ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN P1A0 POST

PARTUM SPONTAN DI RUMAH SAKIT DR HAFIZ CIANJUR

EGI PERMANA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN P1A0 POST PARTUM
SPONTAN DI RUMAH SAKIT DR HAFIZ CIANJUR

Tanggal masuk : 11 Agustus 2022

Jam Masuk : 05.30 WIB
Ruang / kelas :1
No. Kamar : 210
Tgl/ Pengkajian : 12 Agustus 2022
Jam : 12.45 WIB

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny. D Nama Suami : Tn. A

Umur : 27 tahun Umur : 31 Tahun
Suku/Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirausaha
Alamat/Telp. : Kp. Koleberes Rt/Rw Alamat/Telp : Kp. Koleberes Rt/Rw
01/03 Des. Talaga Kec. 01/03 Des. Talaga Kec.
Cugenang Cugenang
Status Perkawinan : Kawin
Kawin : satu kali
DX Medis : Post partum spontan

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Klien dengan post partum mengeluh nyeri di bagian luka jalan lahir dengan
episiotomi, nyeri kontraksi uterus, dan ASI yang sebelah kanan tidak lancar keluar
nya hanya sedikit-sedikit, bayinya pun menangis ingin minum ASI. klien sulit
tidur karena merasa nyeri. Ini merupakan persalinan anak pertama. Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makana, atau
riwayat penyakit seperti jantung, asma, dan DM.
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal persalinan: 11 Januari 2022 jam 20.15
Tipe persalinan : spontan/bantuan : dengan episiotomi
Lama persalinan : Kala I : 15 jam
Kala II : 40 menit
Kala III : 45 menit
Jumlah : 16 jam 25menit
Jumlah perdarahan 350 cc
Jenis kelamin bayi: Laki-laki BB 3,4kg PB: 46 cm
APGAR Score : Menit I: 8
Menit V: 9
 3. Riwayat Obstetri : P1A0 Anak hidup: 1
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB PB Keadaan di
kehamilan umur
sekarang

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti DM, jantung,
asma, maupun hipertensi
5. Riwayat penyakit keluarga
( ) Diabetes mellitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
() Lain-lain, sebutkan (Tidak ada)

6. Pengkajian Sistem Tubuh

1) Sistem Kardiovaskuler/sirkulasi :
Nadi : 82x/menit, Irama: () Teratur, ( ) Tidak teratur
Denyut nadi : ( ) lemah,() kuat
Tekanan darah : 100/70 mmHg, suhu 36°C
Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya, () Tidak, Kiri :( ) Ya, () Tidak
Temperatur kulit : () pucat, ( ) cyanosis, ( ) kemerahan
Pengisian kapiler: < 2detik
Edema : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Muka ( ) Tungkai bawah ( ) Periorbita
Kelainan bunyi jantung :
( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya () Tidak
 Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tidak beraktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Tertimpa benda berat
( ) Terbakar
Konjungtiva : anemis
Sklera : normal
Riwayat peningkatan tekanan darah : ( )Ya, ()Tidak
Riwayat penyakit jantung : ( )Ya, ()Tidak,
Bila Ya, sebutkan :
2) Sistem Pernafasan:
Jalan Nafas : () Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) lendir
( ) darah, ( ) lidah
Pernafasan : ( ) sesak, () tidak sesak, ( ) dengan aktifitas
( ) tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( )Ya () Tidak
Frekuensi 22 x/menit
Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam, ( ) dangkal
Batuk : ( ) Ya, () Tidak,
Jika Ya : ( ) Produkstif, ( ) nonproduktif
Sputum : ( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Hijau
Konsistensi : ( ) Kental, ( ) Encer
Terdapat darah : ( ) Ya, ( ) Tidak

Suara nafas : ( ) Bronkhovesikuler,

()Ronchi, ( ) Wheezing () Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis : ( ) Ya, () Tidak
Riwayat Asma : ( ) Ya, () Tidak
Riwayat TBC : ( ) Ya, () Tidak
Riwayat Penumonia : ( ) Ya, ( ) Tidak

3) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi ( ) Caries () Tidak
Stomatitis ( ) Ya () Tidak
Lidah Kotor ( ) Ya () Tidak
Memakai gigi palsu ( ) Ya () Tidak
Bau mulut ( ) Ya () Tidak
Muntah:
Isi ( ) Makanan, ( ) Cairan, ( ) darah
Warna ( ) Sesuai warna makanan, ( ) Coklat, ( ) Kuning
Kesulitan menelan ( ) Ya ( ) Tidak
Mual ( ) Ya () Tidak
Nafsu makan ( ) Baik ( ) Kurang () Meningkat
 Nyeri daerah perut () Ya ( ) Tidak
Rasa penuh di perut ( ) Ya () Tidak
Karakteristik nyeri abdomen : () seperti ditusuk-tusuk, ( ) melilit,
( ) Panas seperti terbakar, ( ) Setempat, ( )
Kram, ( ) Menyebar, ( ) Berpindah-pindah,
( ) Kanan bawah, ( ) Kanan atas, ( ) Kiri
bawah, ( ) Kiri atas

4) Neurosensori
Status mental () Orientasi ( ) Disorientasi
Memakai kaca mata ( ) Ya () Tidak
Alat Bantu Dengar ( ) Ya () Tidak
Gangguan bicara ( ) Ya () Tidak
Serangan pingsan/pusing ( ) Ya () Tidak
Sakit kepala ( ) Ya () Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan ( ) Ya () Tidak,
Bila Ya, lokasi :

5) Sistem Endokrin
Gula darah: 142 mg/dl
Nafas bau keton : ( ) Ya, () Tidak
( ) Keringat banyak, ( ) Urine sedikit,
( ) Poliphagia, ( ) Poliuria ( ) Polidipsia

6) Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : 5-6x/hari, () Terkontrol, ( ) Tidak terkontrol
Jumlah ± 1500 cc
Warna : () Kuning, ( ) Kuning
keruh/Kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : () Ya, ( )Tidak
Distensi Kandung Kemih : ( ) Ya, () Tidak
Pemasangan kateter : Ya/tidak, warna urin kuning jernih

7) Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : () Baik elastis, ( ) Sedang,
( ) Buruk
Warna kulit : () Pucat, ( ) Sianosis,
( ) Kemerahan
Keadaan kulit : () Baik, ( ) Terdapat lesi,
( ) Insisi operasi ( ) Bercak merah
( ) kloasma gravidarum, ( ) Ptekie
( ) Terdapat Luka Bakar ( ) Dekubitus
Kebersihan kulit () Bersih ( ) Kotor
Keadaan rambut () Bersih ( ) Kotor

Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya, () Tidak

 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya, () Tidak
Ekstremitas (tungkai) : () Simetris ( ) Tidak
Tanda Homan :
Oedema : ( ) Ya, () Tidak,
Varises : ( ) Ya, () Tidak
Reflek Patela : terdapat reflek patela pada
ekstremitas bawah kanan dan kiri
Massa/tonus otot : normal
Rentang gerak : normal
Kekuatan otot :
5 5
4 4
Keterangan:
0: otot tidak mampu bergerak/lumpuh total
1: terdapat sedikit kontraksi otot namun tidak didapatkan gerakan pada
persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut
2: dapat menggerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah
3: dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat
menggerakkan telapak tangan dan jari
4: dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
5: bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal
Deformitas : normal

8) Dada dan Axila

Mammae membesar : () Ya, ( ) Tidak
Areola mammae : bersih, tidak ada kotoran atau
sumbatan, berwarna coklat
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar : () Ya, ( ) Tidak
Produksi ASI : () Ya, ( ) Tidak
Sumbatan ASI : () Ya, ( ) Tidak
Pemberian ASI : () Ya, ( ) Tidak,
Bila ya, segera setelah bayi lahir

9) Perut/Abdomen
Tinggi fundus uteri : 14 cm
Kontraksi : nyeri kontraksi uterus
Konsistensi uterus : terasa nyeri saat kontraksi uterus
Luka bekas operasi : tidak ada
Tanda infeksi : tidak ada

10) Anogenital
Lochea : terdapat lochea
Warna : merah kehitaman
Banyaknya/baunya: banyaknya di ukur dari berapa kali pasien mengganti
pembalut, pasien mengatakan sehari 1-2 kali mengganti pembalut, dengan
 bau khas darah
Perineum : utuh/laserasi : perineum utuh tidak ada laserasi
Bersih/Tidak Bersih : genitalia bersih
Episiotomi : dilakukan episotomi Jenis : midline episiotomi
Tanda-tanda REEDA : ada kemerahan pada luka bekas jalan lahir
Hemoroid : tidak ada hemorroid
Varises : tidak terdapat varises
Homan’s Sign : normal
Kebiasaan BAK : 5-6x/hari, sudah mulai belajar BAK ke kamar
mandi
Kebiasaan BAB : 1x/hari sudah mulai belajar BAB ke kamar
mandi

7. Pengkajian Fungsional Sebelum Dirawat

1) Pola nutrisi/cairan
 Sebelum Sakit
- Frekuensi makan 3x/hari
- Jenis makanan: nasi dan
lauk pauk
- Nafsu makan: Baik
- Mual/muntah: tidak ada
- Alergi/toleransi makanan:
tidak ada
- Masalah
mengunyah/menelan: tidak
ada
- BB sebelum hamil: 56kg
Selama Sakit
- Frekuensi makan 3x/hari
- Jenis makanan: nasi dan
lauk pauk
- Nafsu makan: Baik
- Mual/muntah: tidak ada
- Alergi/toleransi makanan:
tidak ada
- Masalah
mengunyah/menelan:
tidak ada
- BB setelah melahirkan:
65 kg

2) Pola eliminasi

Sebelum Sakit Selama Sakit

BAB BAB
- Frekuensi: 1-2x/hari - Frekuensi: 1x/hari
- Karakteristik feses: - Karakteristik feses:
padat, berbau khas, padat, berbau khas,
warna kekuningan warna kekuningan
- Hemoroid: tidak ada - Hemoroid: tidak ada
- Defekasi terakhir: pagi - Defekasi terakhir: pagi
- Diare: tidak ada - Diare: tidak ada
- Penggunaan laksatif: - Penggunaan laksatif:
tidak ada tidak ada
BAK BAK
- Frekuensi: 9-10 x/hari - Frekuensi: 5-6 x/hari
- Karakteristik urine: - Karakteristik urine:
warna kuning jernih warna kuning jernih
- Keluhan: tidak ada - Keluhan: tidak ada
- Riwayat penyakit - Riwayat penyakit
ginjal/kandung kemih : ginjal/kandung kemih :
tidak ada tidak ada
- Penggunaan diuretic: - Penggunaan diuretic:
tidak ada tidak ada
3) Personal Hygiene

Sebelum Sakit Selama Sakit

- Mandi: 2x/hari - Mandi: 1x/hari hanya di
menggunakan sabun lap
- Oral hygiene: 2x/hari, di - Oral hygiene: 2x/hari, di
pagi hari, dan malam pagi hari, dan malam
ketika akan tidur ketika akan tidur
- Rambut: keramas 1x/hari - Rambut: belum keramas
menggunakan shampo semenjak melahirkan

4) Pola aktifitas/istirahat dan tidur

 Sebelum Sakit Selama Sakit
- Hobbi: memasak - Hobbi: -
- Kegiatan waktu luang: - Kegiatan waktu luang:
mendengarkan solawat mendengarkan solawat
- Keluhan dalam - Keluhan dalam
beraktifitas: tidak ada beraktifitas: nyeri
- Aktifitas kehidupan - Aktifitas kehidupan
sehari-hari: mandiri sehari-hari: dibantu
- Tidur siang: ya, 1-2 jam - Tidur siang: ya, 1-2 jam
- Keluhan/masalah tidur: - Keluhan/masalah tidur:
tidak ada nyeri

5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya () tidak
Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pemakaian : -
Minuman keras : ( ) Ya () tidak
Frekuensi :
Jumlah :-
Lama pemakain :-
Alasan/keluhan :-

6) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak
Bila ya sebutkan :-

7) Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan : untuk kehamilan pertama ini memang
direncanakan
Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan dan persalinan :
Perasaan pasien dan keluarga senang, karena mendapatkan anggota keluarga
baru
Kesiapan mental menjadi ibu : pasien mengaku siap menjadi ibu
Cara mengatasi stress : mendengarkan musik dan makan makanan yang
manis
Tinggal dengan : pasien mengaku tinggal berdua
dengan suami, terpisah dengan orang tua
Peran dalam struktur keluarga: peran struktur keluarga, layak nya keluarga
pada umumnya
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : pasien mengaku
sanggup dalam hal pengetahuan merawat bayi karena beliau merupakan
seorang bidan
Harapan dari kehamilan/perawatan ini : pasien berharap dapat cepat pulih
dan bisa pulang ke rumah
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : orang tua pasien yang
melarang pasien makan makanan seperti ikan, karena bau anyir. Sedangkan
makanan tinggi protein dibutuhkan oleh ibu pasca melahirkan
8. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
 Melaksanakan KB : ( ) Ya () Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD, ( ) Pil, ( )
Suntik ( ) Implant, ( ) Lain-lain
Sebutkan : -
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : -
Masalah yang terjadi :-
Rencana yang akan datang : pasien tidak memakai KB, karena
ingin segera memiliki anak lagi
9. Riwayat
Imunisasi TT :
ya/tidak,Bila ya :
Berapa kali diberikan : 2x
Usia kehamilan pemberian imunisasi : pada usia 27 minggu dan 31
minggu
10. Status sosial ekonomi
Penghasilan per bulan : ( ) Rp. 250.000 - Rp. 500.000 ( ) Rp. 500.000 - Rp.
750.000 ( ) Rp. 750.000 - Rp.1.000.000 () Rp. > Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan: ± 4.000.000
Jaminan kesehatan : BPJS kesehatan
 11. PemeriksaanPenunjang
Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
Normal
Jumat, 12 Leukosit 13,94 4000-10000 Tinggi
Agu 2022 ribu/uL

c. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan USG pada tanggal 05 Agustus 2022: JPKTH, EFW: 3667

gr, DJJ: 158 dpm, ICA 13cm, plasenta di fundus tepi tidak menutupi
jalan lahir.
d. Progam Terapi
IVFD: RL + oksitosin 20 tpm
- Cefadroxile 2x1 per 12 jam
- Asam mefenamat 3x1 per 8 jam
 C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DS: Pasien mengatakan nyeri di Luka episiotomi Nyeri akut
luka jalan lahir dengan
episiotomi, nyeri kontraksi Terputusnya
uterus. Pasien mengaku kontinuitas jaringan
terkadang sulit untuk tidur
karena merasa nyeri. Pengeluaran mediator
P: luka jalan lahir kimia (bradikinin)
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: luka perineum Respotor nyeri
S: 5
T: hilang timbul
Diteruskan ke
DO: Pasien terlihat gelisah, thalamus
pucat, dan menunjukkan
ekspresi menahan nyeri, dan
Korteks serebri
terlihat meringis.
Nyeri dipersepsikan

Agen pencedera fisik

J DS: Pasien mengatakan ASI Adaptasi fisiologis Menyusui tidak
tidak lancar, keluar hanya efektif
sedikit-sedikit. Bayi nya pun Penurunan hormon
menangis ketika ingin minum progesteron & estrogen
ASI.
DO: Air susu keluar sedikit, Menistimulasi
puting susu menonjol, tidak ada hipofisis posterior &
pembengkakan payudara, dan anterior
bayi terlihat menangis ingin
minum ASI Sekresi prolaktin &
oksitosin

Laktasi

Ketidakadekuatan
suplai ASI

DS: Pasien mengatakan ada Perubahan fisiologis Risiko infeksi

luka jalan lahir
DO: Tampak kemerahan pada Vagina & perineum
perineum, hasil lab. leukosit
13,94 ribu/uL. Ruptur jaringan

Kebersihan diri kurang

baik

Kemerahan pada
perineum
 A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai ASI
3. Risiko infeksi b.d kemerahan pada perineum
Nama : Ny. D Umur : 27 tahun No. Dokumen RM: 14-17-93
Ruang : 210 Kelas : 1 Tanggal : 12 Agustus 2022

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
Jumat, 12 Agu 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri:
2022 jam 13.00 selama 2x24 jam, nyeri akut dapat Observasi:
teratasi dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
No Indikator Skala Target 2. Identifikasi skala nyeri
dikaji 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
1. Keluhan 3 5 Terapeutik:
nyeri 4. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
2. Meringis 3 5 (kompres dingin)
3. Gelisah 4 5 Edukasi:
4. Kesulitan 3 5 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
tidur Kolaborasi:
6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Jumat, 12 Agu 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Konseling Laktasi:
2022 jam 13.10 selama 2x24 jam, menyusui tidak efektif Observasi:
dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan
konseling menyusui
No Indikator Skala Target 2. Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
dikaji 3. Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses
menyusui
1. Tetsan/pan 3 5
Terapeutik:
caran ASI
4. Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis. duduk sama tinggi,
2. Bayi rewel 3 5
dengarkan permasalahan ibu)
3. Bayi 3 5
Edukasi:
menangis
5. Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu
setelah
(teknik pijat oksitosin)
menyusu

Jumat, 12 Agu 3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi:

2022 jam 13.15 selama 2x24 jam, risiko infeksi dapat Observasi:
teratasi dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik:
No Indikator Skala Target 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
dikaji lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
1. Kemerahan 3 5
Edukasi:
2. Nyeri 3 5
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Kadar sel 3 5
5. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
darah putih
6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
(leukosit)
7. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Nama : Ny. D Umur : 27 tahun No. Dokumen RM :14-17-93
Ruang : 210 Kelas : 1 Tanggal : 12 Agustus 2022

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
Jumat, 12 1. Manajemen Nyeri: Observasi:
Agu 2022 Observasi: 1. Lokasi nyeri di bagian luka jalan lahir,
jam 13.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dengan karakteristik nyeri seperti di
kualitas, intensitas nyeri tusuk-tusuk, durasi nyeri 10-15 menit,
2. Mengidentifikasi skala nyeri hilang timbul
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan 2. Skala nyeri 5
memperingan nyeri 3. Nyeri timbul ketika bergerak, kadang
Terapeutik: ketika istirahat pun terasa nyeri
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi Terapeutik:
nyeri (kompres dingin) 4. Sebelumnya klien belum pernah
Edukasi: melakukan teknik non farmakologis
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi kompres dingin untuk meredakan nyeri
rasa nyeri nya
Kolaborasi: Edukasi:
6. Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 5. Klien cukup kooperatif saat diajarkan
teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
6. Klien diberikan obat anti nyeri
kaltrofen melalui anus
Jumat , 12 2. Konseling Laktasi: Observasi:
Agu 2022 Observasi: 1. Keadaan emosional ibu baik ketika
jam 13.45 1. Mengidentifikasi keadaan emosional ibu saat akan akan dilakukan konseling menyusui
dilakukan konseling menyusui 2. Ibu mengatakan ingin memberikan
2. Mengidentifikasi keinginan dan tujuan menyusui
ASI eksklusif bagi anaknya
3. Mengidentifikasi permasalahan yang ibu alami selama
3. ASI yang keluar tidak lancar, hanya
proses menyusui
Terapeutik: sedikit-sedikit
4. Menggunakan teknik mendengarkan aktif (mis. duduk sama Terapeutik:
tinggi, dengarkan permasalahan ibu) 4. Mendengarkan permasalahan ibu
Edukasi: dengan posisi duduk di kursi sebelah
5. Mengajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan bed
ibu (teknik pijat oksitosin) Edukasi:
5. Ibu cukup kooperatif saat diajarkan
teknik pijat oksitosin
Rabu, 26 Jan 3. Pencegahan Infeksi: Observasi:
2022 jam Observasi: 1. Terdapat tanda infeksi kemerahan
14.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik pada daerah perineum
Terapeutik: Terapeutik:
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
2. Selalu mencuci tangan sebelum dan
dan lingkungan pasien
sesudah kontak dengan pasien
3. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi: 3. Selalu mempertahankan teknik
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi aseptik
5. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar Edukasi:
6. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi 4. Ibu mengatakan mengerti tanda dan
7. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan gejala infeksi, dan akan menjaga
kebersihan perineum
5. Ibu sudah mengetahui cara mencuci
tangan dengan benar
6. Ibu mengatakan nafsu makan
bertambah, dan banyak memakan buah
7. Ibu mengatakan minum habil 8-9 gelas
per hari
Nama : Ny. D Umur : .27 tahun No. Dokumen RM : 14-17-93
Ruang : .210 Kelas : 1 Tanggal : 12 Agustus 2022

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
Jumat , 12 Agu 1. S: Klien mengatakan nyeri di area jalan lahir, luka episiotomi, dan nyeri kontraksi uterus.
2022 jam 14.15 Setelah 1x di kompres dingin terasa nyeri mulai sedikit berkurang berkurang, sudah bisa
tidur meskipun sebentar.
P: luka jalan lahir
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: luka perineum
S: 4
T: hilang timbul
O: Klien terlihat tidak terlalu pucat, sudah tidak gelisah, keluhan nyeri dan meringis sudah
tidak sesering saat sebelum dilakukan intervensi
A:
No Indikator Skala Saat Target
dikaji ini

1. Keluhan 3 4 5
nyeri
2. Meringis 3 4 5
3. Gelisah 4 5 5
4. Kesulitan 3 4 5
tidur
P: Intervensi dilanjutkan
Jumat , 12 Agu 2. S: Pasien mengatakan ASI nya sudah mulai keluar agak banyak setelah dilakukan pijat
2022 jam 14.15 oksitosin, bayi nya pun tidak rewel lagi
O: Tetesan ASI sudah mulai banyak, bayi sudah tidak rewel dan menangis
A:
No Indikator Skala Saat Target
dikaji ini

1. Tetsan/pan 3 4 5
caran ASI
2. Bayi rewel 3 4 5
3. Bayi 3 4 5
menangis
setelah
menyusu

P: Intervensi dilanjutkan
Jumat , 12 Agu 3. S: Pasien mengatakan luka jalan lahir berangsur membaik, rasa nyeri pun sudah berkurang
2022 jam 14.45 O: Kemerahan di area perineum sudah berkurang, dengan hasil laboratorium leukosit 12,34
ribu/uL
A:
No Indikator Skala Saat Target
dikaji ini

1. Kemerahan 3 4 5
2. Nyeri 3 4 5
3. Kadar sel 3 4 5
darah putih
(leukosit)
P: Intervensi dilanjutkan
Nama : Ny. D Umur : 12 tahun No. Dokumen RM :14-17-93
Ruang : 210 Kelas : 1 Tanggal : 2022

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
Jumat , 12 1. Manajemen Nyeri: Observasi:
Agu 2022 Observasi: 1. Lokasi nyeri di bagian luka jalan lahir,
jam 15:00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dengan karakteristik nyeri seperti di
kualitas, intensitas nyeri tusuk-tusuk, durasi nyeri 5-10 menit,
2. Mengidentifikasi skala nyeri hilang timbul
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan 2. Skala nyeri 4
memperingan nyeri 3. Nyeri timbul ketika bergerak, kadang
Terapeutik: ketika istirahat pun terasa nyeri
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi Terapeutik:
nyeri (kompres dingin) 4. Kemarin klien sudah pernah
Edukasi: melakukan teknik non farmakologis
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi kompres dingin untuk meredakan
rasa nyeri nyeri nya
Kolaborasi: Edukasi:
6. Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 5. Klien cukup kooperatif saat diajarkan
teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
6. Klien diberikan obat anti nyeri
kaltrofen melalui anus
Jumat, 12 Agu 2. Konseling Laktasi: Observasi:
2022 jam Observasi: 1. Keadaan emosional ibu baik ketika akan
15:00 1. Mengidentifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan dilakukan kembali konseling menyusui
konseling menyusui 2. Ibu mengatakan ingin memberikan ASI
2. Mengidentifikasi keinginan dan tujuan menyusui eksklusif bagi anaknya
3. Mengidentifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses 3. ASI yang keluar sudah mulai lancar
menyusui Terapeutik:
Terapeutik: 4. Mendengarkan permasalahan ibu
4. Menggunakan teknik mendengarkan aktif (mis. duduk sama dengan posisi duduk di kursi sebelah
tinggi, dengarkan permasalahan ibu) bed
Edukasi: Edukasi:
5. Mengajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan 5. Ibu cukup kooperatif saat diajarkan
ibu (teknik pijat oksitosin) teknik pijat oksitosin

Jumat, 12 3. Pencegahan Infeksi: Observasi:

Agu 2022 Observasi: 1. Tand infeksi kemerahan sudah
jam 15:00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik berkurang
Terapeutik: Terapeutik:
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan 2. Selalu mencuci tangan sebelum dan
pasien dan lingkungan pasien sesudah kontak dengan pasien
3. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko 3. Selalu mempertahankan teknik
tinggi aseptik
Edukasi: Edukasi:
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 4. Ibu mengatakan mengerti tanda dan
5. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar gejala infeksi, dan akan menjaga
6. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi kebersihan perineum
7. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan 5. Ibu sudah mengetahui cara mencuci
tangan dengan benar
6. Ibu mengatakan nafsu makan
bertambah, dan banyak memakan
buah
7. Ibu mengatakan minum habis 8-9
 gelas per hari

Nama : Ny. D Umur : .27 tahun No. Dokumen RM : 14-17-93

Ruang : .210 Kelas : 1 Tanggal : 12 Agustus 2022

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
Jumat , 12 Agu 1. S: Klien mengatakan nyeri masih di rasakan di area jalan lahir, luka episiotomi, dan nyeri
2022 jam 15:30 kontraksi uterus. Setelah beberapa kali di kompres dingin terasa nyeri sudah berkurang,
sudah bisa tidur meskipun sebentar.
P: luka jalan lahir
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: luka perineum
S: 3
T: hilang timbul
O: Klien terlihat sudah tidak pucat, sudah tidak gelisah, keluhan nyeri dan meringis masih
ada, tetapi sudah tidak sesering saat sebelum dilakukan intervensi
A:
No Indikator Skala Saat Target
dikaji ini

1. Keluhan 3 4 5
nyeri
2. Meringis 3 4 5
3. Gelisah 4 5 5
4. Kesulitan 3 4 5
tidur
P: Intervensi dilanjutkan
Jumat , 12 Agu 2. S: Pasien mengatakan ASI nya sudah keluar banyak setelah dilakukan pijat oksitosin, bayi
2022 jam 15:30 nya pun tidak rewel lagi
O: Tetesan ASI sudah banyak, bayi sudah tidak rewel dan menangis
A:
No Indikator Skala Saat Target
dikaji ini

1. Tetsan/pan 3 5 5
caran ASI
2. Bayi rewel 3 5 5
3. Bayi 3 5 5
menangis
setelah
menyusu

P: Intervensi dihentikan
Jumat , 12 Agu 3. S: Pasien mengatakan luka jalan lahir sudah membaik, rasa nyeri berangsur berkurang
2022 jam 15:30 O: Kemerahan di area perineum sudah tidak ada, dengan hasil laboratorium leukosit 9,45
ribu/uL
A:
No Indikator Skala Saat Target
dikaji ini

1. Kemerahan 3 5 5
2. Nyeri 3 4 5
3. Kadar sel 3 5 5
darah putih
(leukosit)
P: Intervensi dihentikan