FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR & KRITIS DI

RUANG ICU/ICCU

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : NUR AYU

N I M : 221122019
Ruangan : ICU
Tanggal/Hari Pengkajian : 17 MARET 2023 Jam : 10.35

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Ny. N No. Reg/MR : 101768
Umur : 56 tahun Tgl. MRS : 11/03/2023
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : CKD, anemia
Suku/Bangsa : Melayu
Agama : Islam Patient‘s Label:
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Dsn. Kalang Bahu RT 013/003 Ds. Jawai Laut Kec-Jawai Selatan,
Kab-Sambas
Penanggung : BPJS Mandiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Airway
 Kepatenan jalan nafas : tidak ada sumbatan
 Suara nafas : vesikuler
 Lain-lain :-

b. Breathing
 RR : 25 x/mnt
 Pola Nafas spontan/tidak : spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : NRM (non rebreather
mask) oksigen 15 lt/menit
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : vesikuler
 Penggunaan Otot bantu nafas : meningkat
 Integritas dinding dada : tidak teratur
 Warna Kulit : pucat
 Lain-lain : SPO2 99% dengan NRM
SPO2 92% tanpa oksigen

c. Circulation
 TD : 119/50 mmHg
 N : 87 x/menit
 CRT : 3 detik
 Warna dan Temperatur kulit : pucat, suhu 36,1 ‘C
  Lain-lain : akral dingin

d. Disability
 Kesadaran : koma
 GCS :3
 Respon Pupil :1
 Reflek syaraf :1
 Kekuatan otot :1
 Lain-lain :-

e. Exposure
 Temperatur : 36.1’C
 Lain-lain :-

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway:
 Breathing :-
 Circulation :-
 Disability :-
 Exposure :-

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien): Pola nafas tidak efektif

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : tidak ada

 M : Medications : lupa

 P : Past Health History: dulu pernah berobat dengan penyakit yang sama

 L : Last Meal : keluarga tidak tau

 E : Even/history : pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri sekitar 6 jam

sebelum masuk rumah sakit

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( √ ) total

TB: 150 Cm. BB : tidak bisa di ukur

0 0
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
0 0

SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain tidak
ada
Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea (√ ) cyanosis
( ) batuk darah
( ) napas dangkal (√ ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( )
respirator

Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi ………-………………
( ) ronchi : lokasi ………-………………
( ) rales : lokasi ………-………………
( ) crackles : lokasi ………-………………
( ) stridor : lokasi ………-………………

Benduk dada :
(√ ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan)

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing

finger
Suara jantung :
(√ ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( √ ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( ) ascites (
) tda ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )

( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor (√ ) koma

( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E:1 V:1 M:1 Nilai total : 3

Kepala wajah
( ) t.a.k ( ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : (√ ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : (√) pucat ( ) merah muda
Pupil : (√ ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis
Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pem besaran tyroid ( ),
PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( + )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ), Kernig
Sign ( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( ) baik ( ) tidak,
Asin : ( ) baik ( ) tidak
Panit : ( ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( ) baik ( ) tidak
- kanan : ( ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak
Dingin : ( ) baik ( ) tidak
Tekan : ( ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ±300 ml. Frekuensi : ………….. x/hari

Warna : kuning teh Bau :

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri (√ )

dipasang kateter
( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) citotomi ( )
tadak ada masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab, merah muda ( ), kesulitan menelan ( )
Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba
Rectum : normal

BAB : 1x/hari, konsistensi : lembek

( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan
(√ ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament
( ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………
Diet :
Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas (√) terbatas
- Parese : ( ) ya ( ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :
- Atas : (√) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( )
perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : (√ ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang (√ )
perlukaan
Lokasinya
Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( )

Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik (√ ) pucat ( ) kemerahan ( )
pigmentasi
- Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering (√ ) dingin basah
- Turgor : elastis 2 detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan ( ) bersih ( ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……
VI. POLA AKTIVITAS.

Makan :
Frekuensi : 3 x/hari, waktu makan (√ ) tidak teratur ( ) teratur
Jenis menu :
Yang disukai : sayuran
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi : tidak ada

Minum :
Frekuensi : 4-5x/hari 50cc
Jenis menu :-
Yang disukai :-
Yang tidak disukai :-
Pantangan :
Alergi : tidak ada

Keberasihan diri :
Mandi : 2x/hari.
Keramas : 3x/minggu.
Sikat gigi : 2x/hari.
Memotong Kuku : 1x/minggu.
Ganti Pakaian : 2x/hari.
Masalah : ( ) ada, (√ ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama - jam, jam …….. s/d jam ……..
Tidur malam : lama 6-7 jam, jam 20.00 s/d jam 04.00
Aktivitas sehari-hari : bersih-bersih dirumah

VII. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi : pasien sebelum masuk rumah sakit berinteraksi baik dengan
tetangga

Dukungan keluarga :
(√ ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( ) defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya bersahabat

Konflik yang terjadi terhadap :

( ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)
………………………..
Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan ( √ ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( ) Tuhan ( √ ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( ) Sholat ( ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan)
…………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini :
( ) lewat ibawah (√ ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan)
………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit

saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukuman ( ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan)
…………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

(√ ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium :
 Radiologi :
Lainnya :
Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya ( ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan)

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hb 4,4 g/dL 10.9 – 14.9
Ht 13.7 Vol% 34.0 – 45.1
Trombosit 225 10^3/µL 216 – 451
Leukosit 11.90 10^3/µL 4.79 – 11.34
Eritrosit 1.59 10^3/µL 4.11 – 5.55
Limfosit 35 % 25 – 40
Monosit 8 % 2–8
Segmen 58 % 50 – 70
Natrium 148.5 mmol/L 135.0 – 145.0
Kalium 6.30 mmol/L 3.50 – 5.50
Clorida 112.8 mmol/L 96.0 – 106.0
GDS 191 mg/dL 70 – 140
Ureum 203.0 mg/dL 10.0 – 50.0
Kreatinin 4.95 mg/dL 0.60 – 1.10
Golongan darah B Rhesus Positif
SGOT 15 U/L <35
SGPT 9 U/L <35
CT 4.00 Menit 3.00 – 5.00
BT 4.00 Menit 2.00 – 5.00
PT 17.8 Detik 9.1 – 12.3
APTT 22.3 Detik 20.9 – 28.3

- Urin :-
- Sputum :-
- X Ray :-
IX. TERAPI MEDIS

- Ca Gluconas 8x1 amp iv

- As. Tranexamat 3x500mg iv
- Vit k 3x2 amp iv
- Ondansentron 3x8mg iv
- Meropenen 3x1 gr iv
- Omeprazol 8mg/jam via syiring pum
- Nebu ventolin/ 3 jam
- Tranfusi darah 4 kolf
Tanda tangan

( NUR AYU )
ANALISA DATA

MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

1 Ds :- Hiperventilasi Pola napas tidak efektif

Do :
- Pasien tampak sesak
- Otot bantu napas meningkat
- TD 119/50 mmhg
- HR 87x/menit
- RR 25x/menit
- T 35,4 ‘C
- SPO2 92% tanpa O2

2
Ds : - Retensi cairan dan natrium Hipervolemik
Do :
- Pasien tampak sesak
- Edema anasarka dan/atau
edema perifer
- Kadar Hb 4.4 gr/dL
- Ht 13.7 vol%
- Natrium 148.5 mmol/L
- Ureum 203.0 mg/dL
- Kreatinin 4.95 mg/dL

3 Ds : - Penurunan konsentrasi Perfusi perifer tidak

Do : hemoglobin efektif
-CRT 3 detik
-TD 119/50 mmhg
-HR 87x/menit
-RR 25x/menit
-T 35,4 ‘C
-SPO2 92% tanpa O2
-Warna kulit pucat
-Akral dingin
-Kesadaran koma
-HB 4.4 g/dL
DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL MASALAH
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL TERATASI

1 Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi paru d.d 17/03/2023

Ds :-
Do :
- Pasien tampak sesak
- Otot bantu napas meningkat
- TD 119/50 mmhg
- HR 87x/menit
- RR 25x/menit
- T 35,4 ‘C
- SPO2 92% tanpa O2

2 Hipervolemia b.d penurunan haluran urin dan retensi

cairan dan natrium d.d 17/03/2023
Ds : -
Do :
- Pasien tampak sesak
- Edema anasarka dan/atau edema perifer
- Kadar Hb 4.4 gr/dL
- Ht 13.7 vol%
- Natrium 148.5 mmol/L
- Ureum 203.0 mg/dL
- Kreatinin 4.95 mg/dL

3 Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi 17/03/2023

hemoglobin d.d
Ds : -
Do :
-CRT 3 detik
-TD 119/50 mmhg
-HR 87x/menit
-RR 25x/menit
-T 35,4 ‘C
-SPO2 92% tanpa O2
-Warna kulit pucat
-Akral dingin
-Kesadaran koma
-HB 4.4 g/dL
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

No. TANGGAL INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL

1 17/03/2023 (D.0005) Pola nafas tidak (L.01004) Setelah dilakukan Manajemen jalan napas (I.01011)
efektif b.d hiperventilasi paru intervensi selama 3x24 jam maka Observasi
d.d pola napas membaik dengan kriteria - Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman) tiap 30
Ds :- menit
hasil :
Do : - Monitor tanda-tanda vital
- Pasien tampak sesak - Dispnea menurun
- Monitor bunyi napas tambahan
- Otot bantu napas - Penggunaan otot bantu napas
Terapeutik
meningkat menurun - Posisikan semi fowler atau fowler
- TD 119/50 mmhg - pemanjangan fase ekspirasi - Berikan oksigen
- HR 87x/menit menurun Kolaborasi
- RR 25x/menit - Frekuensi napas membaik Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
- T 35,4 ‘C mukolitik :……jika perlu
- Kedalaman napas membaik
- SPO2 92% tanpa O2

2 17/03/2023 (D.0022) Hipervolemia b.d
penurunan haluran urin dan
retensi cairan dan natrium d.d
Ds : -
Do :
- Pasien tampak sesak
- Edema anasarka
dan/atau edema perifer
- Kadar Hb 4.4 gr/dL
- Ht 13.7 vol%
- Natrium 148.5 mmol/L
- Ureum 203.0 mg/dL
- Kreatinin 4.95 mg/dL
(L.03020) Setelah dilakukan
intervensi selama 3x24 jam maka
keseimbangan cairan meningkat
dengan kriteria hasil :
- output urine meningkat
- membran mukosa lembab
meningkat
- edema menurun
- tanda-tanda vital membaik
Manajemen hepervolemia (I.03114)
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipervolemia (ortopnea,
dispnea, edema, suara napas tambahan, CVP
meningkat)
- Identifikasi penyebab hipervolemia
- Monitor status hemodinamik ( TTV,MAP, CVP)
- Monitor inteke dan output cairan
Terapeutik
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40’
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik
No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
3 17/03/2023 Perfusi perifer tidak efektif (L.02011) Setelah dilakukan (I.02079) Perawatan sirkulasi
b.d penurunan konsentrasi intervensi selama 1 x 24 menit maka Observasi
hemoglobin d.d perfusi perifer meningkat, dengan - Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema,
Ds : - pengisian kapiler, warna, suhu)
kriteria hasil :
Do : - Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
-CRT 3 detik - Kekuatan nadi perifer meningkat - Monitor panas, kemerahan, nyeri, bengkak pada
-TD 119/50 mmhg - Warna kulit pucat menurun ekstremitas
-HR 87x/menit - Edema perifer menurun Terapeutik
-RR 25x/menit - Pengisian kapier akral membaik - Hindari pemasangan infus, pengambilan darah di
-T 35,4 ‘C - Turgor kulit membaik area keterbatasan perfusi
-SPO2 92% tanpa O2 - Hindari mengukur tekanan darah di area keterbatasan
-Warna kulit pucat perfusi
-Akral dingin
-Kesadaran koma
-HB 4.4 g/dL
CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF

DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

1 17/03/2023 1. Memonitor TTV pasien Jam 12.40

Jam 11.15 R: Subjek: -
-TD 119/50 mmhg
-HR 87x/menit Objek:
-RR 25x/menit -TD 119/50 mmhg
-T 35,4 ‘C -HR 87x/menit
-SPO2 92% tanpa O2 -RR 25x/menit
-T 35,4 ‘C
11.40 2. Memberikan oksigen -SPO2 92% tanpa O2
15 lt/menit via NRM -SOP2 99% via NRM
R : SOP2 99% -Posisi pasien semi fowler
-Pola napas abnormal cepat
11.45 3. Memonitor pola napas dan ekspansi memanjang
R : pola napas
abnormal, cepat dan Analisa:
ekspirasi memanjang Pola napas tidak efektif

4. Memberikan posisi Planning:

semi fowler Lanjutkan intervensi
R : mengurangi sesak 1. Monitor TTV
napas 2. Monitor pola napas

2 17/03/2023 1. Memeriksa tanda dan Jam 12.40

Jam 11.20 gejala hipervolemia Subjek: -
R : pasein mengalami
edema anasarka Objekt :
- Tampak edema
11.25 2. Mengidentifikasi anasarka
penyebab hipervolemia - Output urine 300cc via
R : hasil laboratorium kateter poly
- Ht 13.7 vol% - Cairan infus NaCl
- Natrium 148.5 10tpm
11.35 mmol/L
- Ureum 203.0 mg/dL Analisa :
Kreatinin 4.95 mg/dL Hipervolemia

3. Memonitor intake dan Planning :

output cairan Lanjutkan intervensi
R : pengeluaran urine 1. Monitor intake dan
300cc via kateter poly output cairan
2. Batasi asupan cairan
4. Membatasi asupan
cairan
R : cairan infus NaCl
10 tpm
No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF
DAN JAM DAN JAM
 RESPON/ HASIL

3 17/03/2023 1. Memeriksa sirkulasi Jam 12.40

Jam 11.15 perifer Subjek: -
R :
-CRT 3 detik Objek :
-TD 119/50 mmhg -CRT 3 detik
-HR 87x/menit -TD 119/50 mmhg
-RR 25x/menit -HR 87x/menit
-T 35,4 ‘C -RR 25x/menit
-SPO2 92% tanpa O2 -T 35,4 ‘C
-Warna kulit pucat -SPO2 92% tanpa O2
-Akral dingin -Warna kulit pucat
-Kesadaran koma GCS 3 -Akral dingin
-Kesadaran koma GCS 3
11.25 2. Mengidentifikasi faktor -Hb 4.4 g/dL
resiko gangguan
sirkulasi Analisa :
R : Hb 4.4 g/dL Perfusi perifer tidak efektif

Planning :
Lanjutkan intervensi
1. Periksa sirkulasi ferifer

1 18/03/2023 Jam 12.35

Jam 09.00 1. Memonitor pola napas Subjek: -
R : pola napas
abnormal, cepat dan Objek:
ekspirasi memanjang -Pola napas abnormal cepat
dan ekspansi memanjang
10.00 2. Memonitor TTV pasien -TD 132/74 mmhg
R: -HR 73x/menit
-TD 132/74 mmhg -RR 26x/menit
-HR 73x/menit -T 36 ‘C
-RR 26x/menit -SPO2 97% via NRM O2
-T 36 ‘C 15lt/menit
-SPO2 97% via NRM O2
15lt/menit Analisa:
Pola napas tidak efektif

Planning:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor pola napas

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF

DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

2 18/03/2023 1. intake dan output Jam 12.35

Jam 10.15 cairan Subjek: -
 R : pengeluaran urine
200cc via kateter poly Objek :
- Tampak edema
11.05 2. Memeriksa tanda dan anasarka
gejala hipervolemia - Output urine 200cc via
R : pasein mengalami kateter poly
edema anasarka - Cairan infus NaCl
10tpm
11.20 3. Mengganti caitan infus
R : cairan infus NaCl Analisa :
10 tpm Hipervolemia

Planning :
Lanjutkan intervensi
1. Monitor intake dan
output cairan
2. Batasi asupan cairan

3 18/03/2023 1. Memeriksa sirkulasi Jam 12.35

Jam 11.20 perifer Subjek: -
R :
-CRT 3 detik Objek :
-TD 105/62 mmhg -CRT 3 detik
-HR 80x/menit -TD 105/62 mmhg
-RR 20x/menit -HR 80x/menit
-T 36.1 ‘C -RR 20x/menit
-SPO2 100% dengan O2 via -T 36.1 ‘C
NRM 15lt/mnt -SPO2 100% dengan O2 via
-Warna kulit pucat NRM 15lt/mnt
-Akral dingin -Warna kulit pucat
-Kesadaran koma GCS 3\ -Akral dingin
-Kesadaran koma GCS 3
12.05 2. Memasang tranfusi -Terpasang tranfusi 1 kolf
darah
R : terpasang tranfus Analisa :
darah 1 kolf Perfusi perifer tidak efektif

Planning :
Lanjutkan intervensi
1. Periksa sirkulasi ferifer
2. Pasang tranfusi darah