LAPORAN KASUS

BATU BULI + bph

Oleh :
Agus Muliawan
Andi Adam Firdaus
Ahmad Syafiq
Dzikri Aulia Rahmanai
M.G. Trisdiana
Sinta Sandra Astuti
Putri Weni

Pembimbing :
dr. Hasroni F, M.Ked klin, Sp.BU

1
BATU BULI
+
BPH

2
IDENTITAS
PASIEN NAMA : TN. ALI SUTAN

UMUR : 70 TAHUN

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

STATUS PERKAWINAN : KAWIN

PEKERJAAN : WIRASWASTA

AGAMA : ISLAM

ALAMAT : GONTING JULU PADANG LAWAS

NO REKAM MEDIS : 50972

MRS : 7 JANUARI 2021 PUKUL 23.00 WIB

3
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA:

NYERI DAN SUSAH BAK SEJAK 4

TAHUN YANG LALU

4
TELAAH
Os Laki-laki 41 Tahun datang ke RSU Haji medan diantar oleh

keluarga dengan keluhan Sulit dan nyeri saat BAK Sejak 4 tahun

yang lalu. Os sempat berobat dan dipasang kateter dan os merasa

tidak ada perbaikan.

TELAAH
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN SAKIT KEPALA SEJAK 1 MINGGU YANG LALU,
DISERTAI DENGAN PUNDAK TERASA KAKU, LEMAS, SUSAH TIDUR, SULIT
MENELAN, KONJUNGTIVA PUCAT, DAN RIWAYAT DEMAM (+). DIJUMPAI MATA
KUNING (+/+), TIDAK BAB SELAMA 4 HARI YANG LALU.

PASIEN MENGELUH SAKIT KEPALA SAAT MENELAN MAKANAN. RIWAYAT MINUM

ALKOHOL (-), MEROKOK (-), MINUM JAMU (+),  KANDUNGANNYA : REMPAH,
KUNYIT, GULA MERAH, DILAKUKAN BERULANG SELAMA SAKIT DIJUMPAI.

TRANSFUSI DARAH (-), KAKI BENGKAK(-), PUSING (+), KONSUMSI OBAT ANTI
NYERI (-), RIWAYAT PEMAKAIAN JARUM SUNTIK (-), RIWAYAT TINDIK/ TATO (-),
RIWAYAT DARAH TINGGI (+), KENCING MANIS (-), SAKIT JANTUNG (-), PENYAKIT
KEGANASAN (-)

RPT : HIPERTENSI
RPO : PENGGUNAAN OBAT ANTI HIPERTENSI (AMLODIPIN GOL. CALCIUM
CHANNEL BLOCKER)
6
 ANAMNESA
ORGAN SAL. PENCERNAAN
Nafsu makan : Baik (Normal)
Keluhan menelan : (-)
JANTUNG Sesak napas : (-)
Keluhan perut : (-) Penurunan BB : (-)
Angina Pektoris : (-)
Keluhan defekasi : (-)
Edema : (-)
Palpitasi : (-)

SENDI DAN TULANG SAL.UROGENITAL

Sakit pinggang : (-) Sakit BAK : (+)
Kel. Persendian : (-) Mengandung batu : (+)
Keterbatasan gerak : (-) BAK tersendat : (+)
Keadaan kemih : BAK coklat pekat
ENDOKRIN
Polidipsi : (-) SAL. PERNAPASAN
Poliuri : (-) Batuk : (-)
Polifagi : (-) Dahak : (-)
Gugup : (-) Asma bronchitis : (-) 7
Perubahan suara : (-)
 ANAMNESA
ORGAN

SYARAF PUSAT
Sakit kepala : (-)
Hoyong : (-) DARAH DAN P. DARAH
Pucat : (-)
Ptechiae : (-)
Perdarahan : (-)
SIRKULASI PERIFER Purpura : (-)
Claudication : (-)
Intermitten : (-)

8
 ANAMNESA
KELUARGA

TIDAK DITEMUKAN
PENYAKIT KETURUNAN
ATAU PENYAKIT YANG SAMA
DENGAN PASIEN

9
 PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK
KEADAAN UMUM
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg (saat datang)
130/80 mmHg (saat pulang)
HR : 90x/menit
RR : 18 x/menit
Temp : 36,2˚C
Saturasi : 99%
KEADAAN GIZI
TB : 150 cm
BB : 45 kg
IMT : BB/TB ²
=45kg/150cm²
=45/2,25
=20
1
Kesan : Normoweight 0
PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK

KEADAAN PENYAKIT
Pancaran Wajah : Baik
Sikap Wajah : DBN
Refleks Fisiologis : DBN
Refleks Patologis : (-)
Anemia : (+)
Ikterus : (+/+)
Dispneu : (-)
Sianosis : (-)
Edema : (-)
Purpura : (-)
Turgor Kulit : Baik
11
 PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK
KEPALA
Mata Konjunktiva pucat : (+/+)
Ikterus : (+/+)
Pupil : Isokor 3 mm/3 mm
Refleks Cahaya : Direk (+/+), Indirezk (+/+)

Telinga Liang telinga : Normal

Serumen prop : (-)
Pendengaran : normal
Nyeri tekan tragus : (-)

Hidung Bentuk : DBN

Sekret : (-)
Perdarahan: (-)
12
Deviasi Septum : (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK

Mulut Radang/Sariawan : (-)

Lidah : Atropi Papil
Gigi geligi : DBN
Tonsil/Faring : DBN

Leher Leher : Simetris

Posisi Trakea : Medial
Pembesaran KGB : (-)
Struma : (-)
PVJ Meningkat : (-)
Kaku kuduk : (-)

13
 PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK

THORAX DEPAN
Inspeksi Bentuk : Simetris Fusiformis
Pergerakan: Simetris kanan = kiri

Palpasi Nyeri tekan : (-)

Fremitus suara : Fremitus normal
Iktus : Teraba 1 cm lateral LMCS ICS V

Perkusi Paru : Sonor

Batas Paru-hati R/A : ICS V Linea midclavicularis dextra
Peranjakan: 2 jari

14
 PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK
Perkusi Jantung Batas Atas Jantung : ICS III Linea Midclavicularis Sinistra-
Linea Parasternalis Dextra
Batas Kiri Jantung : Linea Midclavicularis Sinistra ICS III-V
Batas Kanan Jantung : Linea Parasternalis Sinistra ICS III-V
Batas Bawah Jantung : ICS V Linea Parastrenalis Sinistra-
Linea Axilla Anterior

Auskultasi Paru Suara pernafasan : Vesikuler (+/+)

Suara tambahan : (-)

Auskultasi Jantung M1 > M2, P2 > P1, A2 > A1

Desah sistolis : (-)
Desah diastolis : (-)
15
HR : 71 x/menit, reguler
 PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK

THORAX BELAKANG
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : Fremitus Normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ST (-)

16
 PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK

ABDOMEN
INSPEKSI Bentuk : (-) Distensi
Gerakan usus : Tidak terlihat
Vena Kolateral : (-)
Caput Medusae : (-)

PALPASI Dinding abdomen : Nyeri tekan (-)

Hati Pembesaran : (-)
Permukaan: DBN
Pinggir : DBN
Nyeri Tekan : (-)
Limpa Pembesaran : (-)
Schuffer : (-) 17
Haecket : (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK

PALPASI
Ginjal
Ballotement : (-) kiri/kanan
Uterus/Ovarium : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tumor : (-)

PERKUSI
Pekak Hati : (-)
Pekak Beralih : (-)

AUKULTASI
Peristaltik Usus : DBN
18
 PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK

PINGGANG
Nyeri Ketok Sudut Kostovertebra: (-)
INGUINAL : DBN
GENITALIA LUAR : DBN
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR : DBN, Tidak ditemukan Hemoroid
atau perdarahan lainnya

19
PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK

ANGGOTA GERAK ATAS

Deformitas Sendi : (-)
Lokasi : (-)
Jari Tabuh : (-)
Tremor Ujung Jari : (-)
Telapak Tangan Sembeb : (-)
Sianosis : (-)
Eritema Palmaris : (-)

20
 PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK

ANGGOTA GERAK BAWAH Kiri Kanan

Edema : (-) (-)
Arteri Femoralis : (+) (+)
Arteri Tibialis Posterior : (+) (+)
Arteri Dorsalis Pedis : (+) (+)
Refleks KPR : (+) (+)
Refleks APR : (+) (+)
Refleks Fisiologis : (+) (+)
Refleks Patologis : (-) (-)
Lain-lain : - -

21
 PEMERIKSAAN
Nama Test LABORATORIUM
Hasil Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin 6.88 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 21,4 Vol % 35 – 47
Eritrosit 4.33 3.8 – 5.2
Leukosit 4.42 3.6 – 11.0
Trombosit 448.0 150 – 440
Index Eritrosit
MCV 49.5 80 – 100
MCH 15.9 26 – 34
MCHC 32.1 32 – 36
RDW 26.8 11.5 – 14.5
MPV 9.9 7.0 – 11.0
22
Hitung Jenis (diff)

Basofil 0.34 0-1

Eosinofil 2.45 2–4

Segmen/neu 43.61 50 – 70

Limfosit 47.1 25 – 40

Monosit 6.5 2–8

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu 107 100 - 140

Ureum 28 20 – 40

Creatinin 0.7 0.45 – 0.75

Asam urat 3.0 2.5 – 6.0

2
3
 Feses Rutin Hasil Nilai rujukan

Makroskopis

Warna Kuning coklat

Konsentrasi Padat

Lendir Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Nanah Negatif Negatif

Parasit Negatif Negatif

24
 Mikroskopis Feses

Lekosit 2–4 0–5

Eritrosit 1–2 0–2

Amoeba Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Bakteri Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Telur cacing Tidak dijumpai Negatif

Sel lemak Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Sisa makanan Tidak dijumpai Tidak dijumpai

25
PEMERIKSAA
N EKG

26
FOTO THORAK

27
 RESUME
ANAMNESE
K.U Sakit kepala 1 minggu yang lalu
Telaah Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu, disertai dengan pundak terasa kaku, lemas,
susah tidur, disfagia, konjungtiva pucat, dan riwayat demam (+), dijumpai mata kuning keorenan (+/+), konstipasi
selama 4 hari yang lalu, pasien mengeluh sakit kepala saat menelan makanan.
Riwayat minum alkohol (-), merokok (-), minum jamu (+),  kandungannya : rempah, kunyit, gula merah,
dilakukan berulang selama sakit dijumpai.
Transfusi darah (-), kaki bengkak (-), pusing (+), konsumsi obat analgesik (-), riwayat pemakaian jarum suntik (-),
riwayat tindik/tato (-), riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), sakit jantung (-), penyakit keganasan (-)

RPT Hipertensi
RPO Obat anti hipertensi golongan CCB (Amlodipin)

2
8
 STATUS PRAESENS

Kedaan Umum : Normal (TTV: Terkontrol, Hemodinamik: Baik)

R Keadaan Penyakit : Sedang (Prognosis: ad Vitam, Dubia ad Bonam)

Keadaan Gizi : Normal (IMT: 45/2,25=20 -> Normoweight/Ideal)

E PEMERIKSAAN FISIK

S Sensorium : Compos Mentis

U
Tekanan Darah : 190/80 (datang), 140/80 (pulang) -> Terkontrol

HR : 71 x/mnt

M RR : 18 x/mnt

Temp : 36,5°C

E Saturasi : 98%
29
RESUME Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), ikterus (+/+)

Laboratorium Rutin
Darah : Hemoglobin: 6.88 g/dL Hematokrit: 21.4 Vol %
Trombosit: 448.000 MCV: 49.5 fL
MCH: 15.9 pg RDW: 26.8 %
Neu: 43.61 % Limfosit: 47.1 %

Pemeriksaan EKG:
kesan : Suspect LVH, permanent superventrikular rhythm, ST depressed
segment (inferior)

Pemeriksaan Foto Thorax

kesan : -Bronchitis
-Tampak Elongasi Aorta
30
 HIPERTENSI
Diagnosis +
ANEMIA
31
PENATALAKSANAA
N NON MEDIKA
MENTOSA • Bedrest
• Diet MII

• IVFD RL 20 tpm
• Inj Omeprazole 40mg/12jam MEDIKA
• Inj Ketorolac 1 Amp/12jam MENTOSA
• Amlodipin 1x10mg Malam
• Candesartan 1x8mg Pagi
• Analtram 3x1
• Lactulac Syr 1x2 sdm Malam

3
2
KLASIFIKASI

33
34
PENJAJAKA
N

 GASTROSCOPY

 TIBC (Total Iron Binding Capacity)

 Serum Besi dan Ferritin

 Saturasi Transferrin

35
Opname Graphic

Os datang dari igd masuk

keruangan mawara tas pkl
23.00 wib dengan keluhan
sakit kepala berat dialami os 1 Keluhan sudah
minggu ini berkurang
7 Jan 2021 9-11 Jan 2021

8 Jan 2021
Sudah ditangai dokter 12 Jan 2021 19 Jan 2021
Sakit kepala berat dialami os 1 minggu ini,
Os mengatakan Os control ulang
memberat 2 hari smrs, pundak terasa kaku, lemas, tidak ada lagi seminggu
susah tidur, riwayat demam dijumpai 4 hari yll, keluhan dan setelah pulang
hilang timbul, nafsu makan menurun, mual tapi diperbolehkan perawatan
tidak disertai muntah, batuk dijumpai sesekali, pulang
riwayat kontak dan perjalanan disangkal, sulit
menelan dijumpai

3
6
TERIMAKA
SIH

37