FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DI RUANG RAWAT INAP

Nama Mahasiswa : Kelompok 4

N I M :
Ruangan : St. Lukas (states bedah)
Tanggal Pengkajian : 13- Desember- 2021 Jam :
07.30

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien :Ny.D No. Reg :R-210034642
Umur : 24 tahun. Tgl. MRS :11 Des 2021Jenis
Kelamin :Perempuan Diagnosa :
GA, colic
Suku/Bangsa :Dayak abdomen,vomitus
Agama :Katolik
Pekerjaan :Petani
Pendidikan :SLTA
Alamat :Dsn. Nyempen Dalam 6/3, Kel. Siaga. Kab. Bengkayang
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit :
Penyakit berat yang pernah diderita : Hipertensi ( ), DM ( ), lain-lain (maag akut)
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Omeprazol
Kebiasaan berobat : Puskesmas
Alergi :-
Kebiasaan merokok / alcohol :-

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama : BAB Lendir bercampur darah sedikit ±10 hari.
Riwayat Keluhan Utama : pasien mengatakan diare lendir bercampur darah sedikit,
sesak 2 hari ± 10 x, muntah kuning ±10 x, demam.

Upaya yang telah dilakukan :Pemberian infus RL loading 1 kolaf 20/tpm.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Maag akut, Minum obat maag teratur jika kambuh.

Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram : Keluarga pasien tidak ada Riwayat penyakit
Diare.
 Riwayat Kesehatan Lingkungan : Bersih, tidak ada tetangga mengalami diare.

Riwayat Kesehatan lainnya : Keluarga pasien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit lain.

Alat Bantu yang dipakai :

- Gigi palsu : ( ) ya ( +) tidak
- Kaca mata : ( ) ya ( + ) tidak
- Pendengaran : ( ) ya ( + ) tidak
- Lainnya (sebutkan) : tidak ada.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan (+ ) sebagian ( ) total

Tanda-tanda vital, TB dan BB :

S : 38,6C. N : 120 x/mnt. TD : 130 / 80 mmHg. RR : 20 x/mnt. HR : 120 x/mnt. SpO2: 98%

( + ) axial ( ) teratur ( ) lengan kiri (+ ) normal ( ) Teratur

( ) rektal ( ) tidak teratur ( + ) lengan kanan ( ) cyanosis (+ ) tidak Teratur
( ) oral ( + ) kuat ( + ) berbaring ( ) cheynestoke
( ) lemah ( ) duduk ( ) kusmaul
Lainnya (sebutkan) –
TB: 158 Cm. BB : 54 kg.

5555 5555
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
5555 5555

SISTEM TUBUH:

Pernapasan

Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain Simetris

Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( + )
( + ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batuk
darah
( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( ) respirator

Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi tidak ada
( ) ronchi : lokasi tidak ada
( ) rales : lokasi tidak ada
( ) crackles : lokasi tidak ada
( ) stridor : lokasi tidak ada

Benduk dada :
( + ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan) ……………..

Cardiovaskuler

( ) nyeri dada ( + ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger

Suara jantung :
( + ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( ) ascites ( + ) tda ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan

( + ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( ) koma ( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15

Kepala wajah
(+) t.a.k (+ ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( + ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( + ) pucat ( ) merah muda
Pupil : ( + ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( + ), suara parau ( ), pembesaran tyroid ( ), PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( + )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ), Kernig Sign ( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( + ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( + ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( + ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( ) baik ( + ) tidak,
Asin : ( ) baik ( + ) tidak
Panit : ( + ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( + ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( + ) baik ( ) tidak
- kanan : ( ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : tidak ada
Perabaan : Panas : ( + ) baik ( ) tidak
Dingin : ( + ) baik ( ) tidak
Tekan : ( + ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri

Produksi urine : ± 1.500 ml. Frekuensi : 5 x/hari

Warna : kuning Bau : khas

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( + ) nyeri ( ) dipasang kateter

( ) menetes ( + ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) cictotomi ( ) tadak ada
masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( ) merah muda ( ), kesulitan menelan ( )

Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( + ), H/L tidak teraba
Rectum :

BAB : +10 x/hari, konsistensi : cair, Lendir

(+ ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament
( ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………
 Diet :
Tulang-Otot-Integumen

Kemampuan pergerakan sendi ( + ) bebas ( ) terbatas

- Parese : ( ) ya ( + ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( + ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( +) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :
- Atas : ( + ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( ) perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : ( + ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( ) perlukaan
Lokasinya ………………..

Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( )

Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat ( ) kemerahan ( ) pigmentasi
- Akral : ( ) hangat (+ ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin basah
- Turgor : elastis ………. detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : (+ ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
(+ ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
(+ ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk (+ ) normal ( ) tidak normal (jelaskan) ……………………………
Kebersihan (+ ) bersih ( ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……

IV. POLA AKTIVITAS.

Makan :
SMRS : sebelum sakit frekuensi makan pasien tiga kali sehari dengan makanan pokok nasi,
sayur dan lauk, porsi makan pasien 1 piring penuh habis.

MRS : Setelah masuk rumah sakit frekuensi makan pasien tigakali sehari dengan makan nasi,
sayur dan lauk. Porsi makan 1 piring tidak habis.

Minum
SMRS: Sebelum sakit pasien minum 2000 ml per/hari, minuman yang disukai air putih dan
kopi.
 MRS : Setelah masuk rumah sakit frekuensi minum hanya 1500 ml/hari.

Kebersihan diri
SMRS : sebelum sakit pasien 2x/hari tanpa bantuan keluarga dan menggunakan sabun,
keramas 1 minggu 3 kali menggunakan shampoo. Ganti baju 2 kali sehari dan gosok
gigi 2 kali kali sehari.

MRS : Setelah sakit pasien hanya, diseka tiap pagi, gosok gigi tidak menentu, ganti baju 1 kali
dalam sehari.

Istirahat dan Aktivitas

SMRS : Sebelum sakit pasien Dalam 1 hari tidur selama ± 6-8 jam, dan pasien melakukan
aktivitas secara mandiri.

MRS : Setelahdirawat dirumah sakit pasien tidur kurang dari 6 jam selama sakit Sebagian
aktivitas psien dibantu keluarga.

V. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :
(+ ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( + ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( ) defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya (sebutkan)……………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( + ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)………………………..

Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( + ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan) ………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( + ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan) ………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( ) Sholat ( + ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan) …………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan

saat ini :
( ) lewat ibawah ( + ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan)
………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan) tidak ada

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini :
( + ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( + ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukuman ( ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan) …………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

 ( + ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan : Pasien dan kurang mengatakan sebelum sakit pasien mengkonsumsi mie instan dan
rujak dikantin samping rumah.

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

( + ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

( + ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( + ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium :
Radiologi :
Lainnya :

Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya ( + ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan) ……………….

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi rutin

Hemoglobin 13,2 g/dl 11,7-15.5

Jumlah leukosit 22,800 /ul 3,800-10,600

Jumlah eritrosit 4,94 10^6 ul 3.8 – 5.2

Jumlah trombosit 209.000 /ul 150.000-440.000

Hematokrit 38.5 % 35-47

Hitungjumlahleukosit

Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 2-4
Batang 1 % 3-5
Segmen 92 % 50-70
Limfosit 4 % 25-40
Monosit 2 % 2-8
MCV 78,1 Fl 80-100

MCH 26,8 Pg 26-34

MCHC 78,1 g/dl 32-36

RDW – CV 14,4 % 11.5-14.5%

MPV 10,4 Fl 7.0-11.0 fl

VII. TERAPI MEDIS

 Attaplugite 2 tab/ kunyah, fungsinya memperlamba kerja usus besar agar dapat
menyerap lebih banyak air sehingga tekstur feses jadi lebih padat (oral).

Probiokid 1 x 1 : fungsinya untuk meredakan diare yang disebabkan oleh infeksi

bakteri : (oral)

Besanmag 3 x 1 : fungsinya untuk mengurangi gejala yang berhubungan dengan

kelebihan asam lambung, gastritis, tukak lambung, nyeri ulu hati (oral)

Ondansentrom 3 x 1 vital 8 mg : fungsinya untuk mencegah ada mengobati mual dan

muntah (injeksi)

Pantoprazole 1 x 1 vital 8 mg : fungsinya dapat mengurangi gejala pada sindrom

zollingerellisondan GERD (injeksi).

Paracotamol iv 3 x 500 mg : fungsinya untu meredakan nyeri dan demam (injeksi)

Ceoperazone i PBNS 2 x 1 gr : fungsinya untuk mengatasi infeksi bakteri.

Tanda tangan

( ……………………………… )

ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. Ds :- pasien mangatakan Bab Diare
lendir campur campur darah Mengkonsumsi mie instant dan (D. 0020)
sedikit sejak 2 hari yang lalu ± 10 rujak
kali
pasian mengatakan mual dan Masuk kedalam saluran cerna
muntah ± 10 kali
Do : - TD : 130/80 mmHg Iritasi mukosa usus
 - RR : 20 kali/mnt
- N :120 kali/mnt
- SpO2 : 98% Gangguan fungsi untuk absorbsi
- T : 38,6°C cairan dan elektrolit
- BAB lendir bercampur
darah,
- Turgor kulit menurun Peningkatan sekresi cairan dan
- Bising usus elektrolit dalam rongga usus

Diare

2. Ds : - pasien mengatakan Infeksi bakteri usus Heprtermia

mengalami demam, mengigil (D.0130)
pada malam hari, mengeluh
perutnya sakit bagian bawah Reaksi inflamasi
Do :- pasien terlihat pucat dan
lemah
Mukosa bibir kering Terjadi reaksi tubuh terhadsap
- TD :130/80 mmHg infeksi
- RR :20 kali/mnt
- N : 120 kali/mnt
- T : 38,6°C Merangsang hipotalamus
- SpO2 : 98% meningkatkan titik patokan suhu
- Badan teraba panas

Mengigil, meningkatkan suhu

badan

Hipertermia
3. Ds : - pasien mengatakan nyeri Agen cedera biologis Nyeri akut
dibagian perut bawah (D. 0077)
- P : nyeri perut
- Q : seperti ditusuk-tusuk Tampak meringis,memegang
- R : nyeri perut bawah area nyeri
- S : skala 6
- T : setiap saat
D0 :- pasien tampak lemah, Nyeri akut
meringis, gelisah, pasien
memegang area nyeri
- TD : 130/80 mmHg
- RR : 20 kali/mnt
- N :120 kali/mnt
- SpO2 : 98%
- T : 38,6°C

4. Ds :- pasien mangatakan Bab Kehilangan cairan secara aktif Risiko hipovolemia

lendir campur campur darah (D.0034)
sedikit sejak 2 hari yang lalu ± 10
kali Gangguan absorbsi cairan
pasian mengatakan mual dan
muntah ± 10 kali
Do : - TD : 130/80 mmHg Kekurangan intake cairan
- RR : 20 kali/mnt
- N :120 kali/mnt
- SpO2 : 98% Resiko hipovolemia
- T : 38,6°C
- BAB lendir bercampur
darah,
- Tampak lemah
5. Ds:-pasien mengatakan muntah Ketidakseimbangan cairan Risiko
dan diare sejak 2 hari yang lalu (mis.dehidrasi dan intoksikasi ketidakseimbangan
Do:- TD : 130/80 mmHg air) elektrolit
 - RR : 20 kali/mnt (0037)
- N :120 kali/mnt
- SpO2 : 98% Kelebihan volume cairan
- T : 38,6°C
- Tampak lemah
- Tampak pucat Diare

Muntah

Risiko ketidakseimbangan
elektrolit

DIAGNOSA KEPERAWATAN (RUJUKAN SDKI)

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI
1. Diare berhubungan dengan motalitas usus 13 15 Desember
yang ditandai dengan Bab lendir bercampur Desember 2021
darah sedikit dengan frekunsi ± 10 kali. 2021
( D.0020)
2. Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi 13 15 Desember
proses penyakit yang ditandai suhu tubuh Desember 2021
meningkat T : 38,6 °C 2021
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen 13 15 Desember
pencederaan fisik yang ditandai dengan Desember 2021
meringis, gelisah. (D.0077) 2021
4. Resiko hipovolemia berhubungan dengan 13 15 Desember
kehilangan cairan secara aktif, gangguan Desember 2021
absorbsi cairan dengan faktor resikomuntah 2021
diare. (D.0034).
5. Resiko Ketidakseimbangan elektrolit 13 15 Desember
berhubungan dengan ketidakseimbangan Desember 2021
cairan dengan faktor resiko diare, muntah. 2021
(D.0037)
RENCANA KEPERAWATAN (RUJUKAN SDKI, SIKI dan SLKI)

No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. 13 Diare berhubungan dengan Stelah dilakukan intervensi Manajemen diare :
Desember motalitas usus yang keperawatan selama 3x24 jam, maka O:
2021 ditandai dengan Bab lendir diare dapat teratasi dengan kriteria 1. Identifikasi penyebab diare 1. Untuk mengetahui adanya tanda-
bercampur darah sedikit ± hasil : tanda dehdrasi
10 kali, kram dan nyeri 1. Konsistensi feses membaik
abdomen 2. Frekunsi defekasi membaik 2. Monitor warna, volume, 2. Untuk membantu membedakan
3. Peristolitik usus membaik frekunsi, dan konsistensi tinja penyakit pasien dan mengkaji
4. Nyeri/ kram abdomen menurun beratnya tiap defekasi

N:
3. Berikan asupan cairan oral 3. Untuk mempertahankan cairan

4. Berikan cairan intravena 4. Untuk memberikan hidrasi

tubuh secara pariental

E:
5. Anjurkan makanan porsi kecil 5. Untuk menjaga asupan makanan
dan sering secara bertahap yang dibutuhkan tubuh

6. Anjurkan menghindari 6. Untuk menghindari diare

makanan pembentuk gas, berlanjut
pedas, dan mengandung laktosa

C:
7. Kolaborasi pemberian obat 7. Untuk menurunkan peristalitik
sesuai indikasi usus dan menunjukan sekresi
degesatif untuk menghilangkan

2. 13 Hipertermia berhubungan
Dwsember dengan dehidrasi proses
2021 penyakit yang ditandai
dengan peningkatan suhu
tubuh T : 38,6º C, mengigil
pada malam hari.
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam, maka
suhu tubuh berada pada rentang
normal, dengan kriteria hasil :
1. Mengigil menurun
2. Pucat menurun
3. Suhu tubuh membaik
4. Suhu kulit membaik
5. Tekanan darah membaik
Manajemen Hipertermia :
O:
1. Identifikasi penyebab
hipertermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor tanda-tanda vital
N:
4. Sediakan lingkungan yang
dingin
5. Berikan cairan oral
E:
6. Anjurkan kompres hangat,
hindari, pengguan kompres
dengan alkohol
C:
7. Kolaborasi pemberian cairan
kram dan diare.
1. Untuk menunjukan proses
penyakit infeksius
2. Untuk mengetahui pola
demam depat membantu
dalam diagnosis demam
berlanjut berakhir lebih dari
24 jam menunjukan
peneumonia atau tifoid.
3. Untuk mengetahui
perkembangan tanda-tanda
vital dalam batas normal
4. Suhu ruangan jumlah selimut
harus dirubah untuk
mempertahankan suhu
mendekati normal.
5. Untuk mempertahankan
cairan
6. Untuk membantu
menurunkan panas tubuh
akibat efek vasidi hati
pembuluh darah, penggunaan
alkohol dapat mengeringkan
kulit.
7. Untuk mengurangi demam

3. 13 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi
Desember dengan agen pencederaan keperawatan selama 3x24 jam, maka
2021 fisik yang ditandai dengan Tingkat Nyeri menurun, dengan
meringis, gelisah. (D.0077) kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Muntah menurun
5. Mual menurun
dan elektrolit intravena, jika
perlu
Manajemen nyeri:
O:
1. Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,
Frekuensi,kualitas,intersitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
N:
4. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis.suhu rungan,pencahayaan,
Kebisingan)
5. Pertimbangan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
E:
6. Jelaskan penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
7. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
8. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
9. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
C:
10. Kolaborasi pemberian
dengan aksi sentral pada
hipotalamus, meskipun
demam dapat berguna untuk
membatasi pertumbuhan
organisme dan meningkatkan
aukidestruksi dari sel-sel
1. Untuk mengetahui
lokasi,karakteristik,durasi,
Frekuensi,kualitas,intersitas
terhadap nyeri
2. Untuk mengetahui skala nyeri
3. Untuk mengetahui efek
samping penggunaan
analgetik
4. Untuk mengontrol rasa
nyaman sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri
5. Untuk mengetahui
pertimbangan jenis dalam
pemilihan stategi dalam
meredakan nyeri
6. Untuk mengetahui
penyebab,periode,dan pemicu
terhadap nyeri
7. Untuk mengetahui strategi
dalam meredakan nyeri

4. 13 Resiko hipovolemia Setelah dilakukan intervensi Manjemen Hipovolemia :
Desember berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam, maka O:
2021 kehilangan cairan secara Status cairan membaik, dengan
aktif, gangguan absorbsi kriteria hasil :
cairan dengan faktor 1. Turgor kulit meningkat
resikomuntah diare. 2. Pengisian vena sedang
(D.0034). 3. Perasaan lemah menurun N:
4. Tekanan darah membaik
5. Frekunsi nadi membaik
6. Tekanan nadi membaik E:
7. Berat badan membaik
C:
5. 13 Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi
Desember elektrolit berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, maka O:
2021 dengan ketidakseimbangan keseimbangan elektrilit meningat,
cairandengan faktor resiko dengan kriteria hasil :
diare, muntah. (D.0037) 1. Serum natrium membaik
2. Serum kalium membaik
analgetik,jika perlu
1. Periksa tanda dan gejala
hipovolemia
2. Monitor intake dan output
cairan oral
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan asupan cairan oral
5. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
6. Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis
7. Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis
8. Kolaborasi pemberian cairan
koloid
Pemantauan elektrolit
1. Identifikasi kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
2. Monitor mual,muntah dan
8. Untuk Membantu memonitor
nyeri secara mandiri
9. Untuk menganjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
10. Untuk mengurangi rasa nyeri
1. Untuk megetahui masih atau
tidak nya tanda dan gejala
hipovolemia
2. Untuk mengetahui intek dan
output cairan oral
3. Untuk mengetahui kebutyhan
cairan
4. Untuk menambah pemberian
cairan oral
5. Untukmenganjurkan asupan oral
6. Untuk menganjrkan pemberian
cairan IV isotenis
7. Untuk menganjurkan pemberian
cairan IV hipotonis
8. Untuk menganjurkan pemberian
cairan koloid
1. Untuk mengetahui kemungkinan
penyebab ketidak seimbangan
elektroit
2. Untuk memantau apakah masih
ada mual, muntah dan diare
3. Memantau kehilangan cairan
3. Serum klorida membaik diare 4. Untuk mengetahui hasil
4. Serum kalsium meningkat 3. Monitor kehilangan cairan,jika pemantauan
5. Serum magnesium membaik perlu 5. Agar pasien dan keluarga
6. Serum fosfor membaikl N: mengetahui tujuan dan prosedur
4. Dokumentasikan hasil pemantauan
pemantauan 6. Untuk mengetahui informasi hasil
E: pemantauan
5. Jelaskan tujuan dan prosedur 7. Untuk membantu mengetahui
pemantauan cairan yang di butuhkan oleh
6. Informasikan hasil pasien
pemantaun,jika perlu
C:
7. Kolaborasi bersama ahli gizi
untuk pemenuhan cairan
NO TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/HASIL PARAF EVALUASI (SOAP) PARAF
DAN JAM DAN JAM
1. 13 S:
Desember - pasien
2021 mengatakan
1. memonitor tanda-tanda vital mengigil,
07.30 pasien mual,muntah,dem
Ds: - pasien mengatakan mengigil, am dan perut
mual,muntah,demam dan perut keram keram dibagian
dibagian bawah bawah
- keluarga
Do : - pasien tampak lemah, mukosa mengatakan
bibir kering mengerti dan
- TD :130/80 paham
- N : 120x/mnt - pasien
- RR : 20x/mnt mengatakan
- T : 38,6°C warna bercampur
- SpO2 :98% darah,BAB
berlendir sejak 2
hari ≥ 10 kali
2. Menganjurkan keluarga pasien - pasien
07.45 kompres air hangat mengatakan
Ds: keluarga mengatakan mengerti sehari minum
dan paham hanya 2-3 gelas
- pasien
Do : keluarga tampak mengkompres mengatakan
pasien dengan air hangat T: 38,6°C mengatakan nyeri
perut bawah (P:
nyeri perut Q:
seperti ditusuk-
07.50 3. Memonitor warna,volume tusuk R:perut
,frekuensi dan konsistensi bawah S: skala 6
tinja. T: nyeri setiap
Ds:pasien mengatakan warna saat
bercampur darah,BAB berlendir sejak - pasien
2 hari ≥ 10 kali mengatakan bisa
dan mengerti
Do:tinja pasien bercampur darah - pasien
sedikit dan berlendir,tampak lemah mengatakan perut
08.15 masih sakit dan
bab masih cair
4. memonitor status hidrasi berlendir.
Ds: -pasien mengatakan sehari minum
hanya 2-3 gelas. O:
- pasien tampak
Do :-pasiean tampak lemas, mukosa lemah, mukosa
bibir kering, dan pecah-pecah bibir kering
08.20 - Minum : 600 cc - keluarga tampak
mengkompres
5. kaji status nyeri pasien pasien dengan air
Ds : - pasien mengatakan mengatakan hangat T: 38,6°C
nyeri perut bawah - tinja pasien
- P: nyeri perut bercampur darah
- Q: seperti ditusuk-tusuk sedikit dan
- R: perut bawah berlendir,tampak
- S: skala 6 meringis.
- T: nyeri setiap saat - pasiean tampak
lemas, mukosa
08.40 Do: -pasien tampak meringis, pasien bibir kering, dan
memegang area nyeri pecah-pecah
(Minum : 600 cc)
6. Anjurkan makan porsi kecil - pasien tampak
 dan sering secara bertahap meringis, pasien
Ds: pasien mengatakan bisa dan memegang area
mengerti nyeri
- pasien tampak
09.00 Do : pasien tampak makan sering makan sering
dengan porsi kecil dengan porsi kecil
- obat sudah
7. Memberikan asupan cairan diberikan, tidak
oral probiokid ada reaksi alergi
Ds : pasien mengatakan perut masih
sakit dan bab masih cair berlendir
A :masalah belum
Do : obat sudah diberikan, tidak ada teratasi
reaksi alergi P : intervensi dilanjutkan

2. 14 S:
Desember - pasien
2021 1. memonitor tanda-tanda mengatakan
vital pasien sudah tidak
07.20 Ds: - pasien mengatakan sudah tidak mengigil,
mengigil, mual,muntah ,demam masih mual,muntah,dem
ada am masih ada
- keluarga
Do : - pasien tampak lemah, mukosa mengatakan
bibir lembab bahwa pasien
- TD :120/90 sudah dikompres
- N :80 x/mnt air hangat
- RR : 20x/mnt - pasien
- T : 38,2°C mengatakan
- SpO2 :99% warna bercampur
darah sudah tidak
2. Menganjurkan keluarga ada,BAB lendir
07.30 pasien kompres air hangat sudah berkurang
Ds: keluarga mengatakan bahwa ±5 kali
pasien sudah dikompres air hangat - pasien
mengatakan
Do : keluarga tampak mengkompres minumnya sudah
pasien dengan air hangat T: 38,2°C normal
- pasien
mengatakan nyeri
3. Memonitor perut bawah
07.40 warna,volume ,frekuensi sudah berkurang
dan konsistensi tinja. (P: nyeri perut.Q:
Ds:pasien mengatakan warna seperti ditusuk-
bercampur darah sudah tidak tusuk.R: perut
ada,BAB lendir sudah berkurang ±5 bawah.S: skala
kali 4.T: nyeri kadang
-kadang)
Do: pasien masih tampak lemah - pasien
mengatakan bisa
07.55 4. memonitor status hidrasi dan mengerti
Ds: -pasien mengatakan minumnya - pasien
sudah normal mengatakan
- pasien
Do :-pasiean sudah tidak terlalu
mengatakan nyeri
lemah, mukosa bibir lembab,
perut sudah
berkurang dan
bab masih cair
08.10 5. kaji status nyeri pasien
Ds : - pasien mengatakan nyeri perut
O:
bawah sudah berkurang
- pasien tampak
 - P: nyeri perut lemah, mukosa
- Q: seperti ditusuk-tusuk bibir lembab
- R: perut bawah (TD:120/90. N :
- S: skala 4 80 x/mnt. RR :
- T: nyeri kadang-kadang 20x/mnt. T :
38,2°C. SpO2 :
Do: pasien sudah tidak terlalu tampak 99%)
meringis, pasien sudah tidak - keluarga tampak
memegang area nyeri mengkompres
pasien dengan air
hangat
- pasien masih
08.40 6. Anjurkan makan porsi tampak lemah
kecil dan sering secara - pasiean sudah
bertahap tidak terlalu
Ds: pasien mengatakan bisa dan lemah, mukosa
mengerti bibir lembab
- pasien sudah tidak
Do : pasien tampak makan sering terlalu tampak
09.00 dengan porsi kecil meringis, pasien
sudah tidak
7. Memberikan asupan memegang area
cairan oral probiokid nyeri
Ds : pasien mengatakan nyeri perut - pasien tampak
sudah berkurang dan bab masih cair makan sering
dengan porsi kecil
Do : obat sudah diberikan, tidak ada - obat sudah
reaksi alergi diberikan, tidak
ada reaksi alergi

A :masalah sudah teratasi

sebagian
P : intervensi 1, 2, 3, 5, 7
dilanjutkan

3. 15 S:
Desember - pasien
2021 mengatakan
1. memonitor tanda-tanda sudah tidak
14.30 vital pasien mengigil,
Ds: - pasien mengatakan sudah tidak mual,muntah.
mengigil, mual,muntah - pasien
mengatakan
Do : - pasien sudah tidak terlihat sudah tidak
lemah dan mukos bibir sudah lembab demam
- TD :120/80 - pasien
- N :82x/mnt mengatakan
- RR : 19x/mnt warna bercampur
- T : 36,2°C darah sudah tidak
- SpO2 :97% ada,BAB sudah
normal ± 2 kali
2. Menganjurkan keluarga - pasien
14.45 pasien kompres air hangat mengatakan nyeri
Ds: pasien mengatakan sudah tidak perut bawah
demam sudah tidak ada
(P: nyeri perut
Do : pasiean sudah tidak demam T: (sudah tidak ada)
36,2°C Q: seperti (sudah
tidak ada)R: perut
3. Memonitor bawah (sudah
15.15 warna,volume ,frekuensi tidak ada)S: skala
dan konsistensi tinja. 1 T: nyeri
Ds:pasien mengatakan warna kadang-kadang
bercampur darah sudah tidak (sudah tidak
 ada,BAB sudah normal ± 2 kali ada) )
- pasien
Do: pasien sudah tidak tampak lemah mengatakan nyeri
perut dan bab cair
sudah tidak ada.
15.25 5.kaji status nyeri pasien
Ds : - pasien mengatakan nyeri perut
bawah sudah tidak ada O:
- P: nyeri perut (sudah tidak - pasien sudah tidak
ada) terlihat lemah dan
- Q: seperti (sudah tidak ada) mukos bibir sudah
- R: perut bawah (sudah tidak lembab(TD :
ada) 120/80. N :
- S: skala 1 82x/mnt. RR :
- T: nyeri kadang-kadang 19x/mnt. T :
(sudah tidak ada) 36,2°C. SpO2 :
97%)
Do: pasien sudah tidak tampak - pasiean sudah
meringis, pasien sudah tidak tidak demam T:
17.00 memegang area nyeri 36,2°C
- pasien sudah tidak
tampak lemah
7.Memberikan asupan - pasien sudah tidak
cairan oral probiokid tampak meringis,
Ds : pasien mengatakan nyeri perut pasien sudah tidak
dan bab cair sudah tidak ada memegang area
nyeri
Do : obat sudah diberikan, tidak ada - obat sudah
reaksi alergi diberikan, tidak
ada reaksi alergi

A: masalah teratasi
P : intervensi teratasi