TARGET 1.

1 IDENTIFIKASI MASALAH DAN GANGGUAN PADA MASA NIFAS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
TERHADAP Ny. M P2 A0 Postpartum 8 jam dengan Nifas normal
Di PMB Herlina, S.ST.M.Kes.
Tanggal Pengkajian : 14-11-2021 Jam : 07.00 WIB No RM : 55/p/11/2021
A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri :Ny. Maisaroh Nama Suami : Tn. Dahlan
Umur : 30 tahun : 42 tahun
Pendidikan : SD : SMP
Pekerjaan : IRT : Nelayan
Suku/Bangsa : Sunda : Sunda
Agama : Islam : Islam
Alamat : Kp. Baru : Kp. Baru
No. telp. : 085348607507
2. Keluhan utama
Anamnesa pada tanggal 14-11-2021, pukul 07.00 WIB, pasca persalinan 8 jam.

Ibu mengatakan nyeri luka jahitan di kemaluannya

3. Riwayat kehamilan saat ini

ANC : ( √ ) Teratur, ( ) Tidak teratur
Frekuensi : 4 Kali
Imunisasi TT : 2 Kali, Tanggal:15-7-2021 dan 15-8-2021
Penyulit Kehamilan : Tidak ada
 4. Riwayat Persalinan

No Tanggal Jenis Komplikasi Lahir JK BB PB

persalinan Pukul
1 28-11-2014 Spontan Tidak ada 19.10 Laki- 3200 48
WIB Laki gram cm

2 14-11-2021 Spontan Tidak ada 23.00 Laki- 2900 46

WIB Laki gram cm

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :( √ ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah
b. Kesadaran : ( √ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen
( ) Sopor, ( )Koma
c. TTV
TD : 120/80 mmHG ( √ ) Berbaring, ( ) Duduk, ( ) Berdiri
R : 22 x/menit ( √ ) Teratur, ( ) Tidakteratur, ( ) Dalam, ( ) Dangkal
N : 82 x/menit ( √ ) Teratur, ( ) Tidakteratur
S : 36,5oC

2. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : ( - ) Pucat, ( - ) Sianosis
b. Mata
Kelopak mata : Odema ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Konjungtiva : ( √ ) Merah muda , ( )Pucat, ( ) Hiperemi
Sclera : ( √ ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Perdarahan
c. Hidung : ( √ ) Bersih, ( ) Kotor
d.Gigi dan mulut
Lidah : ( √ ) Bersih, ( ) Kotor
Gigi dan geraham : ( √ ) Bersih, ( ) Kotor, ( ) Karies, ( ) Perdarahan gusi
e. Dada
 Bentuk : ( √ ) Simetris, ( ) Asimetris
Auskultasi jantung: Lup Dup ( √ ) Teratrur, ( ) Tidakteratur
Auskultasi paru-paru : ( - ) Vasikuler, ( - ) Whezing, ( - ) Ronchi
f. Mammae : ( ) Radang, ( ) Ada benjolan, ( √ ) Tidak ada benjolan
Pembesaran : ( √ ) Simetris, ( ) Asimetris
Putting susu : ( √ ) Menonjol, ( ) Datar, ( ) Tenggelam,
( √ ) Bersih ( ) Kotor, ( ) Hiperpigmentasi areola/papilla
Pengeluaran : ( √ ) Kolostrum, ( ) ASI
Rasa nyeri : ( ) Ada, ( √ ) Tidakada
g. Abdomen
Konsistensi : ( ) Lunak, ( √ ) Keras
Benjolan : ( ) Ada, ( √ ) Tidakada
Kandung kemih : ( √ ) Kosong, ( ) Penuh
i. Pungung dan pinggang :
Posisi : ( - ) Skiolosis, ( - ) Lordosis, ( - ) Kiposis
Pinggang : ( ) Nyeri, ( √ ) Tidak ada nyeri

j. Ekstermitas atas dan bawah

Ekstermitas bagian atas
Oedema : ( - ) Kanan, ( - ) Kiri
Kekakuan Otot dan sendi : ( - ) Kanan,( - ) Kiri
Ketegangan : ( - ) Kanan,( - ) Kiri
Kemerahan : ( - ) Kanan,( - ) Kiri
Ekstermitas bagian bawah
Oedema : ( - ) Kanan,( - ) Kiri
Varises : ( - ) Kanan,( - ) Kiri
Ketegangan : ( - ) Kanan,( - ) Kiri
Kemerahan : ( - ) Kanan,( - ) Kiri
Reflek patella : ( + ) Kanan, ( + ) Kiri

3. Pemeriksaan Kebidanan
a. Uterus : TFU : 2 jari di bawah pusat
b. Kontraksi : Baik
c. Anogetalia : Normal
 d. Pengeluaran pervaginam : Pengeluaran Lochea Rubra
e. Perinium : Terdapat robekan jalan lahir derajat I

C. ASSESMENT

Tanggal : 14-11-2021 Jam 08.15 WIB

Diagnosa : Ny. M, P2A0 Post Partum 8 jam dengan luka jahitan perineum derajat I.
Masalah : Nyeri pada luka jahitan perineum
Kebutuhan : Perawatan Luka Perineum

D. PLANNING OF ACTION

Tanggal : 14-11-2021

Pukul : 08.15 WIB

1. Melakukan inform consent sebelum melakukan tindakan

- Ibu bersedia menandatangani inform consent
2. Mengidentifikasi masalah dan gangguan pada masa nifas
- Telah dilakukan identifikasi masalah dan gangguan pada masa nifas ibu yaitu
terdapat nyeri pada luka jahitan perineum derajat I
3. Memberitahu ibu untuk dapat beristirahat yang cukup
- Ibu mengerti penjelasan yang disampaikan bidan dan bersedia untuk beristirahat
yang cukup
4. Pendokumentasian
Pratikan

( Silfa Riany )

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Beniqna Maharani B, S.Tr.Keb;M.Tr.Keb) (Herlina, S.S.T.M.Kes.)