ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN
DISPEPSIA DI RUANG PERAWATAN KEMUNING
RSUD POLEWALI MANDAR

DI SUSUN OLEH :

SUKMA SAPUTRI
B0321711

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
TAHUN 2021
 FORMAT PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Ny M Ruang Rawat : KEMUNING

Umur : 25-5-1985 No. Rekam Medik : 024157

Pendidikan : SMP Tgl/Jama Masuk : 31-10-2021 , 20.57 wita

Pekerjaan : IRT Tgl/Jam Pengambilan Data : 1-11-2021 , 13.30 wita

Suku : Mandar Diagnosa Masuk : Dispepsia

Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda ( √ ) Brankar

Status perkawinan : Kawin Pindahan Dari : IGD
Alamat : Rappang

Sumber Informasi : Pasien dan keluarga pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Nyeri perut

Keluhan saat ini : Klien mengatakan Nyeri Bagian perut seperti tertusuk-tusuk, dengan skala 4 berdurasi 2-3 menit nyeri

dirasakan selalu tiba-tiba, klien mengatakan belum BAB selama 8 hari

() Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : dispepsia Di RS : Polewali

Pernah mendapat pengobatan : () Tidak ( √) Ya

BB Sebelum Sakit : 41 Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36,8 0C () Gelisah (√) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 4 (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri : Perut Frekuensi : - Durasi : 2-3 menit

- Respon Emosional : meringis Lain-lain : -

Masalah Keperawatan :

(√ ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 158 Cm BB : 41 kg - Kebiasaan mandi : 1 x/hari
- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur (√ ) Tidak teratur ( ) - Cuci rambut : - x/hari

- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 1 x/hari

() TAK (√ ) Tidak Nafsu makan () Mual ( ) Muntah ( - Kebersihan badan : (√ ) Bersih ( ) Kotor

) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : (√) Bersih ( ) Kotor
 ( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang ( ) Bersih () Kotor
- Di sembuhkan dengan : - - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : tidak - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( )
- Penampilan lidah : - Bunyi Usus : 15 x/menit luka Integritas kulit : ( ) TAK ( ) Jaringan parut ( )
(√ ) terpasang Infus kemerahan
(dimulai tgl : 31-10-2021 dan 1-11-2021 Jenis ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
cairan: Nacl 20 ttm - Luka bakar : -
- Porsi makan yang di habiskan : 5 sendok (Derajat/Persen)
- Makanan yang di sukai : buah - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Diet : - belakang tubuh
- Lain-lain : - - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( ) Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 750 cc/hari - Aktivitas waktu luang : -
Jenis : mineral Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ( ) Kering () Tidak elastic (√) Baik - Kesulitan bergerak : () Tidak (√) Ya
- Punggung kuku : - Warna : coklat - Kekuatan otot : 4 4
Pengisian kapiler : <2 detik
- Tonus otot : -
- Mata cekung : (√) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : : ( ) Tidak (√ )Ya
- Konjungtiva : merah Sklera : putih
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot () Lemah Otot
- Edema : (√ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : () Tidak (√ ) Ya: 16 tts/menit Kelainan bentuk ekstremitas : -
di ; tangan Kanan dan kiri cairan : RL, Nacl,
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( √ ) Parsial ( ) Total
Output
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : kekamar mandi
- Lain-lain : -
- Lain-lain : -

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

( ) Penurunan volume cairan ( ) Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : tidak bisa BAB x/hari BAK : sering x/hari - Nadi : 67 x/menit Pernafasan : 24 x/menit
- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 110/68 mmHg Bunyi Nafas : normal

Jenis : - - Sirkulasi oksigenasi : ( √)TAK ( )Pusing ( ) Sianosis

- Menggunakan diuretik : ( ) tidak ( √ ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - - Dada : (√ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : - ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
 ( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : - x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema (√) hipertensi ( ) demam
- Keluhan BAB saat ini : - rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
(√ ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain : DM
- Abdomen :
Lunak/keras : keras
Massa : ( ) ada (√ ) tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : - cm
- Terpasang kateter urine : (√ ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : - Jumlah/frekwensi : -
- Lain-lain : -

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : (√ ) Malam (√ ) Siang - Refleksi : (√) TAK () kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam : 5 Jam Siang : 3 jam - Penglihatan : (√ ) TAK () masalah :

- Kebiasaan tidur : - Pendengaran: (√) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya,
- Penciuman : (√) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor :
- Perabaan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain :
- Lain-lain : -

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik
NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : - Alergi / sensitivitas :

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

 Memori : jangka panjang saat ini : ( ) yang lalu : - Perilaku resiko tinggi : - periksa : -

Transfuse darah/jumlah : - Kapan : -

 Kaca mata: -
Gambaran reaksi : -
 kontak lensa :
Riwayat cedera kecelakaan : -
 Alat bantu dengar : (√ ) tidak ( ) ya di : Masalah punggung : -
 Ukuran/reaksi pupil : - mm ka/ki : isokor/an isokor Pembesaran nodus : -

Kekuatan umum : -
 Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya
Cara berjalan : -
 Genggaman tangan/lepas : ka/ki : baik postur : baik

 Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : baik

 Refleks tendom dalam bisep/trisep :
 Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya

 Babinsky : ( ) tidak ( ) ya

 Chaddock : ( ) tidak ( ) ya

 Brudinsky : (
) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).
SEKSUALITAS
 Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria

 Penggunaan kondom : -  Gangguan Prostat : -

 Masalah-masalah/kesulitan seksual : -  Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat  Payudara/testis :-

Wanita Tanda ( Obyektif)

 Usia menarke : - Pemeriksaan : -

payudara/Penis/Testis : -
 Thn, lamanya siklus : -
Kulit genetalia/Lest : -
 Durasi : -
 Periode menstruasi terakhir : -
 Perdarahan antar periode
Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

 Lama perkawinan :- , hidup dengan: suami dan anak  Sosiologis : (√) TAK ( ) menarik diri

 Masalah-masalah kesahatan/stress : tidak ada ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar

( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
 Cara mengatasi stress : -
Perubahan bicara : -
 Orang Pendukung Lain : -
Adanya laringektomi : -
 Peran Dalam Struktur Keluarga : istri
Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
 Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
 Penyakit/Kondisi : - lain : -

 Psikologis : (√ )Tak ()gelisah ( )Takut Spiritual : ( ) TAK

( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh Kegiatan keagamaan :
( )Marah ( )Mudah Tersinggung
Lain-lain :
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar

 Lain-lain : -

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf :- Ô Ketidakmampuan belajar khusus : -
( ) Keterbatasan kognitif : -
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Untuk mengatasi
Lactusa sirup 3x1 8 jam oral
konstipasi
Neurosanbe 1 am 12 jam Drips Untuk defisiensi vitamin
B1,B6 dan B12
Anbacim 1am 8 jam Iv Untuk terapi saluran
nafas
Omeprazole 1am 8 jam Iv Untuk mengatasi
gangguan lambung
Curcuma 2x1 12 jam iv Untuk meningkatkan
Microlax nafsu makan , Microlax
untuk Susah BAB
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :
Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

A. DATA GENOGRAM
F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Laboratorium : jam :

Nama Pasien : Ny M Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 36 Tahun Tanggal Cetak : 09-11-2021
No RM : 024157
PARAMETER HASIL UNIT NILAI RUJUKAN
Elektrolit
Natrium Darah 140.0 Mmol/L 135.0 – 146.0
Kalium Darah L .3.0 Mmol/L 3.5 – 4.5
Klorida Darah 99 Mmol/L 98.0 – 107.0
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny M Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 25-5-1985 Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 8-11-2021
 DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Klien mengatakan nyeri pada abdomen  Klien tampak memegangi bagian

bagian atas seperti tertusuk-tusuk yang sakit
 Nyeri yang dirasakan durasi 2-3 menit  Skala nyeri 4

 Nyeri hilang timbul  Klien tampak meringis

 Klien mengatakan belum BAB selama 8  Klien tampak lemah

hari  TD : 110/68 mmHg

 Suhu: 36,8ºc

 Nadi: 68 x/menit

 Terpasang infus NaCl,

 Abdomen teraba keras

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny M Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 25-5-1985 Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 8-11-2021
 No. DATA MASALAH KEPERAWATAN
1 2 4
I DS: Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada
abdomen bagian atas seperti
tertusuk-tusuk
DO:
- Klien tampak memegangi bagian
yang sakit
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 3
- TD : 110/68 mmHg
- Suhu: 36,8ºc
- Nadi: 68 x/menit

II Konstipasi

DS:
- Klien mengatakan selama belum
BAB selama masuk RS yaitu 8
hari
DO:
- Perut teraba keras
- TD : 110/68 mmHg
- Suhu: 36,8ºc
- Nadi: 68 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny M Dx. Medik : Dispepsia
Umur : 25-5-1985 Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 8-11-2021
 TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
DITEMUKAN
I Nyeri Akut b.d nyeri abdomen 8-11-2021
II Konstipasi b/d perubahan lingkungan 8-11-2021

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny M Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 25-5-1985 Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 8-11-2021
 DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 2 3 4
I  Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24 jam,
maka nyeri akut menurun
ditandai dengan kriteria hasil :
- Kemampuan
memuntaskan aktivitas
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola nafas membaik
- Tekanan darah membaik
- Proses berfikir membaik
- Fokus membaik
- Fungsi berkemih
membaik
- Perilaku membaik
- Nafsu makan membaik
Pola tidur membaik
2 Konstipasi b/d Setelah dilakukan tindakan
perubahan keperawatan selama 1x24 jam
lingkugan diharapkan eliminasi fekal
membaik dengan kriteria hasil:
 Konsistensi feses
membaik
 Frekuensi defekasi
membaik
 Observasi
 Identifikasi lokasi,
frekuensi nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri
 Trapeutik
 Atur posisi nyaman
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Ajarkan teknik relaksasi
 Berikan makanan yang
lunak
 Edukasi
 Ajarkan strategi
meredakan nyeri
 Jelaskan penyebab nyeri
 Latih teknik relaksasi
 Kolaborasi
 Kloaborasi pemberian
analgetik
Tindakan observasi
1. Identifikasi pengobatan
yang berefek pada
kondisi gastrointestinal
2. Monitor buang air
besar
Tindakan terapeutik
1. Berikan air hangat
setelah makan
2. Jadwalkan waktu
defekasi bersama
 pasien
Edukasi
1. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi serat
2. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan,jika tidak ada
kontraindikasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
supositoria anal,jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny M Dx. Medik : Dispepsia
Umur : 25-5-1985 Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 8-11-2021

No. Jam Implementasi Evaluasi

Diagnos
a

11.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Tanggal: 09-11-2021

durasi, frekuensi, intensitas nyeri.
11.05
Hasil: pasien mengatakan nyeri pada area
abdome S: pasien mengatakan masih
n seperti tertusuk-tusuk. sedikit nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
O: pasien tampak meringis
Hasil: pasien mengatakan nyeri skala 4
I 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk A: masalah teratasi sebagian
mengurangi rasa nyeri yaitu teknik
P: lanjutkan intervensi
relaksasi.
Hasil: pasien merasa sedikit rileks dan  Identifikasi skala nyeri
nyaman.  Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasikan
pemberian obat

II 11.00 1. identikasi pengobatan yang berefek pada Tanggal: 09-11-2021

kondisi gastrointestinal
11.05
Hasil: pasien mengatakan susah buang air
besar sejak masuk rs S: pasien mengatakan susah
buang air besar

O: pasien tampak lemah

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

1. Monitor buang air besar

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny M Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 25-5-1985 Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 8-11-2021

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a

15.40 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, intensitas nyeri.
Tanggal 10 september 2021
Hasil: pasien mengatakan nyeri pada area
Jam 15.43
abdomen seperti tertusuk-tusuk.
2. Mengidentifikasi skala nyeri S: pasien mengatakan masih
sedikit perih
Hasil: pasien mengatakan nyeri skala 4
1
3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis O: pasien tampak meringis
untuk mengurangi rasa nyeri yaitu A: masalah teratasi sebagian
teknik relaksasi.
P: lanjutkan intervensi
Hasil: pasien merasa sedikit rileks dan
1. Identifikasi skala nyeri
nyaman.

II 16.00 2. Berikan air hangat setelah makan Tanggal 11-11-2021

Hasil: pasien mengatakan perut sudah tidak Jam 10.00
terlalu kembung
S: pasien mengatakan sudah
3. Menganjurkan pasie n untuk bias buang air besar dengan
mengkonsumsi makanan tinggi serat lancer
Hasil: pasien merasa lebih baik O: pasien tampak Lega

3. pemberian obat micrlolax A: masalah teratasi

. P: hentikan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny M Dx. Medik : Dispepsia
Umur : 25-5-1985 Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 8-11-2021
 No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a

09.00 Tanggal 11-11- 2021

1. mengidentifikasi skala nyeri
hasil : skala nyeri 2
1
2. kolaborasi pemberian obat
hasil diberikan obat
Jam 09.10
S: pasien mengatakan mnyeri
sudah berkurang
O: pasien tampak tenang

A: masalah teratasi sebagian

P: pertahankan intervensi