FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH DI RUANG RAWAT INAP

MAHASISWA D-III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan :
Tanggal/Har iPengkajian : Jam :

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : No. Reg:
Umur : Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : Diagnosa:
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. KELUHAN UTAMA

Px datang ke ugd pada tanggal 1 agustus 2021 pada pukul 09.00
dengan keluhan nyeri perut, adanya diare dengan frekuensi >5
kali sehari dan berat badan menurun.
III. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
A. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Riwayat keluhan penyerta :-
PQRST keluhan :
P : sistem imun menurun
Q : nyeri seperti ditusuk
R : nyeri menyebar di sekitar perut
S : skla nyeri 7
T : nyeri datang sekitar 3 jam sekali
 Upaya yang telah dilakukan :

*Kesimpulan

B. Riwayat Penyakit Dahulu:

Terapi/operasi yang pernah dilakukan : -
Riwayat Kesehatan Keluarga: -
Riwayat Kesehatan Lingkungan : px mengatakan lingkungan rumahnya
dekat dengan kawasan industri
Riwayat Kesehatan lainnya :-
Obat-obat yang sering dikonsumsi : -
Riwayat alergi : -
Alat Bantu yang dipakai :
- Gigi palsu : ( ) ya (* ) tidak
- Kacamata : ( ) ya ( * ) tidak
- Pendengaran : ( ) ya ( * ) tidak
- Lainnya (sebutkan) :

*Kesimpulan

IV. GENOGRAM
(Tiga generasi)

V. PENGKAJIAN FISIK
A. PEMERIKSAAN FISIK
Tingkat Ketergantungan :( ) ringan ( * ) sebagian ( ) total
 Tanda-tanda vital, TB dan BB :
S :36C N : 90 x/mnt TD : 120/80mmHg RR :20 x/mnt
( ) axila ( ) teratur ( ) lengankiri ( ) normal
( ) rektal( ) tidakteratur ( ) lengankanan ( ) cyanosis
( ) oral( ) kuat ( ) berbaring ( )cheynestoke
( ) lemah ( ) duduk ( )kusmaul
HR :98x/mnt
( ) teratur
( ) tidakteratur
Lainnya (sebutkan) : -
TB: 155 Cm. BB : 48 kg.
4444
KekuatanOtot: ( ki ) ( ka )

*Kesimpulan

SISTEM TUBUH:

B. Pernapasan( B1 : Breathing )
Hidung : asimetris ( ), deviasiseptum ( ), epistaksis ( ), lain-
lain ……………...
Trakhea :Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batukdarah
( ) napasdangkal () retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy
( ) respirator

SuaraTambah :
( ) wheezing : lokasi ………………………
( ) ronchi : lokasi ………………………
( ) rales : lokasi ………………………
( ) crackles : lokasi ………………………
( ) stridor : lokasi ………………………
 Benduk dada :
( ) simetris ( ) tidaksimetris ( ) lainnya (sebutkan) …………….

* Kesimpulan = Inspeksi, palpasi, perkusi dan askultasi

C. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakitkepala ( ) palpitasi ( ) clubbing
finger

Suarajantung :
( ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitasatas ( ) extremitasbawah
( ) ascites ( ) tidakada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

* Kesimpulan = Inspeksi, palpasi, perkusi dan askultasi

D. Persyrafan( B3 : Brain )
( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor
( ) koma ( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E: V: M: Nilai total :
Kesimpulan
Kepala wajah
( ) t.a.k ( ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( ) pucat ( ) merahmuda
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher( sebutkan) : kesulitanmenelan ( ),suaraparau ( ),

pembesarantyroid ( ), PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ),
Achiles( + )

RefleksTidak Normal:
Kakukuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ),
Kernig Sign ( )

Persepsisensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( ) baik, ( ) tidakbaik
- Kanan : ( ) baik, ( ) tidakbaik
Penciuman : ( ) baik, ( ) tidakbaik
Pengecapan : Manis : ( ) baik ( ) tidak,
Asin : ( ) baik ( ) tidak
Pahit : ( ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( ) baik ( ) tidak
- kanan : ( ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak
Dingin : ( ) baik ( ) tidak
Tekan : ( ) baik ( ) tidak

*Kesimpulan

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± …… ml. Frekuensi : …………..
x/hari
Warna : …………….. Bau :

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri

( ) dipasangkateter( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen
( ) retensi ( ) cictotomi ( ) tidakadamasalah
Lainnya( sebutkan) –

*Kesimpulan

E. Abdomen
Inspeksi : abdomen simetris dan datar
Palpasi : terdapat nyeri tekan dibagian kiri dan kanan
Perkusi : terdapat bunyi tympani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi : didapatkan bising usus (+) normal 3-5 x/menit
F. Eliminasi
1. BAB
 Px mengatakan Frekuensi bab cair, bab lebih dari 5 kali sehari, bab
berwarna merah dan berlendir,
2. BAK
Normal

F. SistemEndokrin
Terapihormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( ) tidak
Riwayatpertumbuhandanperkembanganfisik:
( ) Perubahanukurankepala, tanganatau kaki padawaktudewasa.
( ) Kekeringankulitataurambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidaktoleranterhadappanas
( ) Tidaktoleranterhadapdingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( ) Kelemahan
( ) lainnya( sebutkan ) :

* Kesimpulan =

G. System Reproduksi
 Laki-laki :
- Kelamin :Bentuk ( *) normal( ) tidak normal (jelaskan) ………………
Kebersihan ( * ) bersih ( ) kotor (jelaskan) …………..……

* Kesimpulan =

VI. POLA KEBUTUHAN GORDON (KAJI SEBELUM MASUK RUMAH

SAKIT DAN SELAMA DIRUMAH SAKIT)
A. POLA AKTIVITAS
Makan :
SMRS :px mengatakan sebelum sakit frekuensi makan 3x sehari dengan
satu piring penuh
MRS : px mengatakan sesudah sakit frekuensi makan berkurang 2x sehari
BB sebelum sakit : 50
Setelah sakit : 48
Minum :
Frekuensi : …… x/hari …………..cc
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidakdisukai :
Pantangan :
Alergi :

Kebersihandiri :
Mandi : x/hari.
 Keramas : x/minggu.
Sikatgigi : x/hari.
Memotong Kuku: x/minggu.
GantiPakaian : x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( ) tidak

IstirahatdanAktivitas :
Tidursiang : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Tidurmalam : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Aktivitassehari-hari :

B. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :
Dukungankeluarga :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidakada

DukunganKelompok/teman/masyarakat :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidakada

Reaksisaatinteraksi :
( ) tidakkooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudahtersinggung
( ) defensif( ) curiga ( ) kontakmata ( ) lainnya (sebutkan)………

Konflik yang terjaditerhadap :

( ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)………………………..

C. SPIRITUAL :
Konseptentangpenguasakehidupan :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan) ………………….

Sumberkekuatan/harapansaatsakit :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( )lainnya (sebutkan) …………

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkansaatini

 ( ) Sholat ( ) bacakitasuci ( ) lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukanuntukmelaksanakan ritual agama
yang diharapkansaatini :
( ) lewatibawah ( ) Rohaniawan ( )Lainnya (sebutkan) ……………

UpayaKesehatan yang bertentangandengankeyakinanagama :

( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan)
…………….

Keyakinan/kepercayaanbahwaTuhanakanmenolongdalammenghadapisitua
sisakitsaatini :
( ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaanbahwapenyakitdapatdisembuhkan :
( ) Ya ( ) Tidak

Persepsiterhadappenyebabpenyakit :
( ) Hukuman ( ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan) …………….…

D. KebutuhanPembelajaran :
Pengetahuantentangpenyebabpenyakit :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :

Pengetahuantentang proses perjalananpenyakit/proses penularan :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuantentangupayapenyembuhanpenyakit :
( ) pengobatan ( ) PembedahanPerawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuantentangpemeriksaandiagnostik (jelaskan) :
Laboratorium :
 Radiologi :
Lainnya :

Gejala/tandakekambuhan :
( ) Ya ( ) sebagian ( ) Kelirulainnya(sebutkan) ……………….

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
- Darah : leukosit 7.800/uL,eritrosit 3,27 juta/uL (turun) , hematokrit
22,4%(turun), MCV 68,5 fL, MCH 20,5 pg, MCHC 29,9 g/dL

- Urin :

- Sputum :

- X Ray :

- CD4 :

Lain-lain (sebutkan)

VIII. TERAPI MEDIS (ORAL DAN ENTERAL)

-
-
-

Tanda tangan
Mahasiswa

( ……………………………… )
ANALISA DATA
MASALAH
No. DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
Ds : px mengatakan nyeri pada Agen pencedera
bagian perut kiri dan kanan fisiologis
Do : px tampak meringis kesakitan
Px terlihat sering memegang bagian
perutnya
Ttv
PQRST

2. Ds : px mengatakan bab lebih dri 5 Proses infeksi Diare

kali
Do : px tampak lemah,
Ttv :
3. Ds : px mengatakan nafsu makan Ketidakmampuan Defisit nutrisi
menurun, berat badan sebelum mencerna makanan
sakit 50kg dan setelah sakit 48kg
Do : px tampak pucat,
Bb sekarang 48kg
Imt : (48)2 x 155 = 14,

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI
1 agustus
Nyeri akut b.d agen pencedera 2021
fisiologis

Diare b.d proses infeksi 1 agustus

2021
Defisit nutrisi b.d
ketidakmampuan mencerna
makanan
RENCANA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
SILI SIKI
Observasi /pengkajian ulang

Mandiri

Edukasi

Kolaborasi
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
SILI SIKI
Observasi /pengkajian ulang

Mandiri

Edukasi

Kolaborasi
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
SILI SIKI
Observasi /pengkajian ulang

Mandiri

Edukasi

Kolaborasi
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
SILI SIKI
Observasi /pengkajian ulang

Mandiri

Edukasi

Kolaborasi
 CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM

Subjek:

Objek:

Analisa:

Planning:
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM