FORMAT PENGKAJIAN KDP

Nama Mahasiswa : Nur Intan B

NIM : B1220389
Ruangan : Dahlia
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
A. IDENTITAS

Nama : Tn. S
Ruang Rawat : Dahlia (Interna)
Umur : 19 Tahun
No. Rekam Medik : 16 59 72
Pendidikan : SMA
Tgl/Jama Masuk : 18 November 2022
Pekerjaan : Pelajar
Tgl/Jam Pengambilan Data : 22 November 2022/Jam 15 : 30
Suku : Mandar
Diagnosa Masuk : Dyspepsia
Agama : Islam
Cara Masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda (√ ) Brankar
Status perkawinan : Belum Menikah
Kiriman Dari Poliklinik :……
Alamat : Lingk. mangge
Pindahan Dari : IGD
Sumber Info`rmasi : Pasien dan keluarga
Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab: Qurniati S.kep Ns

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Mual dan muntah

Keluhan saat ini :Pasien mengatakan mual dan muntah sejak 1 hari yang lalu, frekunsi muntah hari in ≥ 10x

Pasien mengatakan nyeri ulu hati tembus belakang, terasa panas, skala 5/10, riwayat demam tidak ada
( √) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit : ……………………… Di RS :…………………………………

Pernah Mendapat Pengobatan : (√ ) Tidak ( ) Ya : Yaitu : -

BB Sebelum Sakit : 45 Kg Pernah Operasi : (√ ) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke : ……...................................

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( √) Ya Pasca Operasi : …………………………………………..

D. KEBUTUHANDASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 36,00 C ( ) Gelisah ( √ ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 5/10 (Nyeri sedang)

- Gambaran nyeri : Hilang timbul

- Lokasi Nyeri : Ulu hati Frekuwensi : Tidak menentu Durasi : Hilang timbul 2-3 menit

- Respon Emosional : Nampak meringis Penyempintan Fokus : -

- Cara Pengatasi Nyari : Buli-buli hangat, beri posisi yang nyaman

- Lain-lain :

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

(√) Nyeri Ö Hipertermia Ö Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 160 Cm BB : 45 Kg - Kebiasaan madi : 2X/hari

1
 - Kebiasaan makan : 3X/hari (Teratur/tidak teratur) - Cuci rambut : 1 X/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 2X/hari
(√) Tidak Nafsu makan ( √ ) Mual (√) Muntah - Kebersihan badan : (√) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : (√) Bersih ( ) Kotor
(√ ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan - Keadaan kulit kepala : (√ ) Bersih ( ) Kotor
dengan Intake tidak adekuat - Keadaan kuku : ( √ ) Pendek ( ) panjang( )Bersih
- Di sembuhkan dengan : - ( )Kotor
- Pembesaran tiroid : - - Keadaan vulva/perineal : Tidak dilakukan pengkajian
- Hernia/Massa : - ( √ ) Bersih ( ) Kotor
- Holitosis :……………. Kondisi gigi/gusi :………………. - Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal( ) luka
- Penampilan lidah : Bersih Bising Usus 25X/menit - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan ( )
( ) Makan per NGT/parienteral/Infus Laserasi ( ) userasi ( ) Ekimosis ( ) lepuh( ) Drainase
(dimulai tgl :……………..Jenis cairan ……………………... - Luka Bakar : (Derajat/Persen)
Dipasang di :………………. ………………………………….
- Porsi makan yang di habiskan : 1porsi habis - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Makanan yang disukai : belakang tubuh
- Diet : - - Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain…………………………………………. …………. - Lain-lain :…………………………………………. …………
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan
 Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan √  Penurunan Rawat diri : kebersihan
 Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan  Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 2000 CC/hari - Aktivitas waktu luang : ……………………………..................
Saat sakit : 1000 CC/Hari Aktivitas/Hoby : ………………………………………………
Jenis : Air putih/mineral - Kesulitan bergerak : (√) Tidak ( ) Ya
- Turgor kulit : (√) Kering (√ ) Tidak elastic - Kekuatan otot : Tonus otot : Normal
- Punggung kuku : Normal,Kuku pendek dan tampak bersih. - Postur : Lurus Tremor Tidak
- Warna : Putih pucat Rentang gerak : Aktif
Pengisian kapiler :>3 detik - Keluhan saat ini : gerakan terbatas : (√) Tidak ()Ya
- Mata cekung : ( ) Tidak ( √) Ya : Ka/Ki ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Konjungtiva : Pink Sklera : Pucat ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi
- Edema : ( √) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki ( ) Parise/paralise : dibagian : ………………………………...
- Distensi vena jugularis : Tidak ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Asites : ( √ ) Tidak ( ) Ya Kelainan bentuk ekstremitas Tidak ada
Spider Nevi : ( √) Tidak ( ) Ya - Penggunaan alat bantu : gips / Traksi / Kruk (tongkat)
Minum per NGT : (√) Tidak ( ) Ya :…….CC/hari. (tanggal : ……………… Di : …………………………………..
Terpasang dekompresi (NGT):(√ ) Tidak ( ) Ya……CC/hari - Pelaksanaan aktivitas : (√) Mandiri ( ) Parsial( ) Total
Dimulai tgl : 18 November 2022 Jenis Cairan : NaCl/Asering - Jenis aktifitas yang perlu dibantu Tidak ada
Dipasang di : Tangan sebelah kanan
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya : 10tts/menit
- Lain-lain : …………………………………………………….
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

2
 Penurunan volume cairan√
 Kelebihan volume cairan
ELIMINASI
- Kebisaan BAB : 1X/hari BAK : 2X/hari
- Menggunakan laxsan : (√ ) tidak ( ) ya.
Jenis ………………………………………………
- Menggunakan diuretic : ( √ ) tidak ( ) ya.
Jenis : …………………………………………….
- Keluhan BAK Saai ini :
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria
( ) Keseringna ( ) Urgensi ( ) Nocturia
- Peristaltik usus : ( ) kembung
( ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik
- Abdomen : Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan
Lunak/keras : -
Massa :…… Ukuran/lingkar Abdomen :………….
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( ) ya
(dimuai tgl :……….. di ………………………….
- Penggunaanalcohol :tidakJumlah/frekwensi :…….
- Lain-lain :……………………………………………
Masalah keperawatan
Ö Diare Ö Konstipasi Ö Inkontinen Ö Retensi urin
Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö Keseringan Ö Urgensi
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : ( √ ) Malam (√) Siang
- Lama Tidur : Malam: 8-9 Jam Siang : 2 jam
- Kebiasaan tidur : Tidak ada kebiasaan tidur
- Kebiasaan tidur : ( √ ) tidak ( ) Ya,
dipengaruhi oleh faktor : -
- Cara mengatasi :……………………………….
- Lain-lain………………………………………………………
Masalah Keparawatan
 Hambatan mobilitas fisik
OKSIGENASI
- Nadi : 82X/menit Pernafasan : 24X/menit
- TD : ……….MmHg Bunyi Nafas : Vesikuler
- Respirasi : (√)TAK ( )Dispnea ( )Ronchi ( )stridor
( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis( )Sputum
( ) Pernafasan Cuping hidung( ) Penggunaan otot-otot
sensoris ……………
- Kedalaman : ……………… Fremitus : …………………..
- Sputum : ( )kental ( )encer( )merah( )putih( ) hijau
( )kuning
- Sirkulasi oksigenasi : (√)TAK ( )Pusing ( )Sianosis
( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
- Dada : (√) TAK ( ) retraksi dada( ) nyari dada
( )berdebar-debar( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung
Normal (frekwensi : ………)( )Mur-mur ( ) gallop
- Oksegien ( Tanggal : …… .di ………Keadaan :…………….)
- WSD (tanggal :……………..Canula/Sungkup :…………Ltr/m
- Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
( )Tuberkulosis ( )Empisema ( )pneumonia kambuhan: ……
( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya :…………………
( ) Perokok Pak/hari : ……… Lamanya : …………………
( ) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-lain………………………………………………………..
Masalah keperawatan Ö Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ö Intoleran aktifitasÖPola nafas tidak efektif Ö Ggn pertukarn
gas Ö Penurunan Curah JantungÖ gangguan perfusi jaringan
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : ( √ ) tidak ( ) kelumpuhan
- Penglihatan : ( √ ) tidak ( ) masalah
…………………….....
- Pendengaran: (√ ) tidak ( ) masalah
………………………...
- Penciuman : ( √ ) tidak ( ) masalah
………………………......
- Perabaan : (√ ) tidak ( ) masalah ……………………….......
- Lain-lain ………………………………………………………
Masalah KeparawatanÖResiko Injury
3
Ögangguan pola tidur
ÖResiko trauma ÖGannguan presepsi sensork

NEOROSENSORIS KEAMANAN

- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( √ ) Tidak ( ) Ya Alergi/sensitivitas :

- Stroke (gejala sisa) : - Perubahan system imun sebelumnya: t.a.k penyebab:………

- Kejang : (√ ) Tidak ( ) Ya Tipe : - Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :……………

Aura : ……………….. Frekuensi : …………………………. Perilaku resiko tinggi : ………………periksa :…………………

Status postika : ………Cara Mengontrol :………………… Transfuse darah/jumlah :Tidakkapan:………………….

Status Mental : terorientasi/Disorientasi : waktu : Baik Gambaran reaksi :………………………………………………..

Tempat : Baik Orang : Baik Riwayat cidera kecelakaan : t.a.k

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Fraktur/dislokasi : t.a.k

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Arthritis/sendi tak stabil : T.a.k

( ) halusinasi afek (gambarkan) : ………………………… Masalah punggung : t.a.k

- Memori : saat ini ………….. yang lalu : ……………………. Perubahan pada tahi lalat : t.a.k

- Kaca mata: Tidak ada kontak lensa : Tidak Pembesaran nodus : t.a.k

- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di………………………. Kekuatan umum :Lemah

- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki : 2,5/2,5 +/+ Cara berjalan : t.a.k

- Facial drop : (√) tidak ( ) kaku kuduk (√) tidak ( ) ya Rom : Aktif

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Kuar postur :……………... Hasil kultur, pemeriksaan system imun : -

- Koordinasi : ………… reflex patella ka/ki : +/+

- Reflex tendon dalam bisep/trisep:……………………………

- Kernig sign : (√)Tidak ( ) Ya -Babinsky :( √)tidak ( ) ya

- Chaddock : (√) tidak ( ) ya -Brudinsky : (√) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

ÖGangguan perfusi jaringan cerebral Ö Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

ÖRisti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak ( ) ya Pria

- Penggunaan kondom - Rabas Penis : …………….gangguan Prostat :…………….…

- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya _ Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat. - Melakukan pemeriksaan sendiri:……………………………..

Wanita - Payudara/testis : ………………………………………………

- Usia menarke : ……. Thn, lamanya siklus : …..hari - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir : …………………

- Durasi : ………… Tanda ( Obyektif)

- Periode menstruasi terakhir : …… menopause: ….. Pemeriksaan ; ……………….payudara/Penis/Testis : …………

- Rabas vagina :……. Perdarahan antar periode :…… Kulit genetalia/Lest : ……………………………………………

4
Masala Keperawatan:ÖPerdarahan ÖGangguan citra tubuh Ö Disfungsi seksualitas

Ögangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN &PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : …...tahun, hidup dengan :…………….. - Sosiologis : (√) tidak ( ) menarik diri
- Malasah-masalah kesahatan/stress …………………………... ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress :………………………………………... ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : …………………………………….. - Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi
- Peran Dalam Struktur Keluarga :……………………………. - Adanya laringektomi : ……………………………………….
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi : …………………………………………… lain :…………………………………………………
- Psikologis : (√) Tak ( ) gelisah ( ) Takut - Spiritual : (√) tak ( ) dibantu dalam beribadah
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( )acu tak acuh ( ) spiritual distress
( )marah ( )Mudah Tersinggung - Kegiatan keagamaan : Ibadah
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik - Gaya hidup : tak
( ) tidak Sabar - Perubahan terakhir :………………………………………….
- Keputus asaan : ………Ketidak berdayaan :……………... - Lain-lain : Tidak ada masalah interaksi sosial
Masalah keperawatan : ÔkecemasanÔ ketakutan Ô koping individu tidak efektif Ô isolasi diri
Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress Ô resiko merusak diri Ô harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Buta huruf : ÔKetidakmampuan belajar khusus :
Ô Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
(√) pengaturan jam besuk (√) hak dan kewajiban klien (√) tim / petugas yang merawat
(√) lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur tujuan

Cefotaxime/IV Injeksi intravena Antibiotik

Omeprazol/IV / 12 jam 40 mg 22 : 00 Injeksi intravena Mengatasi nyeri

Ondansetron /IV/8jam 4 mg/2 ml 23 : 00 Injeksi intrvena Mengatasi mual
Amoxicillin 500 mg 3 x sehari Antibiotik

Dexamethasone 0.5 mg

Curcuma 1 x sehari

5
 Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : -
Obat-obatan jalanan / jamu : -
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain
F. DATA GENOGRAM

X X X X

X X X X X X 45 X X 47 X X
X

211 19 17 10

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Pasien

G1 : Kakek dan nenek klien telah meninggal karena faktor usia.

G2 : Ibu dan bapak klien meninggal dunia karena faktor usia.
G3 : Klien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara dan berumur 19 tahun sementara dirawat di RS dengan
diagnose Dyspepsia.

6
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Gula Darah Sewaktu 75 – 140 Mg/dl

Gula Darah Puasa 65 – 110 Mg/dl

GD 2PP 80 – 114 Mg/dl

Cholestrol Total 180 – 200 Mg/dl

HDL >40 Mg/dl

LDL <100 Mg/dl

Triglyserida <150 mG/dl

Asam Urat Laki-laki : 3,4 – 7,0 Mg/dl

Perempuan :2,4-5,7 Mg/dll

SGOT Laki-laki :<42 U/L

Perempuan: <37 U/L

SGPT Laki-laki : <37 U/L

Perempuan : <31 U/L

Bilirubin Total 1, 14 <1,1 Mg/dl

Bilirubin Direk <0,25 Mg/dl

Ureum 10 – 50 Mg/dl

CKMB 29 < 24 U/L

7
8
H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

DYSPEPSI

Dyspepsi Dyspepsia
a organik fungsional

stres Kopi & alkohol

Perangsangan Vasodilatasi Eks feliasi

saraf simpatis mukosa gaster (pengelupasan)
NV
(Nervus))Vagus
Produksi HCL
dilambung
HCL kontak Perubahan
dengan mukosa pada kesehatan
gaster
Nyeri
Ketidaksei
mbangan Mual Kelemaha
nutrisi
kurang Ansieta
dari Muntah
kebutuhan

Hipovolemia

Intoleransi
aktivitas

Gangguan rasa
nyaman

9
 ANALISA DATA

Nama Klien: Tn S No.rekammedik : 16 59 72

Umurklien : 19 Tahun Dx. Medik : Dyspepsia

PROBLEM
TANGGAL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI

Selasa 22 November DS : Dyspepsia Nyeri Akut

2022 - Pasien mengeluh nyeri
Jam : (15.00) uluhati Organik/fungsional
- Pasien mengatakan nyeri
tembus ke belakang dan Stress, kopi, alkohol
kadang menjalar ke dada
Perangsangan saraf
- Pasien mengeluh nyeri yang
simpatis NV,
dirasakan terasa seperti panas
Vasodilatasi mukosa
- Karakteristik nyeri : gaster
 Provocative /
palliative : proses
penyakit Produksi HCL
 Quality : terasa dilambung
seperti panas
 Region : abdomen HCL kontak dengan
tembus belakang, mukosa gaster
kadang-kadang
Nyeri
nyeri yang dirasakan
sampai ke dada
 Severity : Skala
sedang (5/10)
 Timing : terus
menerus
DO :
- Klien tampak meringis
- pada pemeriksaan abdomen
terdapat nyeri tekan daerah
abdomen (epigastiric Region,
Umbilical region)
- Skala 5/10

10
 TANGGAL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Selasa, 22 November 2022 DS: Dyspepsia organik Hipovolemia

Jam(15.30) - Pasien stres

mengatakan Kopi
badan terasa
lemas. Perangsangan
saraf simfatis NV
- Paien
mengatakan Vasodilatasi
sering haus mukosa gaster

• Sebelum sakit Produksi HCL

2000 cc/hari lambung
• Saat sakit 1000 meningkat

cc/hari
Mual
DO:

- Pasien nampak Muntah

lemah Hipovolemia

- Nadi teraba lemah

- Intake oral inadekuat

- Turgor kulit
menurun

- Bibir kering

- Pengisian kapiler >3

detik

- Mata cekung

- TTV :

• TD : 90/60 mmHg

11
 • N : 80x/m

• S : 36,2°c

• RR : 24x/m

TANGGAL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

12
Selasa, 22 November Faktor Resiko Dyspepsia Ketidakseimbangan
(16.00) nutrisi kurang dari
DS: -
Organik/fungsional kebutuhan

DO: Stress

- Pasien nampak mual Perangsangan saraf

simpatis NV, Vasodilatasi
- Riwayat muntah ≥10 kali mukosa gaster

Produksi HCL dilambung

- Nafsu makan menurun
HCL kontak dengan
•Porsi makan sebelum mukosa gaster
sakit, 1 porsi habis Mual
Ketidakseimbangan
•Porsi makan saat sakit
nutrisi kurang dari
setengah porsi tidak
kebutuhan
dihabiskan

- TTV :

• TD : 90/60 mmHg

• N : 80x/m

• S : 36,2°c

- • RR : 24x/m

13
14