ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN P2 A0

POST PARTUM SPONTAN/HARI KE 1 DI RS X

OLEH

DEILSYE WAILOLA

18210000015

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

JAKARTA 

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN P2 A0
POST PARTUM SPONTAN/HARI KE 1 DI RS X

Tanggal masuk : 03 agustus 2022

Jam Masuk : 18.30 wib
Ruang / kelas :2
No. Kamar :-
Tgl/ Pengkajian : 04 agustus 2022
Jam : 09.00

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny. M Nama Suami : Tn. A

Umur : 29 Tahun Umur : 29 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Telp. : jagakarsa Alamat/Telp : jagakarsa

Status Perkawinan : Kawin

Kawin 1 kali
DX Medis : P2 A0 37-38 minggu

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan
P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka episiotomi
Q : nyeri terasa seperti sayatan
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : nyeri terus menerus
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal persalinan: 03 agustus 2022 Jam : 21.15
Tipe persalinan : spontan/bantuan : Spontan
Lama persalinan : Kala I : 45 Menit
Kala II: 45 Menit
Kala III : 5 Menit

Jumlah perdarahan 250 cc

Jenis kelamin bayi: Laki-laki BB 2.5 kg PB 47 cm
APGAR Score : Menit I : 6
Menit V : 8
 3. Riwayat Obstetri :P2A0 Anak hidup: 2

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB PB Keadaan di
kehamilan umur sekarang
1 37 mg-38 mg - Normal Bidan - - Perempuan 2.6 Kg 48 cm Sehat

2 37 mg-38 mg - Normal Bidan - - Laki-laki 2.5 Kg 49 cm Sehat

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti :
(√) Diabetes mellitus
(√) Jantung
(√) Hipertensi
(√) Lain-lain, sebutkan ............................................................................................

5. Pengkajian Sistem Tubuh

1) Penampilan umum
Pasien tampak rapih, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan tertatih-tatih
2) Sistem Kardiovaskuler/sirkulasi :
Nadi : 110x/menit, Irama : (√) Teratur, ( ) Tidak teratur
Denyut nadi : ( ) lemah, (√) kuat
Tekanan darah : 110/70mmHg, suhu 360C
Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya, (√) Tidak, Kiri :( ) Ya, ( √) Tidak
Temperatur kulit : ( ) pucat, ( ) cyanosis, (√) kemerahan
Pengisian kapiler /detik
Edema : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Muka ( ) Tungkai bawah ( ) Periorbita
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya (√) Tidak
Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tidak beraktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Tertimpa benda berat
( ) Terbakar
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Normal
Riwayat peningkatan tekanan darah : ( )Ya, (√)Tidak
Riwayat penyakit jantung : ( )Ya, (√) Tidak,
Bila Ya sebutkan :-

3) Sistem Pernafasan:
Jalan Nafas : (√) Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) lendir
( ) darah, ( ) lidah
Pernafasan : ( ) sesak, (√) tidak sesak, ( ) dengan aktifitas
( ) tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( )Ya (√) Tidak
Frekuensi 21 x/menit
Irama : (√) teratur, ( ) tidak teratur
Kedalaman : (√) dalam, ( ) dangkal
Batuk : ( ) Ya, (√) Tidak,
Jika Ya : ( ) Produkstif, ( ) nonproduktif
Sputum : ( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Hijau
Konsistensi : ( ) Kental, ( ) Encer
Terdapat darah : ( ) Ya, ( ) Tidak

Suara nafas :( ) Bronkhovesikuler, ( )Ronchi,

( ) Wheezing (√) Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis :( ) Ya, (√ ) Tidak
Riwayat Asma :( ) Ya, (√ ) Tidak
Riwayat TBC :( ) Ya, (√ ) Tidak
Riwayat Penumonia :( ) Ya, (√ ) Tidak

4) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi ( ) Caries (√) Tidak
Stomatitis ( ) Ya (√) Tidak
Lidah Kotor ( ) Ya (√) Tidak
Memakai gigi palsu ( ) Ya (√) Tidak
Bau mulut ( ) Ya (√) Tidak
Muntah:
Isi ( ) Makanan, ( ) Cairan, ( ) darah
Warna ( ) Sesuai warna makanan, ( ) Coklat, ( ) Kuning
Kesulitan menelan ( ) Ya (√) Tidak
Mual ( ) Ya (√) Tidak
 Nafsu makan (√) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
Nyeri daerah perut ( ) Ya (√) Tidak
Rasa penuh di perut ( ) Ya (√) Tidak
Karakteristik nyeri abdomen : ( ) seperti ditusuk-tusuk, ( ) melilit,
( ) Panas seperti terbakar, ( ) Setempat,
( ) Kram, ( ) Menyebar,
( ) Berpindah-pindah,
( ) Kanan bawah, ( ) Kanan atas, ( ) Kiri bawah,
( ) Kiri atas

5) Neurosensori
Status mental (√) Orientasi ( ) Disorientasi
Memakai kaca mata ( ) Ya (√) Tidak
Alat Bantu Dengar ( ) Ya (√) Tidak
Gangguan bicara ( ) Ya (√) Tidak
Serangan pingsan/pusing ( ) Ya (√) Tidak
Sakit kepala ( ) Ya (√) Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan ( ) Ya (√) Tidak,
Bila Ya, lokasi : .................................................................................

6) Sistem Endokrin
Gula darah 140 mg/dl
Nafas bau keton : ( ) Ya, (√) Tidak
( ) Keringat banyak, ( ) Urine sedikit,
( ) Poliphagia, ( ) Poliuria ( ) Polidipsia

7) Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : 5-9x/hari, (√) Terkontrol, ( ) Tidak terkontrol
Jumlah 1500 cc
Warna : (√) Kuning, ( ) Kuning keruh/Kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : (√) Ya, () Tidak
Distensi Kandung Kemih : ( ) Ya, (√) Tidak
Pemasangan kateter : tidak, warna urin kuning jernih

8) Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : (√) Baik elastis, ( ) Sedang, ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat, ( ) Sianosis, (√) Kemerahan
Keadaan kulit : (√) Baik, ( ) Terdapat lesi, ( ) Insisi operasi
( ) Bercak merah ( ) kloasma gravidarum, ( ) Ptekie
( ) Terdapat Luka Bakar ( ) Dekubitus
Kebersihan kulit (√) Bersih ( ) Kotor
Keadaan rambut (√) Bersih ( ) Kotor
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya, (√) Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : (√) Ya, ( ) Tidak
Ekstremitas (tungkai) : (√) Simetris ( ) Tidak
Tanda Homan :............................................................
Oedema : ( ) Ya, (√) Tidak,
Varises : ( ) Ya, (√) Tidak
Reflek Patela : Ada
Massa/tonus otot : Tidak ada
Rentang gerak : Normal
Kekuatan otot : Normal
Deformitas : Tidak ada

9) Dada dan Axila

Mammae membesar : (√) Ya, ( ) Tidak
Areola mammae : Hitam kecoklatan
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar : (√) Ya, ( ) Tidak
Produksi ASI : ( ) Ya, (√) Tidak
Sumbatan ASI : ( ) Ya, (√) Tidak
Pemberian ASI : (√) Ya, ( ) Tidak,
Bila ya 1 jam setelah bayi lahir

10) Perut/Abdomen
Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Kuat
Konsistensi uterus : Keras dan bulat
Luka bekas operasi : Ada bekas SC pertama
Tanda infeksi : Tidak ada

11) Anogenital
Lochea : keluar 1-3 hari ketika masa nifas dengan warna darah merah ke hitaman
( Rubra)
Warna : Merah
Banyaknya/baunya: 100 cc
Perineum : utuh/laserasi : Laserasi
Bersih/Tidak Bersih: Bersih
Episiotomi : . Ada Jenis : Medio lateral
Tanda-tanda REEDA : Tidak ada (kemerahan,pembengkakan, bercak perdarahan,
pengeluaran dan penyatuan luka tertutup)
Hemoroid : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Homan’s Sign : Tidak ada
Kebiasaan BAK : Normal
Kebiasaan BAB : Normal

6. Pengkajian Fungsional Sebelum Dirawat

1) Pola nutrisi/cairan
Frekuensi makan 2 x
Jenis makanan : Nasi Lauk pauk sayuran (MB)
Nafsu makan : (√) Baik, ( ) Tidak nafsu makan,
 Alasan : ........................................
Mual/muntah : ( ) Ya (√) Tidak
Keluhan di perut : ( ) Ya (√) Tidak,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Alergi/toleransi makanan : ( ) ada, (√) tidak ada,
Bila ada sebutkan :..............................................................
Masalah mengunyah/menelan : ( ) ada, (√) tidak ada,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Pantangan makanan : ( ) Ya, (√) Tidak
Bila Ya, sebukan .................................................................
Rata-rata BB sebelum hamil : 40 Kg

2) Pola eliminasi
BAB
Frekuensi 1 x/hari
Karakteristik feses : Lembek
Hemoroid : Tidak ada Defekasi terakhir.........................
Diare : Tidak ada
Penggunaan laksatif : Tidak
BAK
Frekuensi 5-9 x/hari
Karakteristik urine : Kuning
Keluhan : Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
Penggunaan diuretic : Tidak

3) Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi 2 x/hari
Sabun : (√) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
Frekuensi 2 x/hari
Waktu : (√) Pagi, ( ) sebelum makan, ( ) setelah makan
Rambut
Frekuensi 1 x/hari
Shampo : (√) Ya ( ) Tidak

4) Pola aktifitas/istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan : IRT
Waktu bekerja : ( ) pagi, ( ) sore, ( ) malam
Lama bekerja : ........................................................................................
Hobbi : Nonton TV
 Pembatasan karena kehamilan/kondisi : Tidak ada
Kegiatan waktu luang : Jalan-jalan di kebun belakang
Keluhan dalam beraktifitas : Tidak ada
Aktifitas kehidupan sehari-hari : (√) mandiri, ( ) tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : ....................................................
Bantuan yang diberikan : ..............................................................................
Tidur siang : (√) Ya ( ) Tidak
Lama Tidur : 1 jam
Keluhan/masalah tidur : Perut sudah membesar
Kebiasaan sebelum tidur: Tidak ada

5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya (√) tidak
Minuman keras : ( ) Ya (√) tidak

6) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : Tidak

7) Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan :
 Kehamilan ini sudah direncanakan dengan suami, mudah-mudahan s
ampai persalinan dilancarkan dan anak sehat

Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan dan persalinan :

 Senang, karena kehamilan yang diharapkan oleh saya dan suami

Kesiapan mental menjadi ibu :

 Cemas, karena anak pertama umur 7 tahun ketakutan tidak bisa untuk
mengurus anak yang ke 2

Cara mengatasi stress :

 Dengan cara tidak memikirkan hal-hal yang aneh dan selalu melakuk
an nafas dalam untuk mengurangi kecemasan

Tinggal dengan : Suami

Peran dalam struktur keluarga:
 Selalu membantu apa yang dibutuhkan istri

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

 Sedikit cemas karena sudah lupa cara merawat bayi

Harapan dari kehamilan/perawatan ini :

 Mudah-mudah persalinan berjalan lancar dan anak yang dilahirkan se
hat dan lengkap

Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan :

 Kebiasaan setelah persalinan tidak boleh tidur siang
7. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan KB : (√) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : (√) IUD, ( ) Pil, ( ) Suntik
( ), Implant, ( ) Lain-lain Sebutkan : ...........................................................
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 7 tahun yang lalu
Masalah yang terjadi : Tidak ada
Rencana yang akan datang : Dipasang KB kembali setelah mela
hirkan anak ke 2

8. Riwayat
Imunisasi TT :
ya/tidak, Bila ya :
Berapa kali diberikan : 2
Usia kehamilan pemberian imunisasi : Lupa

9. Status sosial ekonomi

Penghasilan per bulan : ( ) Rp. 250.000 - Rp. 500.000
( ) Rp. 500.000 - Rp. 750.000
( ) Rp. 750.000 - Rp.1.000.000
(√) Rp. > Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan : .± 2 jta
Jaminan kesehatan : BPJS

10. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
03 agustus GDS 73.0   mg/dL 70.0 -105.0  mg/dL        Normal
2022       
HbsAG Negatif   Negatif       Normal

Leukosit 12.8 4.8- 10.8 Abnormal

Eritrosit 4.76 4.7-6.10 Normal
Hemoglobin 11.0 12.0-16.0 Abnormal
Hematokrit 32.0 37.0-47.0 Abnormal
Trombosit 287 150-450 Normal

c. Pemeriksaan Diagnostik

d. Progam Terapi

1. Cefadroxil 2x1
2. Asam mefenamat 3x1
C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

03 agustus 2022 DS: Klien mengatakan nyeri di Luka episiotomy Nyeri akut
kemaluan ↓
P : nyeri karena adanya luka Terputusnya konyinuitas
jaringan
akibat proses kelahiran bayi
↓
dan luka episiotomi Pengeluaran mediaor
Q : nyeri terasa seperti sayatan kima (bradikinin)
↓
R : nyeri terjadi di daerah jalan Reseptor nyeri
lahir ↓
Diteruskan ke thalamus
S : Skala nyeri 7
↓
T : nyeri terus menerus Korteks serebri
↓
Nyeri dipersepsikan
DO: ↓
- Klien masih meringis kesak Nyeri akut
itan
- Uterus teraba kuat
- Terdapat luka episiotomy
- Nadi 110 x/menit

DS: Luka episiotomy Resiko infek

- Klien mengatakan terdapat ↓ si
Ruptur jaringan
luka di kemaluan dan rasan
↓
ya sakit Personal hygiene kurang
↓
Genetalia kotor
DO: ↓
- Terdapat luka episiotomy Reaksi jaringan terhadap
- Luka tampak basah infiltrasi kuman patogen
↓
Resiko infeksi
 DS: Perubahan Fisiologis Kesiapan
- Klien mengatakan cemas, k ↓ Peningkatan
Leting go menjadi
arena anak pertama umur 7
↓ orang tua
tahun ketakutan tidak bisa Mampu menjadi orang
untuk mengurus anak yang tua
↓
ke 2 Kesiapan Peningkatan
menjadi orang tua
DO:
- Tampak adanya dukungan
emosi dan pengertian pada
anak atau anggota keluarga
- Anak atau anggota keluarga
lainya mengeskpresikan
kepuasan

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan
3. Kesiapan Peningkatan menjadi orang tua berhubungan dengan mampu
menjadi orang tua
 E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. M Umur : 29th No. Dokumen RM : 1

Ruang : Kelas : Tanggal : 03-08-2022
INTERVENSI
Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
05/08/202 Nyeri akut b/d agen SLKI : Tingkat Nyeri SIKI :
2 cedera fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam masalah teratasi dengan Manajemen Nyeri
kriteria hasil: Observasi:
Saat  Identifikasi lokasi, karakteristik,
Indikator Target
dikaji durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Keluhan nyeri 1 5 nyeri
Meringis 1 5  Identifikasi skala nyeri
Frekuensi nadi 1 5  Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologi
gengaman jari untuk mengurangi rasa
nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
genggaman jari untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik

Pemberian Analgesik
Observasi:
 Identifikasi karakteristik nyeri
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor evektifitas analgesik
Terapeutik:
 Tetapkan target efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasi respon terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak
diiginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik cefadroxil dan asam
mafenamat sesuai indikasi
Nama : Ny. M Umur : 29th No. Dokumen RM : 1
Ruang : Kelas : Tanggal : 03-08-2022
INTERVENSI
Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
05/08/202 Resiko infeksi b/d trau SLKI : Tingkat Infeksi SIKI :
2 ma jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam masalah teratasi dengan Pencegahan infeksi
kriteria hasil: Observasi:
Saat  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan
Indikator Target
dikaji sistemik
Nyeri 1 5 Terapeutik
Demam 1 5  Batasi jumlah pengunjung
Kemerahan 1 5  Berikan perawatan kulit pada daerah
edema
Bengkak 1 5
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Kadar sel darah 1 5 dengan pasien dan lingkungan pasien
Putih  Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara memeriksa luka
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi
Nama : Ny. M Umur : 29th No. Dokumen RM : 1
Ruang : Kelas : Tanggal : 03-08-2022
INTERVENSI
Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
05/08/202 Kesiapan Peningkatan SLKI : Peran menjadi orang tua SIKI :
2 menjadi orang b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
mampu menjadi orang selama 3x24 jam masalah teratasi dengan Promosi pengasuhan
tua kriteria hasil: Observasi:
Saat  Identifikasi keluarga risiko tinggi dalam
Indikator Target
dikaji program tindak lanjut
Perilaku positif 2 5  Monitor status kesehatan anak dan status
menjadi orang tua imunisasi anak
Interaksi perawatan 2 5 Terapeutik:
bayi  Dukung ibu menerima dan melakukan
perawatan pre natal secara teratur dan
sedini mungkin
 Fasilitasi orang tua dalam memiliki
harapan yang realistis sesuai tingkat
kemampuan dan perkembangan anak
 Fasilitasi orang tua dalam menerima
transisi peran
 Berikan bimbingan antisipasi yang
diperlukan sesuai dengan tahapan usia
perkembangan anak
 Fasilitasi orang tua dalam
mengembangan dan memelihara system
dukungan social
 Sediakan media untuk mengembangkan
keterampilan pengasuhan
 Fasilitasi orang tua mengembangkan
keterampilan social dan koping
 Fasilitasi penggunaan kontrasepsi
Edukasi:
 Ajarkan orangtua untuk menanggapi
isyarat bayi
 F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. M Umur : 29th No. Dokumen RM : 1

Ruang : Kelas : Tanggal : 03-08-2022
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/
Diagnosa Keperawatan Impementasi Respon TTD
Jam
05.08.202 Nyeri akut b/d agen - Mengidentifikasi lokasi, DS : Klien mengatakan nyeri di kemaluan
2 cedera fisik karakteristik, durasi, frekuensi, P : nyeri karena adanya luka akibat
kualitas, intensitas nyeri proses kelahiran bayi dan luka
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respons nyeri non episiotomi
verbal Q : nyeri terasa seperti sayatan
- Mengidentifikasi faktor yang
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
memperberat dan memperingan
nyeri S : Skala nyeri 6
- Memonitor efek samping T : nyeri terus menerus
penggunaan analgetik
- Mengidentifikasi riwayat alergi
obat DO :
- Memonitor tanda-tanda vital - Klien masih meringis kesakitan
- Memberikan teknik nonfarmakologi - Uterus teraba kuat
relaksasi genggaman jari untuk - Terdapat luka episiotomy
mengurangi rasa nyeri - Nadi : 105 x/menit
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Menetapkan target efektifitas
analgesik untuk mengoptimalkan
respon pasien
- Mendokumentasi respon terhadap
efek analgesik dan efek yang tidak
 diiginkan
- Menjelaskan efek terapi dan efek
samping obat
- Mengkolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik cefadroxil dan
asam mafenamat sesuai indikasi
Nama : Ny. M Umur : 29th No. Dokumen RM : 1
Ruang : Kelas : Tanggal : 03-08-2022
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/
Diagnosa Keperawatan Impementasi Respon TTD
Jam
05.08.202 Resiko infeksi b/d traum - Monitor tanda gejala infeksi lokal DS : Klien mengatakan terdapat luka di ke
2 a jaringan dan sistemik maluan dan rasanya sakit
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada DO :
daerah edema - Terdapat luka episiotomy
- Cuci tangan sebelum dan sesudah - Luka tampak basah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara memeriksa luka
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
- Kolaborasi pemberian imunisasi
Nama : Ny. M Umur : 29th No. Dokumen RM : 1
Ruang : Kelas : Tanggal : 03-08-2022
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/
Diagnosa Keperawatan Impementasi Respon TTD
Jam
05.08.202 Kesiapan Peningkatan - Identifikasi keluarga risiko tinggi DS : Klien mengatakan tidak cemas dan
2 menjadi orang b/d dalam program tindak lanjut menerima informasi dari perawat
mampu menjadi orang - Monitor status kesehatan anak dan
tua status imunisasi anak DO :
- Dukung ibu menerima dan - Tampak adanya dukungan emosi
melakukan perawatan pre natal
dan pengertian pada anak atau
secara teratur dan sedini mungkin
- Fasilitasi orang tua dalam memiliki anggota keluarga
harapan yang realistis sesuai tingkat
- Anak atau anggota keluarga lainya
kemampuan dan perkembangan
mengeskpresikan kepuasan
anak
- Fasilitasi orang tua dalam menerima
transisi peran
- Berikan bimbingan antisipasi yang
diperlukan sesuai dengan tahapan
usia perkembangan anak
- Fasilitasi orang tua dalam
mengembangan dan memelihara
system dukungan social
- Sediakan media untuk
mengembangkan keterampilan
pengasuhan
- Fasilitasi orang tua
mengembangkan keterampilan
social dan koping
- Fasilitasi penggunaan kontrasepsi
- Ajarkan orangtua untuk
menanggapi isyarat bayi
 G. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. M Umur : 29 th Dokumen RM :

Ruang : Kelas : Tanggal : 03-08-2022
EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
05.08.2022 Nyeri akut b/d Agen S : Klien mengatakan nyeri di kemaluan
P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka episiotomi
cedera fisik
Q : nyeri terasa seperti sayatan
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
O:
- Klien masih meringis kesakitan
- Uterus teraba kuat
- Terdapat luka episiotomy
- Nadi : 105 x/menit
A : Masalah keperawatan Nyeri akut belum teratasi
Saat d
Indikator Target Hasil
ikaji
Keluhan nyeri 1 5 2
Meringis 1 5 2
Frekuensi nadi 1 5 3

P : Intervensi keperawatan dilanjutkan

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
 intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan teknik nonfarmakologi relaksasi napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan
respon pasien
- Dokumentasi respon terhadap efek analgesik dan efek yang
tidak diiginkan
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis napas dalam untuk mengurangi
rasa nyeri
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi
Nama : Ny. M Umur : 29 th Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal : 03-08-2022
EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
05-08-2022 Resiko infeksi b/d traum S : Klien mengatakan terdapat luka di kemaluan dan rasanya sakit
a jaringan
O:
- Terdapat luka episiotomy
- Luka tampak basah
A : Masalah keperawatan Resiko infeksi belum teratasi
Saat d
Indikator Target Hasil
ikaji
Keluhan nyeri 1 5 2

P : Intervensi keperawatan dilanjutkan

- Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada daerah edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara memeriksa luka
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
- Kolaborasi pemberian imunisasi
Nama : Ny. M Umur : 29 th Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal : 03-08-2022
EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
05-08-2022 Kesiapan Peningkatan S : Klien mengatakan tidak cemas dan menerima informasi dari perawat
menjadi orang b/d
mampu menjadi orang O :
- Tampak adanya dukungan emosi dan pengertian pada anak atau anggota
tua
keluarga
- Anak atau anggota keluarga lainya mengeskpresikan kepuasan
A : Masalah keperawatan Kesiapan Peningkatan menjadi orang teratasi
Saat d
Indikator Target Hasil
ikaji
Perilaku positif menj 2 5 5
adi orang tua
Interaksi perawatan 2 5 5
bayi

P : Intervensi keperawatan dihentikan