FORMATPENGKAJIAN KEPERAWATANGADARDI RUANG

ICU/ICCU MAHASISWA SARJANA TERAPAN

KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan :
Tanggal/Hari Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : No. Reg/MR :
Umur : Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Agama : Patient‘s Label:
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Circulation
 TD :
 N :
 CRT :
 Warna dan Temperatur kulit :
 Lain-lain :

b. Airway
 Kepatenan jalan nafas :
 Suara nafas :
 Lain-lain :

c. Breathing
 RR :
 Pola Nafas spontan/tidak :
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen :
  Suara Nafas (Bilateral breath Sound) :
 Penggunaan Otot bantu nafas :
 Integritas dinding dada :
 Warna Kulit :
 Lain-lain :

d. Disability
 Kesadaran :
 GCS :
 Respon Pupil :
 Reflek syaraf :
 Kekuatan otot :
 Lain-lain :

e. Exposure
 Temperatur :
 Lain-lain :

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway:
 Breathing :
 Circulation :
 Disability :
 Exposure :

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic :

 M : Medications :

 P : Past Health History:

 L : Last Meal :
 E : Even/history :
V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan :( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: (ki) (ka )

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain

……………...
Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea
( ) napas dangkal ( ) retraksi dada
respirator
( )
( ) cyanosis ( ) batuk darah
( ) sputum ( ) tracheostomy ( )

Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi ………………………
( ) ronchi : lokasi ………………………
( ) rales : lokasi ………………………
( ) crackles : lokasi ………………………
( ) stridor : lokasi ………………………

Benduk dada :
( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ()

clubbing finger

Suara jantung :
( ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( )
ascites ( ) tda ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )
( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor( ) koma ( )
gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E: V: M: Nilai total :

Kepala Wajah
( ) t.a.k ( ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva :( ) pucat ( ) merah muda
Pupil :( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran tyroid ( ),

PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ),
Achiles ( + )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ),
Kernig Sign ( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan :( ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( ) baik ( ) tidak,
Asin : ( ) baik ( ) tidak
Panit : ( ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak
- Kiri :( ) baik ( ) tidak
- kanan :( ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak
Dingin : ( ) baik ( ) tidak
Tekan : ( ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± …… ml. Frekuensi : ………….. x/hari

Warna : …………….. Bau :
( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri ( )
dipasang kateter
( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) citotomi ( )
tadak ada masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( ) merah muda ( ), kesulitan
menelan ( )
Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba
Rectum :

BAB : …… x/hari, konsistensi : ……………………

( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa ()
kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ()
lavament
( ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………

Diet :

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas ( ) terbatas
- Parese : ( ) ya ( ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :
- Atas : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang
( ) perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang
( ) perlukaan
Lokasinya ………………..

Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( )

Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat ( ) kemerahan
( ) pigmentasi
- Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin
basah
- Turgor : elastis ………. detik normal 2-3 detik
 Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( )Exopthalmus
( )Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan ( ) bersih ( ) kotor (jelaskan) …………………………….
……

System Reproduksi
Wanita :
- Kelamin : Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan ( ) bersih ( ) kotor (jelaskan) …………………………….
……

VI. POLA AKTIVITAS.

Makan :
Frekuensi : …… x/hari, waktu makan ( ) tidak teratur ( )
teratur
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :
Minum :
Frekuensi : …… x/hari..................cc
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Keberasihan diri :
Mandi : x/hari.
Keramas : x/minggu.
 Sikat gigi : x/hari.
Memotong Kuku : x/minggu.
Ganti Pakaian : x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Tidur malam : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Aktivitas sehari-hari :

VII. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( )
defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya
(sebutkan)……………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( ) peran ( ) nilai ( ) lainnya
(sebutkan)………………………..

Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( ) Sholat ( ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan)
…………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama

yang diharapkan saat ini :
( ) lewat ibawah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan)
………………………………
 Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi

situasi sakit saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan

: ( ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukuman ( ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan)
…………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan

: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

( ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium :
Radiologi :
Lainnya :
Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya ( ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan)
……………….

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
- Darah :

- Urin :

- Sputum:

- X Ray :
 Lain-lain (sebutkan)

IX. TERAPI MEDIS

Tanda tangan

( ……………………………… )