bantu penglihatan :
2) Hidung
a) Fungsi Penghidu :
b) Sekret :
 c) Nyeri Sinus :
d) Polip :
e) Nafas Cuping Hidung :
3) Mulut
a) Kemampuan Bicara :
b) Keadaan Bibir :
c) Selaput Mukosa :
d) Warna Lidah :
e) Keadaan Gigi :
f) Bau Nafas :
g) Dahak :
4) Gigi :
a) Jumlah :
b) Kebersihan :
c) Masalah :
5) Telinga
a) Fungsi Pendengaran :
b) Bentuk :
c) Kebersihan :
d) Serumen :
e) Nyeri Telinga :
c. Leher
1) Bentuk :
2) Pembesaran tyroid :
3) Kelenjar Getah Bening :
4) Nyeri Waktu Menelan :
5) JVP :
d. Dada (Thorax)
1) Paru – Paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
2) Jantung
 a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
e. Abdomen
1) Inspeksi :
2) Palpasi :
3) Perkusi :
4) Auskultasi :
f. Genetalia :

g. Anus Dan Rektum :

h. Ekstermitas
1) Atas :
a) Kekuatan Otot Kanan Dan Kiri : :
b) ROM Kanan Dan Kiri : :
c) Perubahan Bentuk Tulang : :
d) Pergerakan Sandi Bahu : :
e) Perabaan Akral : :
f) Pitting Edema : :
g) Terpasaang Infus : :

2) Bawah
a) Kekuatan Otot Kanan Dan Kiri : :
b) ROM Kanan Dan Kiri : :
c) Perubahan Bentuk Tulang : :
d) Varises : :
e) Perabaan Akral : :
f) Pitting Edema : :
i. Integumen :
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Ket.Hasil
 2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

VI. TERAPI MEDIS

Hari / Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal Kandungan
B. ANALISA DATA
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa Medis :

No. Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Tgl/Jam

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. RENCANA KEPERAWATAN / INTERVENSI

Nama : No.CM :
 Umur : Diagnosa Medis :

No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan & Intervensi

. Kriterial Hasil

E. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa Medis :
 Hari/Tgl/ No. Implementasi Respon Ttd
Jam Dx

F. EVALUASI
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa Medis :

No. Hari/Tgl/ Evaluasi Ttd

Dx Jam